항콜린제(항무스카린제)란? 종류 작용기전 부작용 주요 항콜린제

항콜린제(항무스카린제)란?

과민성 방광에서 주로 처방되는 약물(→ 과민성방광의 1차적 치료제)
전립선비대증에서는 자극증상을 호소할 때 고려해 볼 수 있는 약물

종류

tolterodine, trospium, solifenacin, fesoterodine, propiverine, oxybutynin, Imidafenacin
비특이성 무스카린 수용체 길항제: Oxybutynin, propantheline, tolterodine, fesoterodine, trospium
M3 수용체 길항제: Darifenacin, solifenacin

작용기전

배뇨근 수축 억제
항무스카린제 투여 시 acetylcholine이 무스카린 수용체에 작용하는 것을 경쟁적으로 억제 → 부교감 신경 전달이 없는 소변저장기의 불수의적 배뇨근 수축 억제
1. 방광의 수축력이 정상인 경우: 배뇨 후 잔뇨량을 증가시키지 않는다.
2. 배뇨근 수축력이 약한 경우: 잔뇨량 증가 혹은 요폐 발생 가능
  = 배뇨를 위하여 방광이 수축하는 단계에서는 다량의 acetylcholine이 분비되기 때문에 항무스카린제(치료 용량)가 배뇨 시에는 배뇨근 수축에 그리 영향을 미치지 않습니다.
방광의 감각신경 역치↑ → 요 저장 능력↑

Cf. acetylcholine

요절박의 발생기전 2가지(방광의 감각 기능 항진, 배뇨근 과활동성) 모두에 관여
무스카린 수용체: acetylcholine에 대한 배뇨근 및 감각신경의 수용체

부작용

입마름
- Tolterodine은 oxybutynin보다 입마름이 적다.
- 새로운 M3 선택성 약물(darifenacin, solifenacin)은 비선택성 약물보다 입마름증, 변비발생이 낮다.
변비, 시야 흐림(blurred vision), , 동공조절마비, 두근거림, 소화기 장애 등
중추신경계 부작용
- 졸음, 어지러움, 인지장애
- 3가 아민계약물(대부분): 중추신경계도 쉽게 통과, 치매와 같이 인지능력이 감소된 경우에는 사용에 주의
- 4가 아민: 중추신경계 부작용이 적은 편.
급성 요폐: 잔뇨가 많거나 최고요속이 낮은 경우 다른 항콜린제를 복용하는 경우에는 항무스카린제의 사용을 피한다.
금기증: 심각한 부정맥, 협각성 녹내장, 소화기의 폐색성 질환, 중증 근무력증, 심한 방광출구폐색

