약처방을 위한 핵심 포인트: 그레이브스병의 치료

후보 약물군	약물종류
항갑상샘제	thionamide: methimazole, carbimazole propylthiouracil (PTU)
베타차단제(증상조절)	propranolol

핵심포인트

어떤 치료를 할 것인가?

그레이브스병 치료의 핵심은 기본적으로 갑상샘 호르몬 합성을 감소시키는 것이다. 이를 위하여 다음과 같은 치료를 시행할 수 있다.
1. 항갑상샘제 사용
2. 갑상샘 조직의 양을 감소시킴: 방사성 요오드 치료(radioiodine treatment), 갑상샘 절제술(thyroidectomy)
이상적인 단일 치료가 존재하지 않고 관해(remission)를 얻기 위해 다양한 치료를 필요로 하는 경우도 있으며, 국가마다 선호되는 치료가 다른 양상을 보이기도 한다.
그런데 일반적으로 방사성 요오드보다는 우선 약물을 이용하는 것이 현재 추세이다.

핵심포인트

항갑상샘제 투여

약물의 선택

Methimazole vs PTU
- 두 약제 간 비교우위에 대해서는 명확히 규명되지 않았지만 Methimazole이 PTU보다 여러모로 유리한 점이 많다.
- 나라/지역마다 선호되는 약물의 차이를 보이는데, 국내에서는 methimazole에 대한 선호도가 압도적으로 높다.

초기 용량

Methimazole: 치료 초기에는 하루 10-20 mg의 고용량을 투여하여 정상 갑상샘 기능으로 회복시키고 이후 갑상샘 기능검사 결과에 따라 용량을 조절하여 하루 5-10 mg 정도의 유지용량으로 감량한다.
PTU: 치료 초기에는 갑상샘 기능항진증의 정도에 따라 50-150 mg을 하루 3회 복용하는 것으로 시작하고 갑상샘 기능이 정상으로 회복되면 50 mg을 하루 2-3회 복용하는 유지용량으로 감량한다.
초기 반응이 불량한 경우: 큰 갑상샘종 또는 다량의 요오드 섭취
저조한 치료 효과의 가장 흔한 원인: 불량한 약물 순응도
치료 전 기저 백혈구수(differential count 포함), 간기능검사 시행
- 검사 결과 항갑상샘제 투여를 못하는 경우: 절대 과립구수 500/mm3 미만, transaminase치가 정상 상한치의 5배 이상

용량 적정

용량조절 시 무엇을 참고할 것인가? 용량은 FT4(unbound T4)를 참고하여 조정함
TSH: 갑상샘 호르몬수치가 정상화됨에도 불구하고 수 주 혹은 수개월간 억제된 상태로 남아있음
→ 투약초기에 TSH 수치를 보고 약의 용량을 변경하는 것은 바람직하지 않음

TSH 억제가 회복되기 시작하면 TSH 수치도 추적감시에 사용될 수 있음

투여기간/약물투여 중단

초치료의 경우
- 12-18개월정도가 일반적(예외: 어린이나 청소년의 경우에는 수년간 투여하는 경우가 흔함)
- 대개 12-18개월 약물투여 후에 혈청 TSH치가 정상이 되고 TSH수용체 항체가 음성이 되면 약물 중단을 고려(약물 중단 시 서서히 줄여나간다.)
- 환자가 원치 않는 경우 또는 소량의 항갑상샘제로 정상 기능을 잘 유지하는 경우 등에는 저용량의 methimazole을 장기간(2-3년) 투여할 수 있다.
재발한 경우
- 치료 중단 후 그레이브스병이 재발한 경우에는 방사성 요오드 치료 또는 갑상샘 절제술을 고려한다.
- ablative therapy 대신에 약물치료를 선택하는 경우 Low dose Anti-thyroid drug으로 장기치료를 선택해야 할지도 모른다.
- 실제적으로 평생 동안 투약이 이루어지며 이 경우 TFT는 매 4개월보다 더 자주 시행할 필요는 없다.

