알레르기비염 약물요법의 원칙 약물 치료의 실제 국소 스테로이드제(비강분무 스테로이드제)

알레르기비염 약물요법의 원칙

우선 모든 경우에 알레르기 항원의 회피요법과 환경조절을 시행하면서 약물요법 시행.
꽃가루에 의한 알레르기 비염 환자: 꽃가루가 날리기 전, 즉 증상이 나타나기 수일 내지 수 주 전부터 약물을 미리 투여하는 것이 효과적
지속성 비염: 국소 스테로이드제와 같은 항염증 약제 우선(대부분 코막힘 증상이 심하고 세포염증 반응이 주로 관여하기 때문)
신속한 효과가 필요한 경우: 항히스타민제가 유용
코막힘 증상이 매우 심한 경우: 국소 비충혈제거제 단기간 사용가능
항히스타민제: 콧물, 재채기, 가려움증에는 효과적이나 코막힘에는 덜 효과적
국소 스테로이드제: 코막힘 증상에 효과적; 중등도-중증 지속성 비염의 1차 치료제

알레르기 비염에 주로 사용되는 약물

약물군	약물종류
스테로이드(비강 내)	Beclomethasone, Budesonide, Ciclesonide, Flunisolide, Fluticasone, Mometasone, Triamcinolone
스테로이드(경구)	hydrocortisone, Methylprednisolone, Prednisolone, Prednisone
항히스타민제	1세대: chlorpheniramine, triprolidine, hydroxyzine, ketotifen, clemastine, doxylamine, mequitazine, pyrilamine 2세대: azelastine, acrivastine, cetirizine, levocetirizine, fexofenadine, loratadine, ebastine, emedastine, epinastine, loratadine, mizolastine, olopatadine, levocabastine
비충혈제거제	(경구) Pseudoephedrine (비강) Xylometazoline
류코트리엔 조절제(leukotriene modifiers)	Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast, Zileuton
기타 제제	Cromones: sodium cormoglycate, nedocromil sodium 항콜린제: ipratropium

알레르기 비염에 사용되는 주요 약물의 효과 및 상황별 추천

종류	증상별 추천				알레르겐 노출 상황별 추천			증상빈도별 추천		중증도별 추천
종류	비충혈	콧물	재채기	코 가려움증	계절성	통년성	Episodic	간헐적	지속적	경증	중증
비강 내 스테로이드	+++	+++	+++	+++	++	++	+	++	++	++	++
경구 항히스타민	+	++	++	++	+	+	+	++	+	+	추천 안 함
비강 내 항히스타민	++	++	++	++	++	+	++	++	+	++	+
류코트리엔 억제제	+	+	+	+	+	+	추천 안 함	추천 안 함	추천함	추천함	단독요법으로는 추천 안 함

+ 표시는 상대적인 효능을 나타낸다. +++, ++, + 순으로 효능의 정도를 표시한다. 예를 들어 비충혈에 +++이고 다른 증상에 +라면 비충혈에 가장 효과적이고 다른 증상에도 역시 효과적임을 의미

