기침에 대한 이해

기침의 분류

기침은 지속기간에 따라 급성, 아급성 및 만성기침으로 분류한다.
지속기간에 따른 기침의 분류는 원인을 감별하는 데 유용하다.

가슴 X선 소견이 정상인 환자에서 고려해야 할 감별 질환

급성기침 (3주 미만)

아급성기침 (3~8주)

만성기침 (8주 이상)

급성 호흡기 감염
- 바이러스: respiratory syncytial virus, rhinovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, respiratory corona virus, metapneumovirus.

세균
독성 가스 흡인
이물질 흡인

감염 후 기침
호흡기 감염

천식, 기침형 천식
호산구기관지염
위식도역류질환, 인후두역류
상기도기침증후군
약물: 안지오텐신전환효소 억제제
기타: 폐종양, 심부전

급성 및 아급성 기침

급성기침

아급성기침

정의

3주 미만 지속되는 기침

3주 ~ 8주 지속되는 기침

원인

흔한 원인: 상기도 감염, 급성 기관지염
그 외 원인: 폐렴, 만성 기도 질환이나 간질 폐질환의 급성 악화, 심부전, 결핵, 기관지 내 신생물, 이물질 흡인

감염 후 기침(post infectious cough): 가장 흔한 원인

진단

증상에 따라 흉부 및 부비동 X-선 검사 고려
- 객혈이 있거나 호흡곤란 및 목소리 변화를 동반한 경우
- 다량의 화농성 객담이 있는 경우
- 장기간의 흡연력이 있는 경우
- 발열 및 체중감소를 동반한 경우
- 식사 섭취에 문제가 있는 경우
- 흡인성 폐렴의 과거력이 있거나, 잦은 폐렴의 병력이 있는 경우

급성 상기도 감염의 증상에 이어서 3주 이상 지속 시 ‘감염 후 기침’을 고려하라!
급성 상기도 감염에 이어 기침이 생겼다 하더라도 8주 이상 지속될 경우 ‘감염 후 기침’ 이외 다른 원인을 고려하라!
가슴 X선 시행: 폐결핵, 폐렴 및 기타 기저 폐질환 여부 감별
뚜렷한 원인 없이 2주 이상의 발작적 기침과 기침 후 구토, 흡기 시에 whooping cough 등이 동반되면 B. pertussis 감염을 고려할 것

치료

상기도 감염의 경우: '1세대 항히스타민제 + 비충혈제거제(서방형 pseudoephedrine)'를 사용할 경우 기침과 후비루를 감소시킴
급성기관지염: codeine 혹은 dextromethorphan; 거담제; 항생제

치료 프로토콜

흡입성 ipratropium: 증상완화에 도움

↓

흡입성 스테로이드(Inhaled corticosteroid): 기침이 심하고 흡입성 ipratropium에 효과가 없는 경우

↓

경구 스테로이드(30-40mg): 상기도 기침 증후군, 천식, 위식도역류가 이미 배제되었고, 발작성 기침이 너무 심할 경우 짧은 기간 동안 제한적으로 사용가능

↓

상기 치료에 다 실패할 경우 중추성 진해제(codeine, dextromethorphan) 고려

만성기침

만성기침의 경우 매우 흔히 발생하는 증상이다. 감염 후 기침(postinfectious cough)이라는 말이 있을 정도로 상기도감염 이후 가장 오랫동안 지속되는 경우가 많다. 특히 만성기침의 경우 급성이나 아급성기침과는 etiology가 완전히 달라지고 원인을 의심할 만한 증상/징후가 없는 경우도 많기 때문에 진단과 치료에 애를 먹는 경우가 흔합니다.

만성기침은 진단이 애매모호한 경우가 많고, 치료도 까다로운 경우가 많은 탓에 만성기침은 아래와 같이 분류하기도 하다.

