알레르기 비염(Allergic rhinitis)

• 코의 가로주름
• 눈 밑의 색조가 어두워지는 증상(allergic shiners)
• 코가 가려워 마치 경례하듯 계속해서 문지르는 행동(allergic salute)

• 비염의 다른 원인이 배제되는 경우

• 항히스타민, 비강내 스테로이드 투여로 증세가 호전되는 경우

• 아토피 존재가 입증된 경우
• 특이 유발인자가 입증된 경우

• 특이 유발인자에 대한 감수성이 입증된 경우

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추천 안함

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추천 안함

추천 안함

추천함

추천함

단독요법으로는 추천 안함

2010 ARIA 가이드라인 지침

• 진정효과, cytochrome P450 상호작용이 없는 2세대 H1-항히스타민제를 추천한다.
• 계절성 알레르기 비염이 가진 성인에서 intranasal H1-antihistamines을 사용한다. 
• 통년성/지속성 알레르기 비염을 가진 경우에서는 효과 및 안정성에 대한 데이터가 더 쌓일 때까지는 intranasal H1-antihistamines의 사용을 추천하지는 않는다.
• 계절정 알레르기 비염, 그리고 통년성/지속성 알레르기 비염을 가진 성인환자에서 intranasal H1-antihistamines보다는 2세대 oral H1-antihistamines 사용을 제안한다.
• 알레르기비염과 결막염 증상을 가진 경우 intraocular H1-antihistamines 사용을 제안한다.

미국 이비인후과학회(2015년)

• 재채기, 코가려움을 호소하는 환자에게는 경구 2세대 항히스타민제를 추천할 것
• seasonal, perennial, episodic AR에서 비강내 항히스타민제 투여가능

• 알레르기 비염 치료에 2세대 항히스타민제를 권고한다. 
• 용량의 증량이나 서로 다른 종류의 항히스타민제를 두 가지 이상 사용하는 것보다는 비강 내 스테로이드제 등 다른 치료 약제의 병용을 권장한다. 
• 감기 치료에 2세대 경구 항히스타민제의 효과는 약하다. 그러나 직업상의 이유나 기타 집중을 요하는 경우는 진정작용이 적은 2세대 경구 항히스타민제를 처방할 수 있다. 
• 비알레르기 비염 치료에 2 세대 경구 항히스타민제의 효과는 약하나, 비강 내 항히스타민제는 도움이 된다. 

2010 ARIA 가이드라인 지침

• 계절성 알레르기 비염을 가진 성인환자에서 류코트리엔제 사용을 제안한다.
• 통년성 알레르기 비염에서는 경구용 류코트리엔제 사용을 제안하지 않는다.
• 계절성 알레르기 비염에서는 경구용 류코트리엔제보다는 경구용 2세대 항히스타민제 사용을 권고한다.

미국 이비인후과학회(2015년)

• 일차 치료제로 LTRA를 투여하지 말 것

• 류코트리엔 수용체 길항제는 알레르기비염의 염증매개체인 류코트리엔을 차단하여 항염증 효과를 나타낸다.
• 류코트리엔 수용체 길항제는 알레르기 비염 치료에 좋은 효과를 보이나 항히스타민제와 병용투여 시 상승 효과는 확실하지 않다.

2010 ARIA 가이드라인 지침

• 성인 알레르기 비염의 치료제로 비강 내 스테로이드를 강력히 추천한다.
• 계절성 알르레기 비염 및 통년성/지속성 알레르기 비염을 가진 성인에서는 경구용 항히스타민제보다는 비강용 스테로이드제 투여를 제안한다.
• 알레르기 비염에서는 비강용 항히스타민제보다는 비강용 스테로이드제를 추천한다.
• 계절성 알레르기 비염에서는 경구용 류코트리엔제보다는 비강용 스테로이드제를 추천한다.

미국 이비인후과학회(2015년)

• 삶의 질을 영향을 미치는 증상을 호소하는 경우 비강내 스테로이드제를 추천할 것

• 비강 내 스테로이드제를 1년 정도 지속적으로 사용하여도 안전
• 1년 이상 사용 시 부작용에 대한 연구는 부족
• 비알레르기 비염 치료에 비강 내 스테로이드제는 효과적이다. 
• 치료 용량의 비강 내 스테로이드제의 전신 흡수가 거의 없어 시상하부-뇌하수체 축에 영향을 주지 않는다. 
• 치료 용량의 비강 내 스테로이드제는 소아의 최종 신장에 영향을 미치지 않는다. 

국내 가이드라인

• 비강 내 스테로이드제와 다른 비염 치료 약제를 사용하였음에도 결막염 증상이 조절되지 않는 경우 스테로이드 점안액 단기간 사용가능 
• 스테로이드 점안액을 장기간 사용할 경우 녹내장, 백내장, 눈 감염 등의 부작용을 초래할 수 있어 안과적 추적 관찰 필요

2010 ARIA 가이드라인 지침

전신적 스테로이드제는 국소 스테로이드제나 항히스타민제에 반응하지 않는 심한 코막힘이 있는 환자에서 단기간에만 사용한다.

• 다른 치료로 조절되지 않는 알레르기 비염(중등도~중증 코/눈 증상을 가진 경우) 단기간의 경구 스테로이드제 투여를 제안한다.
• 알레르기 비염에서는 스테로이드 근육주사를 추천하지 않는다.