	국외	국내
항히스타민제	2010 ARIA 가이드라인 지침 진정효과, cytochrome P450 상호작용이 없는 2세대 H1-항히스타민제를 추천한다. 계절성 알레르기 비염이 가진 성인에서 intranasal H1-antihistamines을 사용한다. 통년성/지속성 알레르기 비염을 가진 경우에서는 효과 및 안정성에 대한 데이터가 더 쌓일 때까지는 intranasal H1-antihistamines의 사용을 추천하지는 않는다. 계절정 알레르기 비염, 그리고 통년성/지속성 알레르기 비염을 가진 성인환자에서 intranasal H1-antihistamines보다는 2세대 oral H1-antihistamines 사용을 제안한다. 알레르기비염과 결막염 증상을 가진 경우 intraocular H1-antihistamines 사용을 제안한다. 미국 이비인후과학회(2015년) 재채기, 코가려움을 호소하는 환자에게는 경구 2세대 항히스타민제를 추천할 것 seasonal, perennial, episodic AR에서 비강 내 항히스타민제 투여가능	알레르기 비염 치료에 2세대 항히스타민제를 권고한다. 용량의 증량이나 서로 다른 종류의 항히스타민제를 두 가지 이상 사용하는 것보다는 비강 내 스테로이드제 등 다른 치료 약제의 병용을 권장한다. 감기 치료에 2세대 경구 항히스타민제의 효과는 약하다. 그러나 직업상의 이유나 기타 집중을 요하는 경우는 진정작용이 적은 2세대 경구 항히스타민제를 처방할 수 있다. 비알레르기 비염 치료에 2 세대 경구 항히스타민제의 효과는 약하나, 비강 내 항히스타민제는 도움이 된다.
류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)	2010 ARIA 가이드라인 지침 계절성 알레르기 비염을 가진 성인환자에서 류코트리엔제 사용을 제안한다. 통년성 알레르기 비염에서는 경구용 류코트리엔제 사용을 제안하지 않는다. 계절성 알레르기 비염에서는 경구용 류코트리엔제보다는 경구용 2세대 항히스타민제 사용을 권고한다. 미국 이비인후과학회(2015년) 일차 치료제로 LTRA를 투여하지 말 것	류코트리엔 수용체 길항제는 알레르기 비염의 염증 매개체인 류코트리엔을 차단하여 항염증 효과를 나타낸다. 류코트리엔 수용체 길항제는 알레르기 비염 치료에 좋은 효과를 보이나 항히스타민제와 병용투여 시 상승 효과는 확실하지 않다.
비강 내 스테로이드제	2010 ARIA 가이드라인 지침 성인 알레르기 비염의 치료제로 비강 내 스테로이드를 강력히 추천한다. 계절성 알르레기 비염 및 통년성/지속성 알레르기 비염을 가진 성인에서는 경구용 항히스타민제보다는 비강용 스테로이드제 투여를 제안한다. 알레르기 비염에서는 비강용 항히스타민제보다는 비강용 스테로이드제를 추천한다. 계절성 알레르기 비염에서는 경구용 류코트리엔제보다는 비강용 스테로이드제를 추천한다. 미국 이비인후과학회(2015년) 삶의 질을 영향을 미치는 증상을 호소하는 경우 비강 내 스테로이드제를 추천할 것	비강 내 스테로이드제를 1년 정도 지속적으로 사용하여도 안전 1년 이상 사용 시 부작용에 대한 연구는 부족 비알레르기 비염 치료에 비강 내 스테로이드제는 효과적이다. 치료 용량의 비강 내 스테로이드제의 전신 흡수가 거의 없어 시상하부-뇌하수체 축에 영향을 주지 않는다. 치료 용량의 비강 내 스테로이드제는 소아의 최종 신장에 영향을 미치지 않는다.
스테로이드 점안액	국내 가이드라인 비강 내 스테로이드제와 다른 비염 치료 약제를 사용하였음에도 결막염 증상이 조절되지 않는 경우 스테로이드 점안액 단기간 사용가능 스테로이드 점안액을 장기간 사용할 경우 녹내장, 백내장, 눈 감염 등의 부작용을 초래할 수 있어 안과적 추적 관찰 필요
전신스테로이드(경구, 주사)	2010 ARIA 가이드라인 지침 전신적 스테로이드제는 국소 스테로이드제나 항히스타민제에 반응하지 않는 심한 코막힘이 있는 환자에서 단기간에만 사용한다. 다른 치료로 조절되지 않는 알레르기 비염(중등도~중증 코/눈 증상을 가진 경우) 단기간의 경구 스테로이드제 투여를 제안한다. 알레르기 비염에서는 스테로이드 근육주사를 추천하지 않는다.	비강 내 스테로이드제의 사용에도 조절되지 않는 알레르기 비염에서 경구 스테로이드제 단기간 사용가능 알레르기 비염 치료에서 고용량 스테로이드 근주는 권장하지 않는다.
혈관수축제	2010 ARIA 가이드라인 지침 중증의 비폐색을 가진 알레르기 성인환자에서 초단기간(5일을 넘어서는 안 된다.) intranasal decongestant 사용을 제안한다. 학동기 이전의 어린이에게는 투여해서는 안 된다. 알레르기 비염에서는 oral decongestants를 정기적으로 투여해서는 안 된다. 알레르기 비염에서는 경구용 항히스타민제와 oral decongestant를 규칙적으로 병합투여해서는 안 된다.(경구용 항히스타민제 단독투여와 비교해볼 때)	국소 혈관수축제는 일주일 이내로 사용해야 의인성 비염 등의 부작용을 피할 수 있다.
기타 약물	chromones(intranasal, intraocular) 2010 ARIA 가이드라인 지침 알레르기 비염에서 intranasal chromones 사용을 제안한다. 알레르기 비염에서는 intranasal chromones보다는 비강용 항히스타민제를 우선해서 사용할 것을 제안한다. 알레르기 비염과 결막염 증상을 가진 경우 intraocular chromones 사용을 제안한다. intranasal ipratropium Bromide 2010 ARIA 가이드라인 지침 통년성 알레르기 비염에서 콧물증상의 치료로 intranasal ipratropium Bromide의 사용을 제안한다.

