긴장형 두통(Tension type headache)

Core review

진단기준: ICHD-3 베타

긴장형 두통은 객관적으로 확진할 수 있는 영상학적 또는 임상병리적 검사가 없기 때문에 임상 소견으로 진단된다.

참조: “스마트일차진료매뉴얼: “Evidence-based approach” 혹은 “Practical guide” 참조

치료

급성기 치료: 약물치료

단순히 한 가지 진통제를 복용하는 것에서부터 다른 약제와의 복합치료까지 다양하다.
일반적으로 고려해야 할 사항
1. 편두통처럼 긴장형 두통의 급성기 치료도 빨리 시작할수록 효과가 좋다.
2. 처음부터 충분한 용량의 진통제를 투여하는 방법은 근거가 아직 미약하다. 두통의 재발을 막기 위해 고용량을 쓰는 경우가 있는데, 일부 환자들은 저용량에서도 반응이 좋다.
3. 약물과용두통의 발생을 항상 염두에 두고 치료해야 한다. 약물을 투여하는 일수를 되도록 줄이고, 하루에 복용하는 횟수도 줄이는 것이 좋다. 약물과용두통을 잘 유발시키는 반감기가 긴 약물 또는 caffeine, butalbital 및 아편제가 같이 있는 복합제는 좋지 않다.
4. 급성기 치료에 잘 반응하지 않거나, 두통의 빈도가 잦아 일상생활에 제약을 주거나, 두통의 지속시간이 긴 경우에는 예방치료를 염두에 두어야 한다.

긴장형두통의 급성기치료(EFNS 가이드라인)

약물	용량	권고수준
Ibuprofen	200–800mg	A
Ketoprofen	25mg	A
Aspirin	500–1,000mg	A
Naproxen	375–550mg	A
Diclofenac	12.5–100mg	A
acetaminophen	1,000mg (경구)	A
Caffeine comb.	65–200mg	B

급성기 치료 효과 판정에 있어서 몇 가지 고려해볼 점
- 치료 2-4시간 뒤에 두통이 사라졌는가?
- 두통의 재발없이 약물이 효과적인가?
- 일상생활을 정상적으로 할 수 있게 되었는가?
- 치료 약물의 부작용은 없는가?(있어도 받아들일 만한가?)
  ☞ 이런 고려사항 중 두 가지 이상이 맞지 않으면 치료가 효과적이지 않은 것으로 생각할 수 있다.

예방적 치료

1. 약물치료

예방적 약물치료를 고려하는 경우
1. 고빈도 삽화성 및 만성 긴장형두통 환자에서 일상생활에 심한 영향을 주는 경우
2. 비약물치료에 반응하지 않을 경우

긴장형두통의 예방적 치료(EFNS 가이드라인)

약물	용량	권고수준
1차 약제
Amitriptyline	30–75mg	A
2차 약제
Mirtazapine	30mg	B
Venlafaxine	150mg	B
3차 약제
Clomipramine	75–150mg	B
Maprotiline	75mg	B
Mianserin	30–60mg	B

2. 비약물적 치료

행동요법
- 인지행동요법
  - 인지요법(cognitive therapy): 자신의 잘못된 믿음이나 신념을 분석하고 밝혀내는 요법
  - 행동요법(behavioral therapy): 새로운 적응 행동유형을 찾아낸다.
  - 두통 유발요인(육체적이든 정신적인 문제이든)을 효과적으로 다스릴 수 있게 만들어 준다.
- 이완
  - 교감신경의 활성도를 줄이고 두통의 유발을 감소시킨다.
  - 방법: 점진적 근육이완(progressive muscle relaxation), 자율훈련법(autogenic training), 명상이완(meditative relaxation), 자기최면(self-hypnosis) 등
- 생체되먹임: 불수의적이고 무의식적인 반응을 스스로가 조절할 수 있게 해주어 증상을 줄인다.
- 자기관리: 자신의 두통을 이해하고, 두통을 유발하는 요인에 대한 이해를 높여 환자 스스로가 질병을 관리하도록 하게 하여 발작을 줄이도록 한다.
침술: 예방적 효과는 그리 크게 기대할 만한 효과가 보고되지 않았다.
물리요법: 마사지, 냉온찜질, 자세교정, 견인, 전기자극요법(TENS), 초음파, 전자기요법(electromagnetic therapy), 레이저요법 등

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트

진단기준을 통해 긴장형 두통의 특징에 대해서 잘 알아두자!