• 비강 내 스테로이드제의 사용에도 조절되지 않는 알레르기 비염에서 경구 스테로이드제 단기간 사용가능
• 알레르기 비염 치료에서 고용량 스테로이드 근주는 권장하지 않는다. 

2010 ARIA 가이드라인 지침[^10]

• 중증의 비폐색을 가진 알레르기 성인환자에서 초단기간(5일을 넘어서는 안된다.) intranasal decongestant 사용을 제안한다. 학동기 이전의 어린이에게는 투여해서는 안된다.
• 알레르기 비염에서는 oral decongestants를 정기적으로 투여해서는 안된다.
• 알레르기 비염에서는 경구용 항히스타민제와 oral decongestant를 규칙적으로 병합투여해서는 안된다.( 경구용 항히스타민제 단독투여와 비교해볼 때)

• 국소 혈관수축제는 일주일 이내로 사용해야 의인성 비염 등의 부작용을 피할 수 있다. 

chromones(intranasal, intraocular)

2010 ARIA 가이드라인 지침

• 알레르기 비염에서 intranasal chromones 사용을 제안한다.
• 알레르기 비염에서는 intranasal chromones보다는 비강용 항히스타민제를 우선해서 사용할 것을 제안한다.
• 알레르기 비염과 결막염 증상을 가진 경우 intraocular chromones 사용을 제안한다.

intranasal ipratropium Bromide

2010 ARIA 가이드라인 지침

• 통년성 알레르기 비염에서 콧물증상의 치료로 intranasal ipratropium Bromide의 사용을 제안한다.

oral H1-antihistamine(OAH) + Intranasal corticosteroid(INCS)

vs

INCS alone

▶

 combination(INCS + OAH) = INCS alone 

INCS alone > combination(INCS + OAH)

intranasal H 1 -antihistamine (INAH) + INCS 

vs

INCS alone

▶

combination(INCS + INAH) = INCS alone

combination(INCS + INAH) = INCS alone

 INAH + INCS

vs

INAH alone

▶

combination(INAH + INCS) > INAH alone 

leukotriene receptor antagonist (LTRA)

vs

OAH

▶

LTRA = OAH

OAH > LTRA

 INAH 

vs

 INCS

▶

INCS > INAH 

INCS > INAH 

INAH

vs

OAH

▶

INAH = OAH

INAH or OAH

• 경구용 항 히스타민제(H1-antihistamines)

• 비강용 스테로이드를 처방하고, 1주일 정도 치료 후 필요시 경구용 항 히스타민제 혹은 경구용 스테로이드 추가

• 경구용 항 히스타민제 혹은 저용량 비강내 스테로이드로(equivalent beclomethasone 100-200 μg) 치료

• 고용량 비강내 스테로이드 (equivalent beclomethasone 300-400 μg) 처방
• 증상이 심하고 조절이 안되는 경우 경구용 항 히스타민제 혹은 경구용 스테로이드 제제 추가

• 피하주사 면역요법(subcutaneous allergen specific immunotherapy)
  • 계절성 알레르기 비염
  • 통년성 알레르기 비염: 집먼지 진드기로 인한 비염 
• 설하면역요법(sublingual allergen specific immunotherapy)
  • 꽃가루로 인한 비염
  • 집먼지 진드기로 인한 비염
• 비강내 면역요법(intranasal allergen specific immunotherapy)
  • 꽃가루로 인한 비염(성인, 소아)

• 다음과 같은 경우 알레르겐면역요법 고려
  • 원인 알레르겐에 대한 회피요법이나 약물 치료로도 증상이 잘 조절되지 않는 경우
  • 환자가 약물 치료를 꺼려하거나 부작용이 발생하여 장기적인 치료가 어려운 경우
  • 환자가 적극적으로 알레르겐면역요법을 원하는 경우

Positive skin tests

Negative skin tests

알레르겐에의 노출

자극인자에의 노출, 날씨 변화

대개 존재

대개 존재하지 않음

대개 존재

대개 존재하지 않음

흔하다.

흔하다.

흔하다.

드물다.

흔하다.

대개 드물다.

현저하다.

대개 현저하지 않다.

대개 존재

존재하지 않음

다양: pale, boggy, swollen

다양: erythematous

계절적인 변동

대개 통년성. 기후변화에 따라 약화되기도 함

• 2 or more of the following symptoms for > 1 h an most days:
  • watery anterior rhinorrhea
  • sneezing, especially paroxysmal
  • nasal obstruction
  • nasal pruritus
  • conjunctivitis

• unilateral symptoms
• nasal obstruction without other symptoms
• mucopurulent rhinorrhea
• posterior rhinorrhea (post nasal drip)
  • with thick mucous
  • and/or no anterior rhinorrhea
• Pain
• recurrent epistaxis
• anosmia

Beclomethasone, Budesonide, Ciclesonide, Flunisolide, Fluticasone, Mometasone, Triamcinolone

hydrocortisone, Methylprednisolone, Prednisolone, Prednisone

1세대: chlorpheniramine, triprolidine, hydroxyzine, ketotifen, clemastine, doxylamine, mequitazine, pyrilamine

2세대: azelastine, acrivastine, cetirizine, levocetirizine, fexofenadine, loratadine, ebastine, emedastine, epinastine, loratadine, mizolastine, olopatadine, levocabastine