2016 ARIA에서는 약물간 비교를 통한 권고안을 제시하고 있다.

약물 간 대결				seasone AR(SAR)	Perennial AR(PAR)
oral H1-antihistamine(OAH) + Intranasal corticosteroid(INCS)	vs	INCS alone	▶	combination(INCS + OAH) = INCS alone	INCS alone > combination(INCS + OAH)
intranasal H1 -antihistamine (INAH) + INCS	vs	INCS alone	▶	combination(INCS + INAH) = INCS alone	combination(INCS + INAH) = INCS alone
INAH + INCS	vs	INAH alone	▶	combination(INAH + INCS) > INAH alone
leukotriene receptor antagonist (LTRA)	vs	OAH	▶	LTRA = OAH	OAH > LTRA
INAH	vs	INCS	▶	INCS > INAH	INCS > INAH
INAH	vs	OAH	▶	INAH = OAH	INAH or OAH

약물 치료의 실제

ARIA에서 제시하는 단계별 약물치료는 다음과 같다.

알레르기 비염 단계별 약물치료

단계	추천되는 치료
Mild IAR	경구용 항히스타민제(H1-antihistamines)
Moderate/severe IAR	비강용 스테로이드를 처방하고, 1주일 정도 치료 후 필요시 경구용 항히스타민제 혹은 경구용 스테로이드 추가
Mild PER	경구용 항히스타민제 혹은 저용량 비강 내 스테로이드로(equivalent beclomethasone 100-200 μg) 치료
Moderate/severe PER	고용량 비강 내 스테로이드 (equivalent beclomethasone 300-400 μg) 처방 증상이 심하고 조절이 안 되는 경우 경구용 항히스타민제 혹은 경구용 스테로이드 제제 추가

알레르기 비염 약물 치료 흐름도(미국이비인후과학회, 2015)

국소 스테로이드제(비강분무 스테로이드제)

개요
- 알레르기 혹은 비알레르기 비염의 치료에 있어서 가장 강력하고 효과적인 약제. 콧물, 재채기, 코막힘, 코가려움에 모두 잘 듣는다.
- 경구용 스테로이드제의 전신적인 부작용을 피할 수 있어 널리 사용되고 있다.
종류: Budesonide, triamcinolone acetonide, fluticasone, propionate, mometasone furoate, fluticasone furoate
특징
1. 활성이 약한 물질로 곧 대사되며 전신흡수가 거의 없기 때문에 경구용 스테로이드제에 비해 전신 부작용의 우려가 없다.
2. 경구용 스테로이드제보다 염증세포 침윤에 대한 감소효과가 탁월하다.
3. 국소 스테로이드제는 투여 7-12시간 정도 지나면 효과가 나타나고, 연속투여 시 2-7일에 최대 효과가 있다.
4. 항히스타민제와 달리 코막힘 증상에도 효과가 있으며, 비염 환자에서 흔히 동반되는 눈 가려움증에 대해서도 효과가 있다.
기전
- 알레르기비염치료에 대한 주요 약리 작용은 항염증 작용이다.
- 스테로이드 입자가 세포막을 뚫고 세포질 내의 호르몬 수용체와 결합하고 이 복합체는 핵으로 전달되어 DNA의 특수한 부위에 결합한다. 이러한 결합에 의해 단백질 합성이 변화되어 항염증효과가 발생한다.
- 스테로이드에 의해 영향을 받는 화학매개체는 류코트리엔과 프로스타글란딘 등이 포함되며 phospholipase A2 억제기능을 가진 lipocortin-1을 증가시켜 지질대사산물의 생성을 억제하며 히스타민, 혈소판 활성인자, 키닌, substance P 등에도 억제 작용이 있다.
- 비강 분무 스테로이드제는 IL-4, IL-5, IL-13등과 같은 cytokine의 분비를 억제하여 알레르기 초기반응과 후기반응을 억제하여 알레르기 초기반응과 후기반응을 억제하고 IgE 생산과 호산구 증가증을 감소시킨다.
효능/효과
- 모든 알레르기비염의 증상조절에 매우 효과적. 특히 코막힘과 눈의 증상에 효과적이다.
- 비알레르기 비염에서도 효과적
- 결막염이 동반되어 있는 경우 눈 증상에도 도움이 된다.
- 부비동염, 비용종에도 효과가 있어 이들이 동반되어 있는 경우 비강 내 스테로이드를 사용하면 좋다.
- 부비동염에서 냄새를 잘 맡지 못하는 경우가 있는데, 냄새 개선에도 일부 도움이 될 수 있다.
- 일반적으로 천식환자의 증상을 완화시켜 준다.
용법
- 매일 사용하는 것이 효과적
- 코스프레이를 사용하는 방법이 중요
  - 스프레이 분사 방향을 비중격의 반대쪽으로 향하도록 눈의 외측 또는 귀의 상방을 보도록 한다. → 비중격으로 분사되는 것을 막아서 비중격에 발생할 수 있는 출혈과 천공을 예방하고, 비점막 염증이 주로 분포해 있는 외측벽으로 약물이 잘 가도록 해 준다.
부작용
- 비중격으로 분무되는 경우 자극이 되어 출혈이 일어날 수 있으며 심한 경우 비중격 천공이 생길 수도 있다(→ 사용 시 비강과 평행하게 사용하거나 비강 외측방향으로 분무토록 환자를 교육할 것).
- 전신 부작용: 국소 스테로이드 점막 흡수에 의한 전신 부작용 발생
  - 점막 흡수가 거의 없어, 1년간 사용하더라도 임상적으로 유의한 전신 부작용은 보고되지 않음
- 국소 부작용: 1년 정도 지속적으로 사용할 경우에도 점막 위축 등의 국소 부작용은 발생하지 않음
- 현재까지의 보고들에 의하면 비강 분무 스테로이드제를 장기간 사용하여도 소아의 성장장애를 일으킨다는 증거는 없다고 한다.
- mometasone furoate, , triamcinolone acetonide, fluticasone furoate은 2세가 넘으면 사용할 수 있다