저빈도삽화긴장형두통

고빈도삽화긴장형두통

진단기준 B-D를 충족하며 한 달 평균 하루 미만(일년에 12일 미만)의 빈도로 최소한 10번 이상 발생하는 두통
두통은 30분에서 7일간 지속됨
두통은 다음 네 가지 양상 중 최소한 두 가지 이상을 충족함:
1. 양측위치
2. 압박감/조이는 느낌(비박동양상)
3. 경도 또는 중등도의 강도
4. 걷기나 계단 오르기 같은 일상 신체 활동에 의해 악화되지 않음
다음 두 가지를 모두 충족함:
1. 구역이나 구토가 없음
2. 빛공포증이나 소리공포증 중 한 가지는 있을 수 있음
다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

기준 B-D를 충족하며 두통이 3개월을 초과하여 한 달 평균 1-14일(일 년에 12일 이상 180일 미만)의 빈도로 최소한 10회 이상 발생하는 두통
두통은 30분에서 7일간 지속됨
두통은 다음 네 가지 양상 중 최소한 두 가지 이상을 충족함:
양측위치
압박감/조이는 느낌(비박동성)
경도 또는 중등도의 강도
걷기나 계단 오르기같은 일상 신체활동에 의해 악화되지 않음
다음의 두 가지 모두를 충족함
구역이나 구토가 없음
빛공포증이나 소리공포증 중 한 가지는 있을 수 있음
다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

만성긴장형두통

개연긴장형두통

기준 B-D를 충족하며 3개월을 초과하여 한 달 평균 15일 이상(일 년에 180일 이상) 발생하는 두통
두통은 수 시간에서 수 일간 지속하거나 계속됨
두통은 다음 네 가지 양상 중 최소한 두 가지 이상을 충족함:
양측위치
압박감/조이는 느낌(비박동성)
경도 또는 중등도의 강도
걷기나 계단 오르기 같은 일상 신체 활동에 의해 악화되지 않음
다음의 두 가지 모두를 충족함
빛공포증이나 소리공포증, 경도의 구역 중 한 가지는 있을 수 있음
중등도나 심도의 구역이나 구토는 없음
다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

긴장형두통과 그 아형의 전체 진단 기준 중 한 가지 양상만 부합되지 않으면서 다른 두통질환의 진단기준과는 부합되지 않는 긴장형두통과 유사한 두통을 말한다.

핵심포인트

감별진단

포인트

삽화성 긴장형 두통과 편두통의 감별진단

삽화성 긴장형 두통과 무조짐 편두통(migraine without aura)의 구별은 쉽지 않다.
무조짐 편두통과의 구별이 쉽지 않은 경우에 가능한 많은 정보를 이용하여 진단을 할 것(ICHD-II 권고안)
환자의 나이, 성별, 자세한 두통병력(특히 발병시점), 가족력, 약물효과 및 월경과의 관계 .
감별포인트
- 편두통을 시사하는 경우: 처음 내원한 환자가 간헐적으로 발생하는 심한 두통을 호소하는 경우 (→ 긴장형 두통이 유병률은 높지만 두통의 강도도 심하지 않아 병원을 찾는 경우가 많지 않다.)
- 긴장형 두통을 시사하는 경우: 일측에 국한된 박동성 두통이라도 강도가 약하고, 일상생활에서도 나빠지지 않는 경우

포인트

만성 긴장형 두통과 만성 편두통의 감별

만성 긴장형 두통의 경우에는 삽화성 긴장형 두통에 비해 감별진단이 어렵지 않다.
갑작스럽게 만성 두통이 시작되거나, 일측에만 국한된 두통이 아니라면 진단은 만성 긴장형 두통과 만성 편두통 중에서 하나이다.
만성 긴장형 두통과 만성 편두통은 진단기준에서 중복될 수가 있고, 한 환자에서도 두 가지가 같이 있을 수 있다.
한 환자에서 발생하는 모든 두통이 만성 긴장형 두통의 진단 기준을 항상 충족하면 만성 긴장형 두통으로 진단한다.