(경구) Pseudoephedrine

(비강) Xylometazoline

Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast, Zileuton

Cromones: sodium cormoglycate, nedocromil sodium

항콜린제: ipratropium 

Avamys(GSK)❶

성인및2세이상의소아:1일1회

임부안정성(C)

Nasonex(한국엠에스디)❷

성인 및 2세 이상의 소아: 1일1회

임부, 수유부 신중투여

Omnaris(한국아스트라제네카)❸

성인 및 6세이상 소아: 1일1회

임부안정성(C)

• mometasone, fluticasone, ciclesonide
• 전신적인 흡수가 거의 없고 시상하부-뇌하수체축에 영향을 주지 않으며, 단기간의 성장 속도에는 차이가 있더라도 최종 성인 신장에는 영향을 미치지 않는 것

• 주의점: 비중격쪽을 향해서 분무하지 말자. 비강내 스테로이드의 드문 부작용으로 비중격천공이 있음을 상기해보자!
• 참조 동영상: [Youtube] 비강스프레이 사용방법 안내[환자설명자료]

• 비강내 스테로이드는 효과가 없다는 이야기를 하는 경우가 종종 있다. 이는 비강내 스테로이드의 효과가 즉각적으로 나타나지 않고 사용 후 제대로 효과가 나타나려면 최소 3-4일, 길게는 2주 이상 소요되기 때문이다. 즉각적인 체감효과가 없으니까 효과가 없다고 느끼는 것이다. 
• 따라서 환자의 약물순응도를 높이기 위해서는 약물의 특성에 대한 충분한 설명이 선행되어야 할 것이다.

• 4-8주 정도 투여(이 기간 동안 투여하면 코막힘을 포함한 대부분의 증상은 완화된다.)
  → 이후 분무하는 빈도를 반으로 줄여 유지한다. 

• 치료 종료: 환자마다 개별화 필요(환자마다 원인 알레르겐의 종류가 다르고 증상의 중증도와 지속기간이 다르기 때문)
• 얼마나 오랫동안 안전하게 사용할 수 있나?
  • 1년 정도 지속적으로 사용하여도 안전하다. 
  • 1년 이상 사용 시 부작용에 대한 연구는 부족하다

• 치료 용량의 비강 내 스테로이드제의 전신 흡수가 거의 없어 시상하부-뇌하수체 축에 영향을 주지 않는다. (근거수준 A)
• 치료 용량의 비강 내 스테로이드제는 소아의 최종 신장에 영향을 미치지 않는다. (근거수준 A)

• 국소 부작용: 국소 자극 증상(재채기 등) → 초기에 나타날 수 있으나, 지속적으로 사용하면 수일 내에 소실
• 기타: 비강 내 작열감, 건조감, 가피, 코피 등
• 드문 부작용: 비중격 천공

• 50cc 주사기와 생리식염수를 이용한 방법
• 코 세척용 기구를 이용한 방법

• 약국에서 병채로 파는 생리식염수 
• 일회용 분말 형태로 된 염분을 정수기물이나 수도물에 섞어서 사용하는 방법

준비물

• 생리식염수: 체액과 같은 농도로 만들어진 소금물로 약국에서 약처방전 없이도 구입 가능함
• 코세척용 기구: 처음 사용시 깨끗이 씻어서 사용하세요.

세척방법

1. 머리를 앞으로 숙인 후 세척하고자 하는 비강이 아래로 내려 가도록 옆으로 기울입니다.
2. 올리브 모양의 코세척기의 끝을 세척하고자 하는 쪽 코 안에 넣고 반대쪽 끝 부분은 생리식염수액에 넣습니다.
3. 세척기의 둥근 부분을 눌러주면 생리식염수가 코 안으로 주입되면서 세척이 됩니다.
4. 세척시 호흡은 입을 크게 벌린 후 입으로 숨을 쉬면 되고, 목 뒤로 넘어가는 물은 삼키지 마시고 입 밖으로 흘러 나오도록 합니다.
5. 1회 세척시 생리식염수 양은 200~600cc이며, 하루 2~3회 시행하십시오.
6. 코에 분무 혹은 점적하는 약은 코세척 10분 후에 사용하면 흡수율이 높습니다.

• 용기에 분말을 사용하여 등장액을 조제한다. 용기에 일정 부분까지 물을 채우고 분말을 넣어 섞으면 생리식염수와 같은 세척액을 만들 수 있다. 

• 꽃가루, 집먼지진드기, 반려동물털, 일부 곰팡이에 의한 알레르기 비염에서 증상 완화/소실 유도; 새로운 알레르겐에 대한 추가 감작과 천식 발생 예방

• 피하주사 면역요법(subcutaneous immunotherapy, SCIT): 표준적인 시행방법
• 설하면역요법(sublingual immunotherapy, SLIT)
• 비강내 면역요법(intranasal immunotherapy)

• 알레르겐의 선택
  • 병력 청취, 피부단자시험 혹은 특이 IgE 항체검사를 통해서 원인 알레르겐 노출과 증상 간의 연관성이 증명된 알레르겐 선택
  • 효과가 입증된 알레르겐: 나무/잔디/잡초 꽃가루와 집먼지진드기, 동물털, 일부 곰팡이
  • 다수의 알레르겐에 감작된 경우 한 종류 혹은 가능한 적은 숫자의 알레르겐을 포함시킬 것 

