코피(Epistaxis, Nosebleed)

목차
Core review 원인/감별진단 진단 병력 신체검사 진단적 검사 검사실 검사 영상검사/내시경 치료 Practical guide: 진단/평가 핵심포인트 Practical guide: 치료  핵심포인트 핵심포인트 상병명 Case based approach

Core review

원인/감별진단

전방 코피(Anterior nosebleeds)

후방 코피(Poterior nosebleeds)

  • 비출혈의 90~95%
  • 발생부위: 전방 비중격에 위치하는 혈관총; Kiesselbach’s plexus
  • 비출혈의 5~10%
  • 발생부위: 하비도 외측벽과 연구개의 비강면에 위치하는 혈관총; 비비인강혈관총(naso-nasopharyngeal plexus)=Woodruff 비인강혈관총(Woodruff’s nasopharyngeal plexus)
  • 심혈관성 출혈(cardiovascular epistaxis): 고혈압, 동맥경화와 연관

 

 

진단

병력

  • 평소 코피가 한쪽에서만 나는지 여부
    • 양성 혹은 악성 비강/부비동 종양은 다음과 같은 증상이 대부분 일측성(또는 비대칭성) 양상으로 나타난다.
    • 비폐색, 콧물, 얼굴통증, 뇌신경병증[cranial neuropathy(얼굴무감각, 복시)]
  • 코피 지속 시간, 빈도, 중증도
  • 코피와 관련된 국소적/전신적 인자
  • 가족력

 

신체검사

  • 코피의 위치: 전방출혈인지 후방출혈인지 확인
  • 정확한 검진을 위해 비강분무제 사용 고려 (lidocaine + phenylephrine or oxymetazoline)
  • 마취제나 혈관수축제를 솜에 묻혀서 코피 나는 부위에 사용 가능
  • 후방출혈이 심한 경우 epinephrine 또는 lidocaine으로 구개부관통(transpalatal approach)을 통한 세척을 시도해볼 수 있음

 

진단적 검사

검사실 검사
  • CBC, ABO typing: 출혈이 심할 경우
  • PT INR: 와파린을 복용 중인 경우
  • Liver panel/ renal panel: 간질환, 신질환이 의심되는 경우

 

영상검사/내시경
  • 코피가 반복적으로 한쪽에서만 나는 경우 종양(neoplasm)을 의심 → CT, MRI나 내시경 검사 시행.

 

 

치료

비출혈의 치료는 두 가지로 나누어 볼 수 있다.

  1. 우선 신속하게 출혈을 멈추게 하는 것
  2. 정확한 출혈 부위를 찾아 원인 상태를 교정하는 것
  • 전방성 코피의 치료: 코압박, 소작술, 전비강 패킹(anterior nasal packing)
  • 후방성 코피의 치료: 전·후방 패킹, 동맥결찰술, 동맥 색전술

 

 

 

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트

출혈 부위에 따라 전방 코피, 후방 코피로 나눌 수 있다.

  • 코피는 비중격의 전방 혹은 후방으로부터 발생할 수 있는데 전방에서 발생하는 코피가 대부분을 차지한다. 일반적으로 Kiesselbach’s plexus에서 발생하는 전방코피는 자연적으로 지혈되거나 출혈부위인 코의 전방부를 손가락으로 압박하는 수지압박법만으로도 지혈되는 경우가 많다. 
  • 코피가 목으로 넘어가는 경우에는 후방 코피일 가능성이 높은데 확실한 출혈 부위를 정확히 관찰할 수 없는 경우가 많기 때문에 간단한 치료로는 해결되지 않는 때가 많다. 코패킹만으로는 해결되지 않을 가능성이 높아 이비인후과 장비로 출혈 혈관을 찾아 지져야 하는 경우가 많다. 

전방 코피

후방 코피

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Practical guide: 치료 

  • 비출혈의 전통적인 치료 방법
    1. 수지압박법
    2. 코 패킹: 거즈, Merocel, Rapidrhino
    3. 전기, 화학약품을 이용한 소작술 
  • 비출혈의 치료는 두 가지로 나누어 볼 수 있다.
    1. 우선 신속하게 출혈을 멈추게 하는 것 → 일차진료에서도 가능
    2. 정확한 출혈 부위를 찾아 원인 상태를 교정하는 것 → 대개는 이비인후과 영역

 

 

핵심포인트

수지 압박법을 이용한 지혈법

  • 코피가 간헐적으로 반복되는 경우에는 손가락을 이용한 지혈법을 교육해서 스스로 지혈할 수 있도록 교육할 필요가 있다.
  • 압박 시에는 고개를 앞으로 숙여서 목 뒤로 피가 넘어가는 것을 최소화하며 양쪽 콧볼을 동시에 압박해야 효과적으로 지혈이 된다. 