Practical guide: 치료

후보 약물군	약물종류
급성기 약물치료
단순진통제	Aspirin, Acetaminophen, Ibuprofen, Ketoprofen, Naproxen
복합진통제	caffeine/actetaminophen
예방적 치료
삼환계 항우울제	Amitriptyline, nortriptyline, protriptyline
Serotonin-norepinephrine 재흡수억제제	venlafaxine
항경련제	Topiramate, gabapentine
기타 약물	Tizanidine

핵심포인트

급성기 치료

긴장형두통의 급성기치료(EFNS 가이드라인, 2010)

권고수준	약물	상품명	용량	권고수준
A	Ibuprofen	Carol-F 200mg	200–800mg	A
A	Ketoprofen		25mg	A
A	Aspirin		500–1,000mg	A
A	Naproxen	Naxen-F, Naxozol, Vimovo 500mg	375–550mg	A
A	Diclofenac		12.5–100mg	A
A	acetaminophen	tylenol 500mg, Tylenol ER 650mg	1,000mg (경구)	A
B	Caffeine combination with NSAIDs		65–200mg	B

단순진통제(Simple analgesics)

NSAIDs를 포함한 단순 진통제는 흔히 긴장형 두통의 치료에 사용된다.

긴장형 두통의 발작의 경우: acetaminophen 보다는 NSAIDs가 더 우수, ibuprophen 400 mg
위장관계 부작용을 보이는 경우: acetaminophen 1000 mg
중등도 이상의 심한 발작의 경우: ketorolac 60 mg IM

복합제(Caffeine)

단순 진통제와 오랫동안 같이 혼합하여 쓰였으나, 부작용도 적지 않은 단점도 있다.
복합제는 NSAIDs 단독투여보다 더 효과적
복합제는 단순 진통제를 써서도 효과가 없을 시에 추천
용량: actetaminophen 250mg 또는 aspirin 250mg + caffeine 65mg
긴장형 두통에는 단순 진통제나 단순 진통제와 caffeine의 혼합물을 쓰는 것을 추천한다.

약효: 복합제(Caffeine) > NSAIDs > acetaminophen

핵심포인트

예방치료

포인트

언제 예방치료를 고려하는가?

다음과 같은 경우 예방적 약물치료를 고려한다.
1. 고빈도 삽화성 및 만성 긴장형두통 환자에서 일상생활에 심한 영향을 주는 경우
2. 비약물치료에 반응하지 않을 경우

포인트

어떤 예방치료제를 선택할 것인가?

긴장형두통의 예방적 치료(EFNS 가이드라인, 2010)

	권고수준	약물	상품명	용량
1차 약제	A	Amitriptyline	Etravil 10/25mg	30–75mg
2차 약제	B	Mirtazapine	Mirtapin 7.5mg, Remeron15/30mg	30mg
2차 약제	B	Venlafaxine	Cofexor ER 37.5/75mg, Efexor XR 37.5/75mg	150mg
3차 약제	B	Clomipramine	환인Clomipramine 25mg, Gromin 10/25mg	75–150mg
	B	Maprotiline		75mg
	B	Mianserin		30–60mg

포인트

삼환계 항우울제(amitriptyline)

예전부터 긴장형 두통의 예방치료에 사용되어 온 약물
투여방법
- 자기 전에 하루에 10 mg의 소량으로 시작해서 주당 10 mg씩 치료효과를 보일 때까지 또는 부작용이 생길 때까지 증량한다.
- 일단 적당한 용량이 결정되면 6개월 정도 사용 후에 환자의 두통 정도에 따라서 서서히 줄여 나간다.
- 대개의 치료용량은 30-70 mg이며, 치료효과는 1주째에 나타난다.
- 4주 정도 유지해도 반응이 없다면 다른 예방 약물로 바꿀 것을 추천한다.
- 항우울제는 처방 후 6- 12개월마다 중단을 고려해야 한다.
보험 측면에서 항우울제는 크게 2가지로 나누어볼 수 있다.

