일반적 보존치료

		근거수준	권고수준
기도/호흡기/산소공급	기관 내 삽관: 의식 저하 또는 호흡기계통의 장애를 보이는 경우; 연수마비로 인한 호흡장애가 우려되는 경우	IV	C
기도/호흡기/산소공급	산소공급: 저산소증이 없는 뇌경색 → 추가적 산소공급은 권장되지 않는다.	III	B
발열 관리	급성 뇌경색환자의 체온은 가급적 정상범위 내로 유지되도록 한다.	II	B
	발열이 있는 경우: 감염부위/원인병원체 탐색	IV	C
	발열이 있는 경우: 필요시 적절한 항생제 시행	IIa	B
심리듬	뇌경색 급성기동안 심장리듬의 모니터링이 고려된다.	IV	C
혈압	급성기 허혈성 뇌졸중: SBP 220mmHg 또는 DBP 120mmHg 이하인 경우 → 적극적인 강압제 사용을 유보할 것	IV	C
	혈전용해치료를 시행하는 경우: SBP 수축기혈압 185mmHg, DBP 110mmHg를 기준으로 하여 혈압강하제 사용 고려	IV	C
	급성기 허혈성 뇌졸중: 일률적인 혈압강하 불필요. 고혈압으로 인한 합병증발생이 우려되는 다음 상황에서는 적절한 혈압강하 필요
	고혈압성뇌병증, 신동맥이 침범된 대동맥꽈리	Ia	A
	심장기능부전, 대동맥박리, 급성심근경색, 급성신장기능부전, 정맥내 헤파린 정주	IV	C
	급성기 뇌졸중 환자에서 저혈압이 발생한 경우: 원인탐색 및 조치	IV	C
혈당	급성기 뇌경색에서 고혈당은 교정되어야 한다.	IV	C
	저혈당이 발생한 경우 포도당용액을 투여하여 교정할 것	IV	C
	특별한 이유가 없는 한, 급성기 뇌졸중에서 포도당 용액은 투여하지 말 것	IV	C
Volume expansion/혈액량확장제 (hemorheologic therapy)	급성기 뇌경색의 호전 또는 예후향상을 위해 모든 환자에게 혈액희석 및 혈액량 확장제를 사용하는 것은 근거가 부족하다. 그러나 환자에 따라서는 사용을 고려할 수 있다.	IV	C

혈전용해술 (Thrombolysis)

정맥내 혈전용해술Intravenous Thrombolysis

권고안	근거수준	권고수준
1. 허혈성뇌졸중환자에서 증상발생(최종적으로 정상이었던 시간기준) 3시간 이내에 투여가 가능한 경우, IV tPA 치료를 한다. 단, 영상검사에서 뇌출혈이 배제되어야 하며, 그 외 적응증은 표2. 에 따른다. - 문구개정	Ia	A
2. 위의 치료는 81세 이상의 환자에서도 적용가능하다. - 추가	Ib	A
3. 허혈성 뇌졸중환자에서 증상발생(최종적으로 정상이었던 시간기준) 3~4.5 시간사이에 투여가 가능한 경우 IV tPA 투여를 할 수 있다. - 추가 단, 80세이상, 심한 신경학적 장애(NIHSS점수 25점 초과), 과거뇌졸중과 당뇨병의병력이함께있는 환자, 경구항응고제를 복용하고 있는 환자에서는 3~4.5 시간투여할 근거가 부족하다	Ia	A
4. IV tPA 치료는 치료하지 않은 군에 비하여 유의하게 높은 뇌출혈의 위험이 있으므로 그 위험성에 대하여 숙지하고 있어야 한다.	Ia	A
5. 정맥내스트렙토키나아제(streptokinase)는 출혈의 위험이 유의하게 높으므로 사용하지 말아야 한다.	Ia	A
6. 허혈성 뇌졸중에서 tPA 이외의 정맥내혈전용해제(urokinase, tenecteplase, desmoteplase)의 효과는 아직 입증되지 않았다.	IV	C
7. IV tPA 치료는 조기에 투여될수록 환자의 예후가 좋아지므로, 적응증과 금기증을 확인한 후 가능한 신속히 시작하도록 한다.	Ia	A
8. IV tPA 투여방법은 표2. 에 따른다. - 추가	Ia	A