비강 내 스테로이드는 1년 정도는 지속적으로 사용해도 큰 문제는 없을 것으로 생각할 수 있습니다.

환자교육
- 국소 스테로이드제의 효과는 사용 후 수일이 지나야 최대 효과를 보인다는 점을 환자에게 설명하여야 한다.
- 사용 시 비강과 평행하게 사용하거나 비강 외측방향으로 분무토록 환자를 교육

비강내 스테로이드제(intranasal steroid)의 종류 및 특징

성분		제품명	Age allowed (yr)	생체이용률
1st generation	Beclomethasone	Rinoclenil	6세 이상	44%
1st generation	Flunisolide			40-50%
2nd generation	Budesonide	Desona		10-34%
3rd generation	Fluticasone propionate	Flixonase	4세 이상	<2%
	Mometasone furoate	Nasonex	2세 이상	<1%
	Fluticasone furoate	Avamys	2세 이상	<1%
	Triamcinolone acetonide	Nasacort	2세 이상	Not available (oral 10.6%)
	Budesonide dipropionate	Pulmicort	6세 이상	Oral (10.7%)
	Ciclesonide	Omnaris	6세 이상	<1%

참고자료

대한천식알레르기학회. 임상의를 위한 진료가이드라인: 알레르기비염. 2015
Kim YH, Kim K-S. Diagnosis and treatment of allergic rhinitis. Journal of the Korean Medical Association 2010;53(9):780–90.
Kim C-W. Current Update on Allergic Rhinitis. Korean Journal of Medicine 2012;82(3):298.
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen). Allergy 2008;63:8.
Bousquet J, Reid J, Van Weel C, et al. Allergic rhinitis management pocket reference 2008*. Allergy 2008;63(8):990–6.
Seidman MD, Gurgel RK, Lin SY, et al. Clinical practice guideline: Allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2015;152(1 Suppl):S1–43.
Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126(3):466–76.
Jong Myung Lee. Diagnosis and treatment of allergic rhinitis. The Korean Journal of Medicine 76(3):268–73.
Sur DK, Scandale S. Treatment of allergic rhinitis. Am Fam Physician 2010;81(12):1440–6.
Min YG. The pathophysiology, diagnosis and treatment of allergic rhinitis. Allergy, Asthma & Immunology Research 2010;2(2):65.
Kim YH, Kim M-A, Yang H-J, et al. Crinical diagnostic guidelines for allergic rhinitis: medical treatment. Journal of the Korean Medical Association 2017;60(2):183–93.
Koh Y-I. Clinical Practice Guideline for Physicians on Allergic Rhinitis. The Korean Journal of Medicine 2017;92(5):429–36.
Brożek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017;140(4):950–8. // ARIA 2016 revision → 약물 간 비교를 통한 권고안을 주로 제시하고 있다. //
Kim HK, Kim TH. Current trends in treatment of allergic rhinitis. J Korean Med Assoc 2016;59(4):300.

대한임상진료학회 강사 모집

1. 강의 주제

2. 강의 성격

알레르기 비염: 약물요법 내부