Fluvoxamine maleate(품명: 듀미록스정), Imipramine HCl(품명: 이미프라민정 등), Clomipramine HCl(품명: 그로민캡슐 등), Amitriptyline HCl(품명: 에트라빌정 등), Nortriptyline HCl(품명: 센시발정), Amoxapine (품명: 아디센정), Trazodone HCl (품명: 트리티코정 등), Milnacipran HCl(품명: 익셀캡슐)

고시(시행)일: 2018.2.1.

각 약제의 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
(생략)
삼환계 항우울제(Amitriptyline HCl, Nortriptyline HCl 등)는 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에도 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가. 섬유근육통(Fibromyalgia) 확진 시

나. 과민성 장증후군(Irritable bowel syndrome)에 투여 시

다. 턱관절 장애로 인한 만성통증에 투여 시 : Amitriptyline HCl, Nortriptyline HCl만 인정

※ 섬유근육통 확진은 2010년 미국 류마티스학회 발표 진단기준에 해당되고 섬유근육통진단설문지(FIQ; Fibromyalgia impact questionnaire) 점수가 40점 이상이며, 시각적 아날로그 동통 스케일(pain VAS; pain Visual Analog Scale)이 40mm 이상인 경우에 한함.

라. 대상포진으로 인한 심한 소양증에 투여 시: Amitriptyline HCl, Nortriptyline HCl, Imipramine HCl만 인정

마. 신경병증성 통증에 투여 시 : Amitriptyline HCl, Nortriptyline HCl, Imipramine HCl만 인정

바. 편두통 예방: Amitriptyline HCl만 인정.

허가사항

clomipramine: 진정이 요구되는 우울 증상, 강박관념, 공포상태, 수면발작과 관련된 급발작

amitriptyline:

1. 우울증, 우울상태

2. 야뇨증

→ 따라서 긴장형 두통의 예방적 치료로 급여인정을 받기 위해서는 우울증 상병병을 추가해야 한다.

Sertraline HCl(품명: 졸로푸트정 등), Paroxetine HCl(품명: 세로자트정 등), Fluoxetine HCl(품명: 푸로작캅셀 등), Mirtazapine(품명: 레메론정 등), Citalopram HBr(품명: 시탈로프람정 20밀리그람), Escitalopram oxalate(품명: 렉사프로정 등), Escitalopram(품명: 렉사프로멜츠구강붕해정)

고시(시행)일: 2017.1.1.

각 약제의 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
허가사항 중 우울병에 투여한 경우에는 아래와 같이 요양급여를 인정함.

- 아 래 -

가. 정신건강의학과에서 우울병으로 확진된 경우

나. 정신건강의학과 이외의 타과에서 기타 질환으로 인한 우울병에 투여하는 경우

1) 우울증상이 지속적으로 2주 이상 계속되는 경우에 상용량으로 60일 범위 내에서 인정함.

2) 상기 용량 또는 기간을 초과하여 약제투여가 요구되는 경우에는 정신건강의학과로 자문의뢰함이 바람직함.

3) 암환자의 경우에는 상병 특성을 고려하여 60일 이상 장기 투여가 필요하다고 판단되는 경우에 인정함.

4) 신경계 질환(뇌전증, 뇌졸중, 치매, 파킨슨병)의 경우에는 상병 특성을 고려하여 60일 이상 장기 투여가 필요하다고 판단되는 경우에 인정함.

mirtazapine을 긴장형두통의 예방적 치료로 이용하기 위해서는 우울증 상병명이 필요하다. 그런데 정신건강의학과 이외의 타과에서는 60일 이내로 사용가능하므로 사실상 활용하기 어렵다.