주요 항콜린제

	개요	PK/PD	치료 용도
Oxyybutin	비교적 강력한 항콜린성 작용을 나타내는 전통적인 약제 <기전> 강력한 항무스카린작용, M3와 M1 수용체에 특이적 항무스카린 작용 + 직접적 근이완효과(평활근이완 효과) + 국소마취제 효과 직접적 근이완효과(평활근이완 효과): 항무스카린성 작용에 비해 약 500배 정도 약하다.	3가 아민 대사: cytochrome P-450 3A4아형 → 다수의 대사물 생성 혈중 반감기: 약 2시간(개인별 차이가 매우 크다.) 뇌혈관 관문(blood brain barrier) 통과 → 중추 신경계의 부작용(인지장애, 기억력 감퇴, 수면 장애 등) 유발 가능	<효능/효과> (속효성) 비억제성 반사신경성 방광에 기인한 불안정한 방광상태의 빈뇨, 절박뇨, 요실금 (서방형) 성인: 과민성 방광으로 인한 요실금, 절박뇨, 빈뇨 소아 (6세이상) : 신경성 상태 (예: 척추갈림증 (spina bifida)) 와 관련된 배뇨근 과활동의 치료
Tolterodine	3가 아민, oxybutin과 비슷한 치료효과 <기전> 무스카린 수용체에 대하여 비선택성 조식선택성(침샘 < 방광) → 구갈 등의 부작용이 경미 비교적 지용성이 낮아 뇌혈관 관문의 통과가 적다. → 중추 신경계의 부작용이 적다.	혈중 반감기: 2∼3시간 정도 대사: ① cytochrome P 450 2D6 경로; ② 주요 대사물: 5-hydroxymethyl toleterodine (5-HMT): 모약물과 유사한 항무스카린성 작용	<효능/효과> 절박뇨, 빈뇨 또는 절박성 요실금과 같은 증상의 과활동성 방광의 치료
Propiverine	3가 아민 <기전> 항콜린 작용 + 직접적 근이완효과(칼슘 길항효과)	흡수/분포: 경구복용 시 신속히 체내로 흡수되어 2시간 내에 혈중 최고치에 도달하며 광범위하게 일차 통과 간대사를 거친다. 반감기: 11~14시간 배설: 신장, 담즙, 대변	<효능/효과> 하기질환 또는 아래 상태에 의한 빈뇨, 요실금: 신경인성방광, 신경성빈뇨, 불안정방광, 방광자극상태(만성방광염, 만성전립샘염) 과활동 방광의 소변 절박감, 빈뇨 및 절박성 요실금
Trospium	친수성 4가 아민 <기전> 무스카린 수용체 아형에 선택성은 없다.	경구생체이용률: 10% 정도, 식사와 같이 복용 시 생체 이용률이 유의하게 저하될 수 있어 식전에 투여할 것 대사 10%만 대사(spiroalcohol), 나머지는 대사되지 않은 형태 그대로 신장으로 배설[신기능이상이 있는 경우(크레아티닌 청소율<30 mL/min) 이하 반드시 약제감량 필요] cytochrome P-450를 통해 대사되지 않는다. → 다른 약물과의 상호작용이 적다.(항무스카린 약제들 중에서 Trospium만이 유일하게 간의 cytochrome P-450에 의해 대사되지 않는다. ) 식전 경구 복용 시 5∼6시간 후에 혈중 최고치 도달 혈중 반감기: 10~20시간	<효능/효과> 하부요로폐쇄에 의하지 않은 방광기능 이상에 의한 다음 질환 : 빈뇨, 야간다뇨, 과민성 방광, 절박 요실금
Solifenacin	3가 아민계 약물 일일 5 mg, 10 mg은 내약성과 효과는 속효형 tolterodine 4 mg에 비등 <기전> M3 수용체 선택적작용	생체이용률: 88% (건강인에서 장에서는 느리지만 광범위하게 흡수된다.) 체내에 흡수되면 혈중에서는 일차적으로 glycoprotein과 결합 대사: 간대사(cytochrome P450) 혈중 반감기: ~ 50시간	<효능/효과> 절박성 뇨실금, 빈뇨, 요절박과 같은 과민성방광 증상의 치료
Fesoterodine	tolterodine이 가지고 있는 단점의 상당부분을 보완한 개선된 약제: tolterodine의 경구복용에 따른 부작용을 극복하기 위해 활성물질의 대사전구물질(prodrug) 형태로 개발 4 mg: tolterodine ER 4 mg과 유사한 치료효과	약동학적인 측면에서 tolterodine과 다른 양상 흡수된 직후 활성물질로 변화: 5-hydroxymethyl tolterodine(5-HMT)유도체[매개효소: 비특이성 에스터가수분해효소 (nonspecific esterase)] 5-HMT: ①일차적으로 가장 중요한 항무스카린성 작용 발휘; ② 생체이용률: 52%, 복용 약5시간 후에 혈중 최고치 도달, 반감기 7시간 대사: 간대사 + 신장배설(체내로 흡수된 용량의 약 70%가 5-HMT나 carboxy 대사물 형태로 소변을 통해 배설) → 심한 신기능과 간기능 이상 환자들에서는 5-HMT가 축적될 수 있다.	<효능/효과> 절박뇨, 빈뇨, 절박성 요실금과 같은 과민성방광 증상의 치료
Darifenacin	M1, M2수용체 및 다른 기관의 M3 수용체에 적게 작용하여 부작용을 줄일 수 있다. 중등도의 지방친화성을 보이는 3가 아민 <기전> 방광의 M3 수용체에 선택적인 항무스카린 제제	대사: 간 cytochrome P450 (3A4아형 또는 2D6아형) 약물 상호작용: 삼환계항우울제(tricyclic antidepressant, TCA)와 병용 시 약물 대사↓	국내 허가사항 없음
Flavoxate	국내에서는 경험적으로 사용되고 있는 약제 중의 하나 <기전> 방광 평활근에 대한 작용 기전은 아직 명확하지 않음 항무스카린 작용(-), 중등도의 칼슘 길항작용, phophodiesterase의 저해 작용, 국소 평활근 마비 작용		<효능/효과> 다음 질환에 수반되는 빈뇨 및 잔뇨감: 신경성빈뇨, 만성 전립선염, 만성 방광염

참고자료

대한전립선학회. 전립선비대증 진료지침. 2010;
대한비뇨기과학회/대한가정의학회/대한배뇨장애요실금학회. 전립선비대증 진료권고안. 2015
대한배뇨장애요실금학회. 과민성방광 지침서(2판). 2011년
대한배뇨장애요실금학회. 과민성방광 지침서(3판). 2016년
Lee HS, Seo JT. Urinary incontinence and overactive bladder. J Korean Med Assoc 2015; 58(10): 886-891
Oh SJ. Review of the Anticholinergics for the Treatment of Overactive Bladder: 2009 Update. J Korean Continence Soc 2009;13:7-22
Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol 2006;49(4):651–8.
YT Kim. Overactive Bladder. The Korean Journal of Nephrology 2011; 30: 225 227

과민성방광: 약물요법: 항콜린제(항무스카린제)

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