• 최소 3~5년 이상

• 용량을 증량하는 방법에 따른 전략: 전통적 방법, 집중면역요법(cluster immunotherapy), 급속면역요법(rush immunotherapy), 초급속면역요법(ultrarush immunotherapy)

• 초기치료가 끝난 후 최대유지용량의 알레르겐 추출물을 1개월 간격으로 3-5년 간 주사 시행
• 유지 치료기간 동안 주사하는 알레르겐 용량이 높을수록 치료의 효과가 높다. 
• 하지만 1회 주사 시 투여되는 알레르겐의 용량이 너무 높을 경우 전신적 부작용의 발생 가능성 또한 높아지기 때문에 환자 개개인마다 부작용이 없이 투여가 가능한 충분한 알레르겐 용량을 주사하는 것이 필요하다.
• “carryover effect”: 면역치료를 중단한 이후에도 약효가 지속되는 효과. 약물 치료에 비해서 가장 큰 장점

상병명(18세/여)(외래 1일)

○ 상병명: 상세불명의 앨러지비염, 상세불명의 아토피성 피부염, 상세불명의 천식, 홍반간찰진, 상세불명의 두드러기

○ 주요청구내역

1회투약×일투×총투

[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1 

[검사료] 나229 총면역글로불린E[정량] 1×1×1 

나231 항원특이적 면역글로불린E 1×11×1 ▶ 6종 인정

• 진료상 반드시 필요한 사유 기재 내역 등 확인되지 않음

□ 심사결과 

○ 항원특이적 면역글로불린E 검사는 Allergy 질환 진단 시 Skin test를 우선 시행함이 원칙인 점을 감안하여 검사의 종목 수를 6종 이내로 인정하는 검사로서, 

- 이 사례에서는 인정할 만한 진료소견 등이 확인되지 않아 항원특이적 면역글로불린E 검사는 6종 이내로 인정함

<관련 근거>

○ 나231 항원특이적 면역글로불린E 검사 급여기준

(보건복지부 고시 제2016-151호, ’16.9.1. 시행)

항원특이적 면역글로불린E 검사는 Allergen 종류에 따라 각각 산정하되, Allergy 질환 진단 시 Skin test를 우선 시행함이 원칙인 점을 감안하여 항원특이적 면역글로불린E 검사의 종목 수를 6종 이내로 인정함. 다만, Skin test를 시행하기 곤란한 아래와 같은 경우에서 진료상 반드시 필요한 경우에는 최대 12종 이내로 인정함

- 아  래 -

1. 협조가 곤란한 환자(만6세미만의 소아, 정신적 또는 신체적 장애를 가진 자) 

2. 광범위한 피부질환[심한 피부묘기증(severe dermato graphism)·건피증(severe ichthyosis), 전신성 습진(generalized eczema)]이 있는 경우

3. Skin test 결과에 영향을 미치는 약물 [항히스타민제, 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants) 등] 장기투여중 일시 중단할 수 없는 경우

4. Skin test시 아나필락시스 위험이 있는 경우

상병명(34세/여)(입원 8일) 

기타 알레르기 천식, 중등도 지속성

상세불명의 알레르기성 비염

급성 아토피 결막염

주요청구내역

나229 총면역글로불린E (2017.9.7.) 1*1*1 ▶ 인정

나232 MAST법에의한면역글로불린E (2017.9.13.) 1*1*1: Inhalant ▶ 인정

진료내역

• 진단명: 중등도 천식 
• 주호소: 기침, 호흡곤란, 흉·복부 불편감
• 검사

(2017.9.7.)

총면역글로불린E : 456.2 IU/mL 

(2017.9.13.)

MAST법에의한면역글로불린E : 2점-수양버들, 편백나무, 블란서국화, 민들레, 미역쥐국화

■ 심사결과

○ 동건은 선행검사(나229 총면역글로불린E) 결과 추가적인 검사 필요하여 며칠 후 시행한 나232 MAST법에 의한 면역글로불린E 검사 인정

■ 관련근거

○ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장

○「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1]“요양급여의 적용기준 및 방법”

○ 상병명(33세/남)(외래 1일) 

상세불명의 알레르기성 비염

호흡곤란

○ 주요청구내역 (2017.9.15.)

나232 MAST법에의한면역글로불린E 1*1*1: Food ▶ 조정 

나232 MAST법에의한면역글로불린E 1*1*1: Inhalant ▶ 조정

■ 진료내역

○ 진단명: 호흡곤란, 의증 천식

○ 주호소: 가슴 답답함, 호흡곤란

○ 검사: MAST법에의한면역글로불린E 2종 시행(2점: 향기풀, 호밀풀)

■ 심사결과

○ 동건은 초진환자로 약제 투여 이력 확인 되지 않으며, 선행검사 없이 시행한 나232 MAST법에 의한 면역글로불린E 2종 모두 인정하지 아니함

■ 관련근거

○ 건강보험 행위 급여, 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제2장

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] “요양급여의 적용기준 및 방법”

[상병명]

- A 사례(남/22세): 상세불명의 알레르기성 비염, 기타 명시된 코 및 비동의 장애

- B 사례(남/60세): 만성 비염, 상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염

- C 사례(남/67세): 기타 명시된 코 및 비동의 장애, 상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염

- D 사례(여/42세): 상세불명의 비용종, 상세불명 원인의 알레르기성 접촉피부염

- E 사례(남/74세): 비출혈, 만성 비염

[주요 청구내역(A~E 사례)] 