핵심포인트

실전 처방 노하우

긴장형 두통의 경우 경추성 두통(cervicogenic headache), 외상후 두통(post-traumatic headache), 우울/불안(depression/anxiety)과 연관되는 경우가 많다.
따라서 긴장형 두통의 치료에 있어 다음과 같은 약물이 흔히 처방되고 있다.
1. 근이완제: 예. eperisone
2. 항불안제: 예. diazepam
3. 진통제
특히 eperisone은 근거수준, 권고수준이 높진 않지만 급성기 치료, 예방적 치료에 모두에 활용할 수 있는 약제이다.
예방적 치료에 항우울제는 F코드인 우울증 상병명을 추가로 집어넣어야 하는 면이 있기 때문에 투여할 때 신중을 기하게 된다. 편두통에서 amitriptyline은 편두통 상병명으로 급여투여가 가능하긴 한데 긴장형두통에서는 그게 가능하지는 않다.

상병명

코드	상병명
G44.2	긴장형 두통 Tension-type headache

Case based approach

증례: 급성기 치료: 진통제 + 근이완제 + benzodiazepine

C.C: headache

F/72. 4개월 전부터 시작된 두통을 주소로 내원함

P	자세변화와의 연관성(-) 발살바/기침에 의한 악화(-/-) 일상활동에 의한 악화(-)
Q	둔탁한 느낌 혹은 압박감. 비박동성
R	뒷목 통증. 가끔 왼쪽 parietal area의 띵하면서 바늘로 찌르는 듯한 양상으로 나타나기도 함
S	VAS 6-7 두통으로 인한 일상생활 방해(+)
T	onset: 4개월 전 duration: 하루 종일 Frequency: 처음에는 가끔. 요즘은 하루에도 몇 번씩 발생
동반증상	aura (-) photophobia/phonophobia(-/-) nausea/vomiting (+/-): 두통 시 울렁거린 적이 1-2번 있었으나 토한 적은 없음 Neck stiffness(-) motor/sensory/bulbar sx (-/-/-) dizziness (+): whirling(+)

과거력

DM/HTN/Tb/hepatitis(-/+/-/-): 고혈압약 먹다가 요즘 안 드심
Trauma Hx(-)
perimenopause로 산부인과 F/U 중임
Drug side effect (+): 항생제 minocycline
Family Hx: headache(-), 어머니 당뇨

V/S: BP 140/97 mmHg - HR 61 bpm
Neurologic exam
- Mental status: alert
- langauge: ok, orienationo ok
- Cranial nerve exam: ok
- motor/sensory ok
- DTR: Knee Jerk (+/+) Biceps reflex (+/+)
- Hoffman/Tromenr (-/-) Babinski (-/-)
- Cerebellar function test: no truncal ataxia, Gait normal
- IICP sign (-) meningeal irritation sign

R/O Tension type headache
R/O secondary cause: intracranial lesion
두통이 양상을 놓고 보면 편두통보다는 고빈도삽화긴장형두통 가능성이 좀 더 높아보인다.

저빈도삽화긴장형두통

고빈도삽화긴장형두통

진단기준 B-D를 충족하며 한 달 평균 하루 미만(일년에 12일 미만)의 빈도로 최소한 10번 이상 발생하는 두통
두통은 30분에서 7일간 지속됨
두통은 다음 네 가지 양상 중 최소한 두 가지 이상을 충족함:
1. 양측위치
2. 압박감/조이는 느낌(비박동양상)
3. 경도 또는 중등도의 강도
4. 걷기나 계단 오르기 같은 일상 신체 활동에 의해 악화되지 않음
다음 두 가지를 모두 충족함:
1. 구역이나 구토가 없음
2. 빛공포증이나 소리공포증 중 한 가지는 있을 수 있음
다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

기준 B-D를 충족하며 두통이 3개월을 초과하여 한 달 평균 1-14일(일 년에 12일 이상 180일 미만)의 빈도로 최소한 10회 이상 발생하는 두통
두통은 30분에서 7일간 지속됨
두통은 다음 네 가지 양상 중 최소한 두 가지 이상을 충족함:
양측위치
압박감/조이는 느낌(비박동성)
경도 또는 중등도의 강도
걷기나 계단 오르기같은 일상 신체활동에 의해 악화되지 않음
다음의 두 가지 모두를 충족함
구역이나 구토가 없음
빛공포증이나 소리공포증 중 한 가지는 있을 수 있음
다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

두통 시 울렁거린 적이 1-2번 있다고 하는데 편두통에 동반되는 울렁거림으로 보기에는 좀 애매한 면이 있다.