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  • 목 뒤로 넘어간 핏덩어리는 삼키지 말고 뱉어내도록 한다. 지혈이 된 후에 연고(주로 항생제를 포함한 안연고 사용)를 선생님 제작과정에서의 실수에 발라주면 점막의 재생을 촉진하고 재 출혈을 막는 데 도움이 된다. 

 

 

핵심포인트

응급으로 시행할 수 있는 지혈법은?

  • 응급실이나 외래로 내원하는 환자의 경우 보통 휴지나 솜으로 코를 막아보거나 손가락으로 압박하다가 여의치 않은 경우 내원하는 경우가 많다.
  • 전방코피인지 후방코피인지에 따라 치료방침이 약간 다르긴 하지만 이비인후과 의료진이 아닌 경우 이를 바로 확인하기는 쉽지 않다. 그리고 현실적으로 비출혈을 주소로 응급실에 내원하는 경우에 내시경적 확인하에 시술을 받는 경우가 많지는 않다.
  • 흔히 거즈나 Merocel, Rapidrhino과 같은 패킹제제를 이용하여 콧구멍을 채우는 패킹을 먼저 시도하게 된다.

거즈를 이용한 패킹(Bosmin gauze packing)

  • 혈관수축제인 Bosmin(보스민, 성분: epinephrine) 액을 5-10배 Saline에 희석한 액을 거즈에 적혀서 ENT forcep을 사용하여 넣는다(일반 forcep으로도 가능).
  • 거즈를 넣을 때의 tips
    1. 환자가 불편감을 호소할 만큼 코안에 빵빵하게 넣는다.
    2. 거즈를 뺄 때를 생각해서 길게 넣는 게 중요하다. 짧게 여러 개를 넣으면 안쪽 깊숙이 위치한 거즈를 빼지 못해 거즈를 빼러 ENT에 가야하는 상황이 생길 수도 있기 때문이다.

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epinephrine 1mg/ml

보스민 거즈를 넣는 방법

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ENT forcep(=bayonet forcep)

Rapidrhino

  • 제품설명: 45-90mm의 다양한 길이를 가진 제품이 있다. 표면은 윤활 물질이 도포되어 있고 지혈 성분(carboxymethylcellulose)이 함유되어 있다. 가압용 커프가 별도로 달려있어 공기로 부피를 팽창시킬 수 있다.
  • 시술 방법: 출혈을 보이는 비강 안쪽으로 Rapidrhino를 비강 바닥을 향하여 삽입시킨 후 10mL 의료용 주사기를 이용하여 약 5mL의 공기로 패킹 부피를 부풀려서 비강을 압박한다. 출혈 있는 쪽 비강에 패킹을 거치한 채로 30분 정도 지켜본다.

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Merocel

  • 제품특징: 물과 접촉하면 부피가 늘어나는 특성을 가진 스폰지 형태의 패킹. 길이는 80mm
  • 시술방법: 출혈이 있는 비강에 패킹을 삽입한 후 10mL 의료용 주사기를 이용하여 약 5mL의 멸균 생리식염수로 패킹의 부피를 부풀려 비강을 압박한다. 출혈이 있는 비강에 패킹을 삽입한 채로 30분 정도 지켜본다.

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상병명

코드

상병명

R04.0

코피 Epistaxis, 코로부터의 출혈 Haemorrhage from nose, 코피 Nosebleed

 

 

 

Case based approach

S

C.C: Epistaxis, Rt. - 6개월 전

  • F/66. 6개월 전부터 발생한 우측 코피로 증상 호전 없고 점점 출혈량 및 빈도 증가로 내원
  • freqeuncy: 하루에도 여러 번 
  • amount 티슈 10장 적실 정도, 30분 정도 지난 후 지혈
  • 동반증상: PND (+) nasal stuffiness(-/-) hyposmia(-) Wt. loss(-)

과거력

  • ENT 병력: trauma Hx(-) OP Hx. (-)
  • DM/HTN/dyslipidemia/Tb/hepatitis(-/+/-/-/-) Reflux esophagitis ; Cerebral aneurysm s/p coiling(4년 전) 
  • Social Hx: smoking/drinking(-/-)
  • 투약력: 항혈전제(ASA 포함)는 복용하지 않음

O

  • sinus endoscopy: blood clot at Rt. nasal cavity, no bleeding focus 

A

  • epistaxis,. Rt. 

P

  • 1주일간 코 풀지 마시고 코에 힘주지 마세요.
  • 기본 검사, CT PNS (non enhance)

===

  • Water Caldwell
  • CT PNS (non enhance)
  • CBC, Prothrombin Time, Activated PTT

▼1wk

 

S/O

  • 이후 코피 조금은 났었어요.
  • 이전보단 훨씬 줄었어요.
  • 1-2분 후에 멎었어요. 코로 나왔어요.
  • CT PNS (non enhance): Left nasal septal deviation
  • Water Caldwell: clear all PNSs
  • LAB : non specific

전방비출혈 가능성이 높아보인다.

A

  • epistaxis,. Rt. 

P

  • observation
 
 
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