치료개시 후 경과관찰

추적검사 스케줄: 갑상샘 기능검사

항갑상샘제 치료 시작 4주 후 갑상샘 기능검사 시행. 그에 따라 항갑상샘제 용량 조절
이후 4-8주 간격으로, 갑상샘 기능이 정상이 된 후에는 2-3개월 간격으로 시행

검사지표

혈청 FT4, TSH를 검사하는 데 T3치의 검사가 필요한 경우도 있다.
치료를 시작하고 수개월이 지나도 TSH는 억제된 상태로 남아있을 수 있어 치료초기 치료효과를 모니터하는 데에 좋은 지표는 아니다.

초기 용량

MMI: 10-20 mg
PTU: 50-150 mg tid

TFT f/u

항갑상샘제 시작 후 4주
정상 갑상샘 기능이 될 때까지 4-8주 간격
이후 2-3개월 간격

▼

유지용량

MMI: 5-10 mg
PTU: 50 mg bid-tid

핵심포인트

투약 시 주의사항은? 부작용에 대한 대처

흔한 부작용(common but minor side effects)

rash, urticaria, fever, arthralgia (환자의 1–5%)
자연스럽게 사라지거나 다른 항갑상샘제로 변경 후 소실

Minor cutaneous reaction: 치료

첫 번째 옵션	항히스타민제를 추가한다. 항갑상샘제를 지속하는 동안 항히스타민제를 추가하면 증상호전을 기대할 수 있다.
대체 옵션	항갑상샘제를 다른 제제로 교체한다. 그러나 항갑상샘제 간의 교차반응이 50% 이상에서 나타난다.
3번째 옵션	항갑상샘제 투여를 중단하고 방사성 요오드 치료를 시행한다.

드물지만 중요한 부작용(rare but major side effects)

중대한 부작용이 나타난 경우 약물투여를 중단하고 이후 재투여하지 않는 것이 중요
갑상샘 기능항진증 환자에서 일시적인 백혈구감소증 및 간기능검사 이상이 흔하게 나타나므로 항갑상샘제 치료를 시작하기 전에 기저 백혈구수검사 및 간기능검사를 시행하도록 한다.
절대 과립구수가 500/mm3 미만이거나 간기능검사에서 transaminase치가 정상 상한치의 5배가 넘는 경우 항갑상샘제 치료는 시작하지 말아야 한다.

	무과립구증(Agranulocytosis)	간독성(Hepatotoxicity)
개요	항갑상샘제 투여 시 가장 두려운 부작용임	갑상샘 기능항진증 자체가 간기능검사 이상을 가져오므로 평가가 어려움
임상양상	대부분의 경우 치료 90일 내에 발생 발열, 인후통이 가장 흔히 발생하는 증상임	PTU 연관 간독성 치명적일 수 있는 전격성 간염(fulminant hepatitis) 유발가능 PTU 복용 후 평균 3개월째 발생 Methimazole 연관 간손상 혈중 bilirubin이 상승하는 담즙울체성으로 발현. 드물게 간세포 손상 발생 약물 중단 후 느리지만 완전히 회복되는 경우가 대부분이다.
조치	일률적인 CBC 검사는 추천되지 않음: 무과립구증의 발생은 idiosyncratic하고 abrupt하기 때문 Written instructions이 제공되어야 함 무과립구증의 가능한 증상에 대한 설명(예: 인후통, 발열, 구강궤양 등) 관련증상 발생 시 CBC로 무과립구증이 없다는 것을 확인할 때까지 약물투여를 중단할 것	PTU와 methimazole에 의한 간독성 기전이 다름→ 간독성 발생 시 대체약으로의 변경을 신중하게 고려