이전과는 양상이 다른 새로운 유형의 두통이 출현하였고, dizziness, 고혈압병력(약을 임의로 중단) 등을 감안하면 secondary headache 가능성도 염두에 두고 이를 추가적으로 평가해야 한다.

CT Angio 3D Carotid Bifurcation (enhance)

---

Eperisone (Myonal tab. 50mg ) 3T #3 x7days
Acetaminophen (Tylenol Extended Relief 650mg) 3T #3
Dimenhydrinate (Bonaling-A tab. 50mg) 3T #3
Motilitone tab.30mg (현호색, 견우자 등) 3T #3

secondary headache을 우선 배제하기 위해 뇌영상검사를 시행하는 것이 합리적이다.

▼

S/O

CT Angio 3D Carotid Bifurcation (enhance)
- No abnormalities in the brain parenchyma and extraaxial space
- No evidence of the abnormal enhancing lesion.
- Visualized intracranial and neck arteries are unremarkable

뇌영상검사에서 기질적인 질환의 증거는 보이지 않는다.

R/O Tension type headache(TTH)

두통의 양상으로 볼 때 일단 1차성 두통 중 TTH 가능성에 무게를 두고 접근하고자 한다.

home BP 측정해오세요.

===

Eperisone (Myonal tab. 50mg ) 3T #3 x7days
Acetaminophen (Tylenol Extended Relief 650mg) 3T #3
Motilitone tab.30mg (현호색, 견우자 등) 3T #3

근이완제, 진통제(aceaminophen)은 TTH의 치료에 흔히 사용된다.

S/O

2주

home BP 130~140/90~95

두통은 비슷한 것 같다.

diazepam 추가
혈압약 추가

===

Eperisone (Myonal tab. 50mg ) 3T #3 x7days
Acetaminophen (Tylenol Extended Relief 650mg) 3T #3
Motilitone tab.30mg (현호색, 견우자 등) 3T #3
Diazepam (Diazepam tab. 2mg) 1.5T #3
Amlodipine (Orodipine tab. 5mg) 1T #1
근이완효과가 있는 benzodiazepine인 diazepam은 TTH에서 흔히 사용된다.

4주

home BP 120~130/80~90

office BP 122/87 - 70

medication repeat

증례: 예방적 치료: amitriptyline

C.C: headache (onset: 20일 전)

M/42. 약 20일 전부터 두통 발생.

P	앉아있으면 편하고 누워있으면 머리가 무겁고 꽉찬 느낌이 든다 악화요인 : 일상 생활에 의한 두통 악화 없음. cough, valsalva, 보행 시 두통 악화 없음 완화요인 : 휴식에 의한 호전은 없음
Q	photo-/phonophobia(-/-) no aura 한 번씩 간헐적으로 뒷통수 부위를 날카로운 것으로 쿡 찌르는 느낌이 들었다가 정수리, 눈주변, 코주변으로 통증이 옮겨오면서 머리가 지끈거리면서 아프다 . no pulsating nature
R	뒷목부터 바늘로 콕콕 찌르고, 정수리 부분, 코주변, 눈주변으로 옮겨다니면서 우리하게 아프다.
S	VAS 5 진통제를 먹어도 잘 듣지 않고, 잠을 잘 못 잘 정도로 아프다.
T	duration: 매일, 아프지 않은 시간 없이 종일 아프다.
동반증상/기타병력	nausea/vomiting (+-/-) one side weakness(-) trauma Hx (-) fever Hx (-) neck stiffness (-) 만성중이염 + 이외 다른 기저질환 없음

원래도 불면이 심하다. 식욕도 없고, 먹고 싶은 느낌이 없다.
저녁만 되면 침 삼킬 때 목도 아픈 것 같다. 자다 보면 전기 오듯이 몸이 깜짝 놀라는 증상이 있다.
예민한 성격, 평소 걱정이 많다.