- 나712가(1) 기관지유발시험-비특이적 (E7129) 1*1*1 

- 나715가 알레르겐피부반응검사[1종목당]-피부단자시험(E7151) 1*55*1 

- 나601가 호흡기능검사-기본폐기능검사[기류용적폐검사를하지않는경우](F6001) 1*1*1

■ 진료내역

○ A 사례(남/22세)

- Bronchial Provocation Test(기관지유발시험) : Negative

- 간편폐기능(Microspirometry) : FEV1/FVC 89%

- Skin Prick Test (피부단자시험, 55종) : Negative

○ B 사례(남/60세)

- Bronchial Provocation Test(기관지유발시험) : Negative

- 간편폐기능(Microspirometry) : FEV1/FVC 80%

- Skin Prick Test (피부단자시험, 55종) : Weekly positive

○ C 사례(남/67세)

- Bronchial Provocation Test(기관지유발시험) : Negative

- 간편폐기능(Microspirometry) : FEV1/FVC 75%

- Skin Prick Test (피부단자시험, 55종) : Positive

○ D 사례(여/42세)

- Bronchial Provocation Test(기관지유발시험) : Negative

- 간편폐기능(Microspirometry) : FEV1/FVC 80%

- Skin Prick Test (피부단자시험, 55종) : Weekly positive

○ E 사례(남/74세)

- Bronchial Provocation Test(기관지유발시험) : Negative

- 간편폐기능(Microspirometry) : FEV1/FVC 77%

- Skin Prick Test (피부단자시험, 55종) : Weekly positive

○ 해당 요양기관은 유사한 매커니즘에 의하여 발생하는 알레르기성 비염과 천식은 같이 치료하는 것이 효과적이라는 이유로, 상세불명의 알레르기성 비염 등 상병으로 내원한 다수 환자에게 같은 날 세 가지 검사[나715가 알레르겐피부반응검사(피부단자시험), 나601가 호흡기능검사-기본폐기능검사, 나712가(1) 기관지유발시험(비특이적)]를 동시에 실시하는 바, screening 목적으로 실시한 기관지유발검사의 의학적 타당성에 대하여 논의함.

○ 관련 교과서에 의하면, 기관지유발검사(brohchial provocation test)는 ‘천식에서 나타나는 비특이성 기관지과민반응(hyperreactivity)을 측정하는 검사로서, 임상적으로 천식의 진단이 의심되나 일반 폐기능 검사로 이상이 나타나지 않을 때 시행한다.’고 언급하고 있고,

 ARIA(Allergic Rhinitis as Impact on Asthma) 가이드라인에서도 “Persistent allergic rhinitis가 있는 환자는 병력 청취나 흉부진찰을 통하여 천식의 유무에 관하여 조사하여야 하며, 가능하거나 필요한 경우 bronchodilator 사용전후의 airway obstruction 여부의 확인을 통하여 asthma에 대한 evaluation이 이루어져야 한다.”라고 권고하고 있으며,

 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 [별표1]에 의하면 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하도록 명시하고 있음.

○ 따라서, 지속성(Persistent) 알레르기성 비염이 있는 환자의 천식 동반여부 확인을 위해서는 병력청취, 이학적 검사, 폐기능검사를 우선적으로 실시하는 것이 바람직하며, 기관지유발검사는 천식을 의심할만한 증상(dyspnea, aspiration intolerance 등)이 있거나, 선행검사에서 기관지유발검사 시행의 필요성이 있거나, 천식의 병력 또는 가족력이 있는 경우 등에서 단계적으로 실시하는 것이 바람직하다는 전문가 의견임.

○ 해당 사례(A~E사례)들은 상기도증상(nasal obstruction, rhinorrhea 등)을 주 증상으로 내원하였고, 천식을 의심할만한 진료내역(증상, 과거력, 가족력 등)이 확인되지 않으므로 알레르겐피부반응검사 및 폐기능검사를 실시한 당일 screening 목적으로 실시한 나712가(1) 기관지유발시험(비특이적)은 인정하지 아니함.

• 품명 : 루파핀정
• 허가사항 범위(알레르기성 비염, 두드러기 증상 치료) 내에서 투여 시 요양급여를 인정함.
• 고시 신설 사유: 신규 등재 예정인 2세대 항히스타민제로 교과서, 가이드라인, 학회의견 등을 고려하여 허가 범위 내에서 급여 인정함.

• 품명: Montelukast 경구제(품명:싱귤레어정 등, 싱귤레어츄정 등, 메디루카건조시럽 등, 싱귤레어세립 등, 싱귤로드속붕정 등),Montelukast 및 levocetirizine 복합제(품명:몬테리진캡슐) Pranlukast 경구제(품명:프라카논정, 비코스타츄어블정, 오논캅셀 등, 씨투스현탁정 등, 오논드라이시럽 등), Zafirlukast 경구제(품명: 아콜레이트정 20밀리그람), Petasites hybridus CO2 Extracts 경구제(품명: 코살린정)
• 고시 개정 전체내용
  각 약제의 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함

- 아  래 -

가. Montelukast 경구제, Pranlukast 경구제, Zafirlukast 경구제

○ 타 천식약제로 증상조절이 되지 않는 2단계(경증 지속성) 이상의 천식에 투여 시 인정하되, 아스피린 민감성 천식에는 1차 약제로 투여 시도 인정함