원인미상의 특발성 만성기침(unexplained or idiopathic chronic cough)

→ 비특이성 기침

기침의 정확한 원인을 진단할 수 없이 지속되는 경우

난치성 만성기침(refractory chronic cough)

→ 특이성 기침

설명 가능한 원인이 있으나, 원인에 대한 충분한 치료에도 불구하고 반응하지 않고 기침이 지속되는 경우

특발성 난치성 만성기침(unexplained and refractory chronic cough)

→ 원인 미상의 만성기침

진단적 검사로 원인을 설명하기 어렵고, 여러 가지 치료에도 불구하고 기침이 지속되는 경우

만성기침 접근전략

ACCP 가이드라인(2006년, 2018년)이나 국내 가이드라인(2014년 대한결핵 및 호흡기학회, 2018년 대한천식알레르기학회)이나 핵심은 원인이 추정되면(특이적 만성 기침) 해당 원인에 대한 "간단한 further evaluation" 혹은 "경험적 치료(empirical treatment)"를 하고 원인이 추정이 안되면 "비특이적 만성 기침"에 대해 further evaluation을 하거나 경험적 치료를 제시하고 있습니다. 특이적 만성 기침이든 비특이적 만성 기침이든 initial treatment(주로 경험적 치료)에 실패한 경우 추가 검사를 시행하게 됩니다.

원인 추정시 중점적으로 고려해야 할 4가지 질환을 기억해둡시다.

1. Upper Airway Cough Syndrome (UACS) secondary to rhinosinus diseases

2. asthma

3. Non-asthmatic Eosinophilic Bronchitis(NAEB)

4. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

ACCP guideline

ACCP guideline(2006)

만성 기침 + 비흡연자 + 정상 가슴 X선 + ACEi 복용(-)
- “UACS (이전에 PNDS라고 불림), 천식, NAEB, GERD의 단독 혹은 동시존재”의 발견과 치료에 중점을 두어야 함
- 이런 식의 접근은 기침증상호전을 얻는데 있어 높은 성공률을 가짐
만성기침을 가진 모든 환자에서 임상적 징후 혹은 증상에 상관없이 UACS, 천식, GERD 모두를 고려해야 함
- 이유: 세 질환은 모두 다른 관련 임상소견 (“silent PNDS,” “cough variant asthma,” “silent GERD”)없이 기침만으로 발현 가능하므로
만성기침을 가진 환자에서 기침의 특징 혹은 일간변동(timing)에 대한 환자의 기술, 그리고 객담배출 유무로 진단 또는 임상적 접근을 해서는 안됨 → 여러 다른 원인 질환에서 비슷한 양상의 기침을 보인다.
8주를 넘긴 만성기침의 평가 우선 가슴 X선을 초기평가에 포함시켜야 한다.

ACCP guideline(2018)

2006년 가이드라인과 큰 차이는 없습니다. 알고리즘에 red flag에 대해 추가하였습니다. 만성기침의 원인을 평가하기 위핸 병력, 신체검사, 가슴 X선에서 심각한 원인을 시사하는 소견이 없는지 우선 중점으로 살펴보라는 의미입니다.

Red flag

Hemoptysis
Smoker > 45 years of age with a new cough, change in cough, or coexisting voice disturbance

Adults aged 55-80 years who have a 30 pack-year smoking history and currently smoke or who have quit within the past 15 years
Prominent dyspnea, especially at rest or at night
Hoarseness
Systemic symptoms: Fever, Weight loss, Peripheral Edema with weight gain
Trouble swallowing when eating or drinking
Vomiting
Recurrent pneumonia
Abnormal respiratory exam and/or abnormal chest radiograph coinciding with duration of cough

국내 가이드라인

대한결핵 및 호흡기학회(2014)

ACCP에서 제시한 경험적 치료 기반 전략과 큰 틀은 동일
초기 평가에서 원인을 발견할 경우 원인에 대한 치료를 진행
가능한 원인에 대한 단서를 찾지 못한 경우 혹은 가능한 원인에 맞춰 치료하였으나 증상개선이 없는 경우 다음과 같은 순서로 접근할 것을 제안하고 있다.
1. 상기도기침 증후군(upper airway cought syndrome)에 대한 검사 및 치료
2. 기침형천식(cough variant asthma) 또는 호산구 기관지염(eosinophilic bronchitis)에 대한 검사 및 치료
3. 위식도 역류질환(gastroesophageal reflux disease)에 대한 검사 및 치료
4. 기타 원인질환에 대한 검사 및 치료
상기도기침증후군, 기침형천식 또는 호산구성 기관지염은 검사없이 경험적 치료를 시행하는 것은 아니고 검사를 시행한 후