과거력

DM/HTN/Tbc/Hepatitis(-/-/+/-): 2번 정도 약을 먹었음(10년 전 초발, 3~4년 전 재발)
meningitis history(-)
Family Hx(-): 두통 가족력 없음
Social Hx.: Alcohol/Smoking (-/-)

V/S 103/71-61
P/E: no other focal neurologic deficits

R/O tension type headache(TTH)

	Tension type headache	Migraine without aura
A	At least 10 attacks	At least 5 attacks
B	30min to 7days	4 to 72hours
C	At least 2 of characteristics Bilateral location Pressing/tightening (non-pulsating) quality Mild to moderate intensity Not aggravated by routine physical activity	At least 2 of characteristics Unilateral location Pulsating quality Moderate to severe intensity Aggravated by routine physical activity
D	Both of following No nausea or vomiting No more than one of photo- and phono-phobia	At least one of following Nausea or vomiting Photo- and phono-phobia

2차성 두통을 시사하는 특별한 red flag sign은 없다. 두통의 양상으로 볼 때 TTH 가능성이 가장 높아 보인다.

Naproxen (Naxen-F tab. 500mg) 2T #2
Amitriptyline (Amitriptyline tab. 10mg) 0.5T #1 : 취침 전 복용 추가상병명①
Albis tab. (ranitidine HCl 84mg, sucralfate 300mg, tripotassium dicitrato bismuthate 100mg) 2T #2 추가상병명②

추가 상병명

① Depressive episode, unspecified

② Gastroesophageal reflux disease without esophagitis

급성기 치료	예방 치료
단순 진통제 복합 진통제 기타 약물	항우울제 항뇌전증제 근이완제

본 증례의 경우 frequent episodic TTH로 볼 수 있다. frequent episodic TTH나 chronic TTH는 예방적 치료의 적응증이 된다.

예방적 치료제로 주로 추천되는 약제는 항우울제이다. 1st choice로 추천되는amitriptyline는 급여인정을 받기 위해서는 우울증 상병명을 추가해야 한다.
- amitriptyline 급여기준: 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함.
- amitriptyline의 허가사항
  1. 우울증, 우울상태
  2. 야뇨증
- 참고로 편두통 예방에서는 amitriptyline은 편두통 상병명으로 급여인정을 받을 수 있다.

	S/O	A/P
1wk	수면을 취하는 것이 어렵다. 두통은 대부분 호전됨.	medication repeat TCA인 amitriptyline도 수면에 도움이 되는 약제인데 여전히 수면에 어려움을 겪고 있다. 일단 좀 더 지켜보기로 했다.
1wk	두통은 대부분 호전됨. 그런데 수면문제는 여전	야간 benzodiazepine 추가 === Amitriptyline (Amitriptyline tab. 10mg) 0.5T #1 : 취침 전 복용 Clobazam (Sentil tab. 5mg) 2T #1 : 취침 전 복용 예방적 치료제 중 하나인 mirtazapine으로 변경해볼 수 도 있다. 그런데 mirtazapine의 경우 정신건강의학과 전문의가 아니라면 처방기간에 제약이 있다(60일 이내). 따라서 처방을 내리기 어려운 면이 있다. 참고로 T와 M으로 시작하는 항우울제는 수면에 도움을 준다고 기억해두자! TCA, Trazodone, Mirtazapine
2wk	V/S: 118/80mmHg - 70 bpm 취침 전 약은 다음날 졸려서 걸러서 먹었다. 두통은 대부분 호전됨. 앞쪽으로 지끈거리는 양상.	clobazam d/c === Amitriptyline (Amitriptyline tab. 10mg) 0.5T #1 : 취침 전 복용

긴장형 두통(Tension type headache)

Core review

진단기준: ICHD-3 베타

치료

급성기 치료: 약물치료

예방적 치료

1. 약물치료

2. 비약물적 치료

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트

핵심포인트

포인트

포인트

Practical guide: 치료

핵심포인트

핵심포인트

포인트

포인트

포인트

핵심포인트

상병명

Case based approach

증례: 급성기 치료: 진통제 + 근이완제 + benzodiazepine

증례: 예방적 치료: amitriptyline

대한임상진료학회 필진/강사 모집

1. 집필/강의 주제

2. 집필/강의 성격