나. Montelukast 경구제, Pranlukast 경구제(Pranlukast 경구제 중 츄어블정은 제외)

○ 알레르기 비염에 투여시는 다음의 경우에 인정(항히스타민제와 동시 투여 가능)

2) 비폐색이 주 증상인 경우

3) 비충혈제거제 또는 비강분무 스테로이드를 사용하지 못하는 경우

다. Petasites hybridus CO2 Extracts 경구제

○ 재채기, 콧물, 가려움증, 코막힘의 제증상이 있는 알레르기성 비염의 완화에 단독 투여 시 인정

라. Montelukast 및 levocetirizine 복합제

○ 아스피린 민감성 천식 또는 타 천식약제로 증상조절이 되지 않는 2단계(경증 지속성) 이상의 천식에서, 다음과 같은 알레르기성 비염에 인정

2) 비폐색이 주 증상인 경우

• 개정사유: 교과서, 가이드라인 및 임상연구문헌 등에서 알레르기성 비염의 비폐색 증상 개선에 사용 시 임상적 유용성이 확인 됨에 따라 1차 약제로 급여인정 함

• 품명: 프라카논정75mg
• 허가사항 범위(기관지 천식, 알레르기성 비염) 내에서 Leukotriene 조절제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함.

• 품명: 에리우스정
• 허가사항 중 알레르기성 비염에 요양급여를 인정하고, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

• 품명: 알레기살드라이시럽 등
• 허가사항 범위 내에서 기관지천식, 다년성알레르기성 비염에 투여 시 만 5세 미만까지 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

• 품명: 옴나리스나잘스프레이
• 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정함.
  1. 계절성 알레르기 비염: 성인 및 6세 이상 소아의 계절성 알레르기 비염 증상 치료
  2. 통년성 알레르기 비염: 성인 및 12세 이상 청소년의 통년성 알레르기 비염 증상 치료.

• 품명: 아바미스나잘스프레이
• 허가사항 범위(성인 및 2세 이상의 소아에서 계절성 또는 통년성 알레르기 비염 증상의 치료) 내에서 투여 시 요양급여를 인정함.

상병명(14세/여)(외래)

○ 상병명: 상세불명의 앨러지비염

○ 주요청구내역

1회투약×일투×총투

[진찰료] 가1가 초진진찰료 1×1×1

[원외처방] 141 타리에스정(베포타스틴) 1×2×3

141 씨잘정 1×1×3

141 에리우스정 1×1×3 ▶ 조정

• 진료상 반드시 필요한 사유 기재 내역 등이 확인되지 않으면 2종 범위 내에서 인정함

○ 상세불명의 앨러지비염 등에 에리우스정(desloratadine)을 투여한 사례로서, 

- 이 사례에서는 인정할 만한 진료소견 등이 확인되지 않아 항히스타민제 2종만 인정함

<관련 근거>

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙제5조 제1항 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 

(6) 진료상 2품목 이상의 의약품을 병용하여 처방·투여 하는 경우에는 1품목의 처방·투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한한다.

 ○ 에리우스정 식약처 허가 사항 (효능？효과)

1. 알레르기성 비염

2. 만성 특발성 두드러기

부비동염, 비염상병에 실시하는 적외선치료(사-30)의 인정기준에 대하여 다음과 같이 회신하니 업무에 참고하시기 바랍니다.

○ 「건강보험요양급여행위및그상대가치점수」제2부제7장제4절에 의한 ‘적외선치료(사-30)’는 염증반응감소 및 살균, 상처치유 촉진 등에 유용하며 그 적응증이 다소 광범위하여 이비인후과, 안과 등 여러 진료분야에서 이용되고 있으나, 직접적인 치료방법이라기 보다는 주로 보조적인 요법으로 이용되는 시술이라 할 수 있음.

○ 한편, 「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」제5조제1항 관련 〔별표1〕요양급여의 적용기준 및 방법중 1. 요양급여의 일반원칙에 의하면 “요양급여는 가입자등의 연령?성별?직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위안에서 최적의 방법으로 실시하여야 한다”고 규정하고 있음.

○ 또한, 환자에 대한 투약이나 처치 등은 의사의 의학적 경험과 판단을 토대로 환자의 상태 등을 고려하여 결정하게 되고, 이를 의사의 고유권한인 ‘진료(의료)행위’로 인정하고 있으나, 이비인후과 분야에서 실시하는 적외선치료는 동 치료로 보다 효과를 얻을 수 있는 ‘급성바깥귀길염(외이도염), 급성중이염, 바깥귀의 종기(이절), 코의 종기(비절), 코와 귀주위 및 기타 안면부의 연조직염(봉와직염)’과 같은 급성기 염증질환에 선별적으로 실시하는 것이 타당함.

○ 따라서, 귀 원에서 부비동염 및 비염 환자에게 이비과용제(페네피린코약) 투여와 병행하여 실시하는 적외선치료는 그 실시방법이나 목적과 상기 규칙에 의한 현행 건강보험요양급여의 원칙 등을 고려해볼때 별도 인정하기 곤란함. 끝.

