약처방을 위한 핵심 포인트

핵심포인트

경구 철은 대부분의 철결핍빈혈 환자의 1차 치료 선택이다.

포인트

가장 좋은(gold standard) 경구 철은 ferrous sulfate이다.

가격이 싸고 생체이용률(bioavailability)이 높기 때문이다.
권장 용량은 철 성분으로써 100-300 mg/day을 2-3차례 나누어 공복에 복용한다.

포인트

위장관 부작용이 흔하다.

경구 철 약제는 복용 시 철의 산화 성질로 인하여 위장관 점막을 자극하기 때문에 소화불량, 오심, 구토, 복통, 변비 등의 부작용이 생길 수 있는데, 다음과 같이 조치할 수 있다.
1. 감량해서 투여한다(부작용은 약용량과 비례하기 때문).
2. 식후 또는 식사와 함께 복용한다(공복 복용 시 철의 흡수가 잘 되지만 위장관 부작용도 더 잘 생기기 때문).
3. 서방정 약제를 사용할 수 있다(철이 주로 흡수되는 십이지장을 지나쳐 흡수가 잘 되지 않긴 하지만 상부 위장 부작용이 적다).
위장관 부작용으로 결국 경구복용이 힘든 경우에는 주사 철분제제 투여를 고려할 수 있다.

핵심포인트

정맥 주사 치료를 적극 고려하자!

포인트

정맥 주사 치료는 언제 고려하나?

주사 철분제제의 안정성이 확보되면서 점차 이용이 확대되고 있다.
주사 철분제제는 경구 철보다 더 효과적이고, 매일 장기간 복용할 필요가 없고, 소화기 부작용이 거의 없는 장점을 가지고 있다.
주사 철분제제의 주요 적응증은 다음과 같다.
1. 경구약제 부작용으로 경구투여가 힘든 경우
2. 경구약제가 효과적이지 않은 경우
3. 빠른 철결핍빈혈 개선이 필요한 경우
4. 만성콩팥병 환자에서 적혈구형성인자를 투여하는 경우

포인트

각 제제별 주입속도와 용량이 다르다.

주사 철분제제	표준용량(infusion)	1회 주입 시 최대용량(infusion)
iron sucrose	100–400 mg/2–90 min	300 mg/2 hr❶
ferric carboxymaltose	750–1000 mg/15–30 min	750–1000 mg/15–30 min
Ferric gluconate	125 mg/10–60 min	250 mg/60 min
Ferumoxytol	510 mg/> 1 min	510–1020 mg/15–60 min
Iron isomaltoside	20 mg/kg of body weight/15 min	20 mg/kg of body weight/15 min

❶ 제조사 설명서에서는 1회 주입 시 최대용량이 500 mg까지 투여할 수 있다고 되어 있다. 1주일에 최대 투여량이 500 mg을 초과할 수 없다고도 되어 있다. 1주일 총 용량 500 mg 이내에서 용량에 따라 1주일에 2-3번까지 투여할 수 있을 것 같다.

국내에서는 iron sucrose, ferric carboxymaltose가 주로 이용되고 있다.

포인트

주사 철의 총 투여 용량은?

빈혈을 교정하기 위한 양과 저장을 위한 양(500-1,000 mg)을 더하여 결정한다.
투여용량을 계산하기 위한 공식은 표준화되어 있지 않다. Ganzoni formula를 이용하거나 제조사에서 제공하는 가이드라인을 따를 수 있다.

총 철 부족량(mg)을 계산하는 공식

Ganzoni formula

체중(kg) × 2.3 × (목표 혈색소 수치 – 환자혈색소 수치) + 저장철양(500-1,000 mg)

제조사에서 제공하는 공식(Ferric Hydroxide Sucrose제제인 베노훼럼의 경우)

총 철 부족량(mg 철) = 체중(kg) × (목표 헤모글로빈 수치 - 환자의 헤모글로빈 수치)(g/L) × 0.24❶ + 저장철의 양(mg)

체중 35 kg 미만 : 목표 헤모글로빈 = 130 g/L, 저장철의 양 = 15 mg/kg
체중 35 kg 이상 : 목표 헤모글로빈 = 150 g/L, 저장철의 양 = 500 mg

===

이 약 투여 요구량(mL) = 총 철 부족량(mg) / 철 20 mg/mL
(예. 5 mL 앰플을 투여할 때, 투여해야 할 이 약의 총 앰플 수량 = 총 철 부족량(mg)/100 mg)

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투여해야 될 앰플(5 mL/앰플)의 총 수가 일일 최대허용량을 초과하는 경우에는 투여를 분할하여야 한다.