해당 소견이 있으면 치료를 시행하고, 해당소견이 없으면 다음단계로 넘어가도록 권고하고 있다. 예를 들어 상기도기침 증후군에 대한 검사(부비동 X선검사 등)를 시행한 후 관련이상소견이 있으면 상기도기침 증후군에 대한 치료를 시행하고, 이상소견이 없으면 다음 단계인 기침형천식 또는 호산구성 기관지염에 대한 평가로 넘어가는 것이다.

단, 위식도 역류질환에 대한 평가단계에서는 검사없이 PPI의 경험적 투여를 먼저 시도하고 반응이 없을 경우 24시간 식도산도검사를 고려하라고 제시하고 있다.

만성기침의 평가흐름도

대한천식알레르기학회(2018)

기본적인 병력, 신체검사, 기본검사(가슴 X선, (가능하면) 폐기능검사)를 시행 후 비특이적 만성기침, 특이적 만성기침으로 분류할 수 있습니다. 쉽게 말해 원인 추정이 가능한 기침(특이적 치료)이냐, 원인을 특정할 만한 특이소견이 없는 기침(비특이적 기침)이냐로 크게 나눈 것입니다.

만성 기침
▼
기본적인 병력, 신체검사, 기본검사(가슴 X선, (가능하면) 폐기능검사)를 시행
▼	▼
비특이적 만성기침에 해당될 경우	특이적 만성기침이 추정될 경우
▼	▼
경험적 치료	추정 원인에 대한 특이적 검사/치료
▼	▼
치료 실패시 추가검사

만성 기침에 사용가능한 약물

후보 약물군	약물종류
항히스타민제(경구)	1세대: chlorpheniramine, triprolidine, hydroxyzine, ketotifen, clemastine, doxylamine, mequitazine, pyrilamine 2세대: azelastine, acrivastine, cetirizine, levocetirizine, fexofenadine, loratadine, ebastine, emedastine, epinastine, loratadine, mizolastine, olopatadine, levocabastine
항히스타민제(비강)	pheniramine, azelastine, levocabastine
비충혈제거제(경구)	Pseudoephedrine, methylephedrine, phenylephrine
비충혈제거제(비강)	Xylometazoline
흡입 스테로이드	Beclomethasone, Budesonide, Ciclesonide, Flunisolide, Fluticasone, Mometasone, Triamcinolone
경구 스테로이드	hydrocortisone, Methylprednisolone, Prednisolone, Prednisone
항콜린제제(비강)	ipratropium
베타항진제(속효성)	Salbutamol, fenoterol, Levabuterol
진해제	중추작용 진해제 Narcotic opioids: Codeine, hydrocodone, morphine Non-narcotic opioids: Dextromethorphan, noscapine Nonopioid: Benproperine, zipeprol, levocloperastine, 1세대 항히스타민제 말초작용 진해제: Benzonatate, Levodropropizine, Moguisteine, Guaifenesin (?), theobromine
점액작용제	Expectorants/Mucokinetics: myrtol, Guaifenesin, Ambroxol, bromhexine Mucolytics: N-acetylcysteine, erdosteine, letosteine Peptide Mucolytics (Enzymes): Serratopeptidase, Streptodornase, Streptokinase Mucoregulatory agents: l-carbocysteine 기타: myrtol, sobrerol, ivy leaf extract/hederae helix fluid extract

참고자료

대한천식알레르기학회. 만성기침 진료지침. 2018
기침진료지침. 대한결핵 및 호흡기학회 2014
Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW, CHEST Expert Cough Panel*. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018;153(1):196–209.
Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):1S–23S.
Pratter MR, Brightling CE, Boulet LP, Irwin RS. An empiric integrative approach to the management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):222S–231S.
고영일. 만성기침의 진단과 치료를 위한 유용한 접근법. 대한내과학회지 2010;78(6):674–81.

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