혈관운동성 및 앨러지성 비염 Vasomotor and allergic rhinitis, 연축성 콧물 Spasmodic rhinorrhoea

혈관운동성 비염 Vasomotor rhinitis

화분에 의한 앨러지비염 Allergic rhinitis due to pollen, 화분에 의한 앨러지 NOS Allergy due to pollen NOS, 건초열 Hay fever, 화분증 Pollinosis

기타 계절성 앨러지비염 Other seasonal allergic rhinitis

기타 앨러지비염 Other allergic rhinitis, 다년성 앨러지비염 Perennial allergic rhinitis

상세불명의 앨러지비염 Allergic rhinitis, unspecified

만성 비염, 비인두염 및 인두염 Chronic rhinitis, nasopharyngitis and pharyngitis

만성 비염 Chronic rhinitis, 냄새비염 Ozena, 비염(만성) Rhinitis (chronic): NOS, 위축성 Atrophic, 육아종성 Granulomatous, 비대성 Hypertrophic, 폐색성 Obstructive, 화농성 Purulent, 궤양성 Ulcerative

C.C: Rhinorrhea - 7-8년전

• F/43. 내원 7-8년전부터 sputum 동반한 rhinorrhea를 주소로 간헐적으로 antibiotics 포함한 medication 하였으나 medication 중에는 증상 좋아지나 medication 중단하면 증상 바로 다시 재발하여 further evaluation 및 management 위해 내원함. 알레르기 검사를 한적이 없다.
• Cough/Sputum/Rhinorrhea(+/+/+) Nasal stuffiness(-/-) mouth breathing (+) Post nasal drip (+) Sneezing/Itching (+/+) 

• Snoring (-) Sleep apnea (-) Foul odor(-) Hyposmia

과거력

• DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-)
• Family Hx: non-specific
• Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social 
• medication: none

• nasal/oral cavity: non-specific

• chronic rhinitis: R/O allergic rhinitis

• 알레르기 검사 시행
• medication

===

• CBC/WBC Diff. Count, ECP(Eosinophil Cationic Protein)
• MAST (Inhalant), Water Caldwell

--- 

• Bepotastine besilate (Talion tab. 10mg) 2T #2 
• Fluticasone furoate (Avamys nasal spray) 1ea: #1 : 하루 한번 코에 분무 (양쪽 비공에 각각 2번씩 분무한다.)

• MAST (Inhalant)

• X-ray : no sinusitis

알레르기 검사에서 positive를 보이고 있다. 알레르기비염 가능성이 높다.

• allergic rhinitis

• medication 유지: intranasal steroid + anti-histatmine(2세대)

알레르기 비염에 준한 치료를 개시하기로 했다. 핵심은 중등도 이상으로 지속적인 양상을 보이므로 intranasal steroid가 치료의 mainstay이다.

4주

• 약 먹어도 증상 있을 때는 있다. 
•  nasal/oral cavity: non-specific

• anti-histamine 교체: bepotastine → fexofenadine
• Montelukast add

===

• Fluticasone furoate (Avamys nasal spray) 1ea: #1 : 하루 한 번 코에 분무 (양쪽 비공에 각각 2번씩 분무한다.)
• Fexofenadine (Allegra tab. 180mg) 1T #1
• Montelukast (Singulair tab. 10mg) 1T #1 : 저녁 식후30분 

• 약 먹어도 비염증상이 지속 된다. 코 안이 간질간질하다.
•  nasal/oral cavity: non-specific

• medication 유지

• 가렵고 재채기하고 코 많이 풀어서 코가 너무 아프다. 
• 한달중 1/3 이상이 힘들어요. 
• 최근 코가 노랗게 바뀌고 머리가 아프고 몸살기도 있다. 
• nasal/oral cavity: cobblestone appearance
• maxillary tenderness(±/±)

• R/O acute rhinosinusitis

• anti 추가: 2주

===

• Fluticasone furoate (Avamys nasal spray) 1ea: #1 : 하루 한 번 코에 분무 (양쪽 비공에 각각 2번씩 분무한다.)
• Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 1C #1 ⅹ 30days
• Montelukast (Singulair tab. 10mg) 1T #1 ⅹ 30days : 저녁 식후 30분
• Cefixime (Suprax cap. 100mg) 2C #2 x14days
• Acetylcysteine (Muteran cap. 200mg) 2C #2 x14days

알레르기 비염과 acute rhinosinusitis의 증상이 유사할 수 있다. 평소 증상보다 좀 더 심해지면서 기존 약으로 잘 조절이 되지 않는다면 acute rhinosinusitis 가능성을 염두에 두어야 한다.

C.C: Nasal stuffiness, both

• F/35. 기저질환 없는 분으로, 1년 전부터 콧물, 코막힘 등의 증상이 수시로 발생하여 내원함
• 수개월 전(여름)부터 코도 더 많이 막히고 실내에 들어가거나 에어컨 틀었을 때 특히 증상 심해지고 불편하여 내원함. 오히려 야외에서는 괜찮다고 함.
• nasal stuffiness(+/+) PND (+) sneezing (+) itching (-)
• cough/sputum/rhinorrhea (-/-/-): 재채기 할 때만 콧물 살짝 있지만 평소엔 오히려 마른 느낌
• hyposmia(+)
• snoring(-): 코골이 여부는 모르나 코가 막혀서 잘 때 몸을 뒤척인다고 함
• sleep apnea (-) daytime sleepness(-)
• headache (+): 심한 날에는 머리가 무겁고 두통 동반
• 집에 고양이를 키운다고 함
• 미혼. 부모님과 함께 거주 중

과거력

• DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-)
• Family Hx: non-specific
• Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social 
• medication: 한의원에서 한약 복용. local clinic에서 증상심할 때 간헐적으로 투약

• nasal cavity: mucosal swelling, mild

• R/O allergic rhinitis

• 알레르기 검사
• medication: antihistamine/decongestant

===

• CBC/Diff. Count
• ECP(Eosinophil Cationic Protein)
• MAST(Inhalant)
• Water Caldwell

---

• Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 1C #1

• 약 먹고 증상 좋아졌습니다.
• Sinus fiberscopy: non-specific
•  Mast : cat

MAST 검사에서 고양이항원에 대한 알레르기성향을 보이고 있다.