❶ 계수 0.24 = 0.0034 × 0.07 × 1000 (헤모글로빈 중의 철 함량 ≒ 0.34% / 혈액부피 ≒ 체중의 7% / 1000 = 환산계수)

포인트

과민반응에 대한 우려는 많이 줄어들었다.

아나필락시스와 같은 주입관련 반응(infusion reaction)은 이전에 사용했던 고분자량 iron dextran 제제에서 주로 발생했으나 최근 국내에서 주로 사용되고 있는 iron sucrose (venoferrumTM), ferric carboxymaltose(ferinjectTM) 제제에서는 매우 드물다. 그래서 투여 시 이전 iron dextran 제제는 테스트 용량을 투여하여 주입관련 반응을 확인해야 했지만, iron sucrose 및 ferric carboxymaltose 제제는 이러한 사용 전 테스트를 할 필요가 없다.

실전 처방 예시

경구 철분제를 투여하는 경우

Ferrous sulfate (Feroba-you slow release S.C. tab.) 2T #2 : 식전 30분 복용
or

Ferric acetyl transferrin (Bolgre solution 10ml/P) 2포 #2 : 식전 30분 복용
±

ascorbic acid 1g (Vitamin C tab.1000mg) 2T #2 vitamin C 제제는 철분제제 흡수를 촉진시킬 수 있다.
위장약(예: prokinetics) 철분제제로 인한 소화불량을 줄여주기 위해서

주사 철 제제를 투여하는 경우

예: 60 kg 성인. Hb 6 g/dL, 목표 Hb 13g/dL, 저장 철 500 mg~1,000 mg

주사 철의 총 투여 용량

60 x 2.3 x 7 + (500~1,000) = 1,466~1,966 mg

▼ 이를 주사 철제제로 투여한다면

iron sucrose제제(Ferric Hydroxide Sucrose Complex)를 이용하는 경우

Venoferrum® 20 mg/mL, 5mL/A
Ferex® 20 mg/mL, 10 mL/A

===

1회 200 mg 정도씩 1주일에 1회(1주일에 2회까지 가능) 1-2달 투여하면 된다.

투여예시

Venoferrum®(20 mg/mL, 5ml/A) 2A #1 : 수액 내 MIX 주사
Nomal saline 100ml 1BT #1 : 점적 주사
or

Ferex®(20mg/mL, 10ml/A) 1A #1 : 수액 내 MIX 주사
Nomal saline 100ml 1BT #1 : 점적 주사

급여기준

항목

고시내용

액제형 철분제제(품명 : 헤모큐액 등)

시행일: 2013.9.1.

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 일반적인 철결핍성 빈혈의 경우혈액검사결과 다음에 해당되고 타 경구 철분제제 투여 시 위장장애가 있는 경우에 급여하며, 투여기간은 4～6개월 급여함.

- 다 음 -

1. 일반환자혈청 페리틴(Ferritin) 12 ng/mL 미만 또는 트랜스페린포화도(Transferrin saturation rate) 15% 미만인 경우

2. 만성신부전증 환자 및 항암화학요법을 받고 있는 비골수성 악성종양을 가진 환자혈청 페리틴(Ferritin) 100 ng/mL 미만 또는 트랜스페린포화도(Transferrin saturation rate) 20% 미만인 경우

나. 임신으로 인한 철결핍성 빈혈의 경우혈액검사결과 헤모글로빈(Hb) 10 g/dL 이하이고, 타 경구 철분제제 투여 시 위장장애가 있는 경우에 급여하며, 투여기간은 4～6개월로 함.

다. 급성출혈 등으로 인한 산후 빈혈의 경우혈액검사결과 Hb 10 g/dL이하인 경우에 급여하며, 투여기간은 4주로 함.

라. 8세 미만의 소아는 철결핍성 빈혈이 확인된 경우 1차로 투여 시에도 요양급여하며, 미숙아의 경우는 예방 투여 시에도 인정함.

Iron acetyl-transferrin 200 mg 경구제(품명: 알부맥스캅셀 등)

시행일: 2013.9.1.