국내 가이드라인

항갑상샘제 치료를 시작하기 전에 기저 백혈구수(differential count 포함) 검사, 간기능검사를 시행하도록 한다.
항갑상샘제 치료를 받고 있는 모든 환자에서 사용 기간 및 용량에 관계없이 열이 나거나 인후염의 증상이 있으면 백혈구수(differential count 포함) 검사를 시행하여야 한다.
항갑상샘제를 복용하고 있는 환자에서 가려움을 동반한 피부발진, 황달, 회백색 대변(acholic stool), 진한 소변, 관절통, 복통, 메스꺼움, 식욕부진, 피로 등의 증상이 나타나면 간기능검사를 시행하여 간세포 손상 여부를 확인하여야 한다.
피부발진, 가려움증 등의 경미한 부작용이 있는 경우 항갑상샘제를 중단하지 않고 항히스타민제 등으로 치료할 수 있다. 그러나 경미한 부작용이 지속되는 경우에는 다른 종류의 항갑상샘제로 바꾸거나 항갑상샘제를 중단하고 방사성 요오드 치료 또는 수술을 시행할 수 있다. 무과립구증, 간독성, 혈관염 등의 중증 부작용이 있는 경우에는 항갑상샘제 간 교차반응이 있으므로 다른 종류의 항갑상샘제로 바꾸는 것은 권장되지 않는다.

핵심포인트

항갑상샘제 부작용에 대한 교육이 필요하다.

환자에게 항갑상샘제에 의한 부작용을 알려주어야 한다.
가려움을 동반한 피부 발진, 황달, 회백색 대변(acholic stool), 진한 소변, 관절통, 복통, 메스꺼움, 피로, 발열 또는 인후염 증상 등이 나타나면 즉시 병원을 방문하도록 하여야 한다.
항갑상샘제 치료를 시작하기 전 및 매 방문 시마다 무과립구증이나 간 손상을 시사하는 증상이 있는 경우 약물 복용을 바로 중단하고 응급실로 오도록 주의시켜야 한다.

실전 처방예시

methimazole (methimazole tab. 5mg) 3T #3
propranolol (indenol tab. 10mg) 3T #3 항갑상샘제 개시 후 대부분의 증상이 현저히 개선되는 데는 3-4주 정도가 소요된다. 이 기간 중 베타차단제를 단기간 사용하는 것이 증상조절에 도움이 된다. 떨림(tremor), 두근거림(palpitation), 발한(sweating) 같은 증상의 빠른 호전에 효과적이다. 갑상선중독증의 보조요법으로 보험이 인정된다.

급여기준

항목

고시내용

갑상샘 screening test

고시(시행)일: 2007.10.26

갑상샘 질환이 의심되어 실시하는 갑상샘 Screening 검사로는 나329 트리요도타이로닌(T3), 나333 싸이록신(T4, 혹은 나334 Free T4), 나336 갑상샘 자극호르몬(TSH) 3종을 인정함.(2007.11.1 시행)

T3, T4, Free T4, TSH 검사 동시 실시 시 인정여부

고시(시행)일: 2007.10.26

갑상샘 질환 추적 검사 시 나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신( Free T4) 검사는 갑상샘호르몬결합글로불린(TBG)결핍증 이외에는 동시에 검사할 필요가 없으므로 TBG결핍증이 확인되지 않을 경우 나333 싸이록신(T4)과 나334 유리싸이록신(Free T4) 동시 실시 시 1종만 인정함(2007.11.1 시행).

상병명

코드	상병명
E05	갑상선독증[갑상선기능항진증] Thyrotoxicosis[hyperthyroidism]
E05.9	상세불명의 갑상선독증 Thyrotoxicosis, unspecified, 갑상선기능항진증 NOS Hyperthyroidism NOS, 갑상선독성 심장병†(I43.8*) Thyrotoxic heart disease

갑상샘 기능항진증: 치료 Overview

갑상샘 기능항진증: 치료 Overview

갑상샘 기능항진증: 약물요법: 항갑상샘제(Antithyroid drugs)

갑상샘 기능항진증: Real world prescription

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