• allergic rhinitis

• 환자교육: "살면서 항원이 생겼을 가능성이 있습니다. 항원을 피하셔야 합니다. 집에 고양이 기르는 것 치우세요. "
• medication: intranasal corticosteroid 추가①

① 알레르기비염 약물치료의 핵심약물은 intranasal corticosteroid와 2세대 항히스타민제이다.

===

• Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 1C #1
• Mometasone (Nasonex Nasal spray 0.05% 140dose) 1ea #1 

• 알레르기가 심해서 따로 살고 있다.(고양이를 치울 수가 없는 상황이라 부모님에서 나와 따로 살게 되었다.)
• 따로 나와 살게 되면서 증상이 좋아진 것 같다①. 코가 밤에 좀 막힌다. 
• Sinus fiberscopy: non-specific

① 항원회피를 위한 적극적인 시도를 하였고, 다행이도 증상개선효과를 보이고 있다.

• "코를 관찰해보면 비중격이 휘어졌거나 점막 및 하비갑개가 비후되어 있는 등의 구조적인 문제가 있지는 않습니다. 구조적인 문제때문에 코가 막힐 것 같지는 않습니다."
• 코세척 수시로 하실 것
• nasal spray 사용 설명

---

• medication repeat

알레르기비염에서 약물투여에도 코막힘 증상이 충분히 개선되지 않았다면 nasal septal deviation이나 turbinate hypertrophy와 같은 구조적인 문제가 동반되어 이로 인해 코막힘이 유발되었을 가능성도 염두에 두여야 한다. 본 증례에서는 코에 이런 구조적인 문제가 발견되지 않았기 때문에 코세척, nasal spray 등의 치료를 좀 더 철저하게 시행하면서 증상호전여부를 지켜보기로 하였다.

C.C: M/22. nasal stuffiness

• 먼지날리거나 찬바람쐬면 재채기 심하다.

• Sinus fiberscopy: mild septal deviation to Lt.

• R/O Allergic rhinitis

• 알레르기 비염 기본 W/U
• CBC/Diff. Count
• ECP(Eosinophil Cationic Protein)
• MAST 40종 (Inhalant)
• Water Caldwell
• Skin prick Test
• Acoustic Rhinometry

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• Levocetirizine (Xyzal tab. 5mg) 1T #1 ⅹ 7days
• Mometasone (Nasonex Nasal spray 0.05% 140dose) 1ea #1 : 하루 한 번 코에 분무

• 약 먹고 좀 나아요.
• MAST : 진드기 5+

• allergic rhinitis

• 면역치료 고려 설명

===

• Levocetirizine (Xyzal tab. 5mg) 1T #1 ⅹ 7days
• Mometasone (Nasonex Nasal spray 0.05% 140dose) 1ea #1 : 하루 한번 코에 분무

• 1개월 전부터 코막힘, 코골이가 심해졌다.
• 당일 사진 확인: 부비동염 소견(-)

• 약 먼저 시도: 스프레이 사용
• 비중격 만곡은 심하지 않아서 약 복용 후에도 증상 심하면 수술 고려

===

• Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 2C #2 
• fluticasone furoate (Avamys nasal spray) 1pack #1 

• 약을 먹을 때만 좋아지고 안 먹으면 이전과 똑같다.
• 친동생이 면역치료 2년간 하고 효과가 있었음

• 면역치료 개시 
• 약은 아침에 한 번만 복용, 증상 없으면 복용하지 말 것

===

• Staloral300설하액 (Allergen ext.) 1set #1 의사지시대로 혀 밑에 넣을 것
• Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 2C #2 

지속적 약 복용하기가 쉽지 않다면 면역 치료를 권해볼 필요가 있다. 약은 증상 조절목적이고, 면역치료는 근치에 가까운 치료이다.

• steloral 사용할 때 불편한 것은 없었다.
• 약은 저녁에 먹는 것이 좋다.

• 약은 불편할 때 드실 것

=== 

• Staloral300설하액 (Allergen ext.) 1set #1 의사지시대로 혀 밑에 넣을 것
• Ebastine/pseudoephedrine (Rinoebastel cap.) 1C #1 

• staloral 사용 하고 70%정도 호전 된 것 같다.
• 리노에바스텔은 많이 남아있다.

• SFS: septal deviation to Lt. mild 
• 코막힘만 남아있다. (좌>우)

• Staloral300설하액 유지
• 3개월 뒤에 수술 여부 결정

간지럼증, 재채기는 호전되었으나 코막힘만 남아있는 거라면 NSD 에 의한 증상일 수 있으니 수술적 치료를 생각해보아야 한다.

• 5kg 정도 살을 빼고 코막힘이 좀 좋아진 것 같다.
• Staloral 사용하고 나서 1년전보다 좀 나은거 같다.

• Staloral300설하액 유지