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 일반적인 철결핍성 빈혈의 경우혈액검사결과 다음에 해당되고, 타 경구 철분제제 투여 시 위장장애가 있는 경우에 급여하며, 투여기간은 4～6개월 급여함

- 다 음 -

1. 일반 환자혈청페리틴(Serum ferritin) 12 ng/mL 미만 또는 트란스페린포화도(Transferrin saturation rate) 15% 미만인 경우

2. 만성신부전증 환자Serum ferritin 100 ng/mL 미만 또는 Transferrin saturation rate 20% 미만인 경우

나. 임신으로 인한 철결핍성 빈혈의 경우혈액검사결과 헤모글로불린(Hb) 10 g/dL 이하이고 타 경구 철분제제 투여 시 위장장애가 있는 경우에 급여하며, 투여기간은 4～6개월로 함.

다. 급성출혈 등으로 인한 산후 빈혈의 경우혈액검사결과 Hb 10 g/dL 이하인 경우에 급여하며, 투여기간은 4주로 함.

Iron proteinsuccinylate 400 mg 경구제(품명: 헤모큐츄어블정)

시행일: 2013.9.1.

철분주사제(품명: 베노훼럼주 등)

시행일: 2017.4.1

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여한 경우로서 요양급여비용 청구 시 매월 혈액검사 결과지, 철결핍을 확인할 수 있는 검사 결과지, 투여소견서가 첨부된 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아 래 -

가. 일반 환자헤모글로빈(Hb) 8 g/dL 이하이고 경구투여가 곤란한 경우로서 출혈 등이 있어 철분을 반드시 신속하게 투여할 필요성이 있는 철결핍성 빈혈환자로 혈청 페리틴(Serum ferritin) 12 ng/mL 미만 또는 트란스페린 포화도(Transferrin saturation) 15% 미만인 경우(인페드주의 경우 투여용량은 8mL 이내)

나. 투석 중이 아닌 만성신부전증 환자

Hb 10 g/dL 이하인 경우에 투여하고, 목표(유지) 수치는 Hb 11 g/dL까지 요양 급여를 인정하며,

○ Serum ferritin 100ng/mL 미만 또는 Transferrin saturation 20% 미만인 경우(다만, 경구투여가 곤란한 경우만 인정)

다. 투석 중인 만성신부전증 환자

Hb 11 g/dL 이하인 경우에 투여 시 인정하며,

1. 혈액투석환자는 Serum ferritin 200 ng/mL 미만 또는 Transferrin saturation 20% 미만인 경우

2. 복막투석환자는 경구투여가 곤란한 경우에 한하여 Serum ferritin 100 ng/mL 미만 또는 Transferrin saturation 20% 미만인 경우

3. 충분한 양의 Erythropoietin 주사제를 투여함에도 빈혈이 개선되지 않는 Erythropoietin 주사제 저항인 경우에는 Serum ferritin 300 ng/mL 미만 또는 Transferrin saturation 30% 미만인 경우

라. 항암화학요법을 받고 있는 비골수성 악성종양을 가진 환자 Hb 10 g/dL 이하인 경우로서

1. 경구투여가 곤란한 환자로 Serum ferritin 100 ng/mL 미만 또는 Transferrin saturation 20%미만인 경우

2. 충분한 양의 Erythropoietin 주사제를 투여함에도 빈혈이 개선되지 않는 Erythropoietin 주사제 저항인 경우에는 Serum ferritin 300 ng/mL 미만 또는 Transferrin saturation 30% 미만인 경우

고시 개정 사유

혈액투석환자의 급여대상 serum ferritin 수치를 100 ng/mL에서 200 ng/mL으로 변경함.

상병명

코드	상병명
D50	철결핍빈혈 Iron deficiency anaemia, 철결핍빈혈 Asiderotic anaemia, 저색소빈혈 Hypochromic anaemia
D50.0	(만성) 실혈에 따른 이차성 철겹핍빈혈 Iron deficiency anaemia secondary to blood loss (chronic), 출혈후 빈혈(만성) Posthaemorrhagic anaemia (chronic)
D50.8	기타 철결핍빈혈 Other iron deficiency anaemias
D50.9	상세불명의 철결핍빈혈 Iron deficiency anaemia, unspecified

철결핍빈혈

철결핍빈혈: 치료 Overview

철결핍빈혈: 약물요법: 철분제제

철결핍빈혈: Real world prescription

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