적응증

신경학적 장애가 동반되고 경미하지 않은 허혈성 뇌졸중
신경학적 장애가 자발적으로 신속히 호전되지 않아야 함
신경학적 장애가 심한 환자는 치료시 주의해야 함
거미막하출혈(subarachnoid hemorrhage)으로 인한 증상이 아니어야 함
최근 3개월 이내에 두부외상(head trauma) 및 뇌졸중이 없어야 함
최근 3개월 이내에 심근경색이 없어야 함
최근 21일 이내에 소화기 및 비뇨기계 출혈이 없어야 함
최근 14일 이내에 주요 수술(major surgery)을 시행하지 않았어야 함
최근 7일 이내 압박 불가능한 동맥천자(arterial puncture)를 시행하지 않았어야 함
두개내출혈(intracranial hemorrhage)의 과거력이 없어야 함
혈압: SBP 185mmHg/DBP 110mmHg 이내로 조절되어야 함
신체검사 당시, 출혈 및 외상(골절포함)이 발견되지 않아야 함
경구 항응고제를 복용하고 있다면 INR 1.7 이하여야 함
과거 48시간 이내 heparin을 투여받았다면, aPTT가 정상범위 이내로 조절되어야 함
혈소판수치는 100,000mm 3 이상이어야 함
혈당수치는 50mg/dL (2.7 mmol/L) 이상이어야 함
경련(seizure) 후 발생한 신경학적 장애가 아니어야 함
CT에서 저음영병변이 뇌반구의 1/3 이상인 다엽경색(multilobar infarction)이 아니어야 함
환자 또는 보호자가 치료에 따르는 위험과 이득에 대해 이해하고 있어야 함

IV tPA

허혈성 뇌졸중 환자에서 증상발생(최종적으로 정상이었던 시간기준) 3시간이내에 투여가 가능한 경우, IV tPA 치료를 한다. 단, 영상검사에서 뇌출혈이 배제되어야 함
위의 치료는 81세 이상의 환자에서도 적용가능
허혈성 뇌졸중환자에서 증상발생(최종적으로 정상이었던 시간기준) 3~4.5 시간 사이에 투여가 가능한 경우 IV tPA 투여 할 수 있음
- 단, 80세이상, 심한 신경학적 장애(NIHSS점수 25점 초과), 과거 뇌졸중과 당뇨병의 병력이 함께 있는 경우, 경구항응고제를 복용하고 있는 경우에는 3~4.5 시간 투여할 근거가 부족
IV tPA 치료는 조기에 투여될수록 환자의 예후가 좋아지므로, 적응증과 금기증을 확인한 후 가능한 신속히 시작하도록 함

동맥내 혈전 용해술 (Intra-arterial thrombolysis)

권고안	근거수준	권고수준
1. 동맥내 혈전 용해술은 6시간 이내에 발생한 중대뇌동맥이나 내경동맥폐색환자 중 정맥내혈전용해술치료의 적응증이 되지 않거나 최근 수술 등으로 금기인 환자를 대상으로 고려할 수 있다. - 근거수준및권고수준개정	Ia	A
2. 동맥내 혈전 용해술을 시행하는 기관은 뇌혈관 조영장비가 즉각적으로사용가능해야 하며 훈련받은 중재시술전문가가 있어야 한다. 각 기관은 동맥내 혈전 용해술을 시행하는 의사의 기준을 마련하도록 노력해야 한다. (GPP) - 근거수준및권고수준개정		a
3. 뇌바닥동맥(basilar artery) 폐색과 같은 뒷순환계뇌졸중환자에서 동맥내 혈전용해술을 기관내 기준에 따라 치료방법으로 사용할 수 있다. - 근거수준및권고수준개정	III	B
4. 정맥내 혈전 용해술이 가능하면 우선 시행하고, 반응이 없는 경우 추가적으로 동맥내 혈전 용해술을 시도할 수 있다. - 추가	III	B
5. 물리적 혈전 용해술은 8시간 이내에 발생한 주요 동맥폐색허혈성뇌졸중환자에게 시행할 수 있다. 기구선택은 stent retriever 계열을 우선 고려할 수 있으며, 환자의 상태에 따라 시행자가 결정할 수 있다. - 추가	Ib	A

항혈소판제제 (Antiplatelet agents)

권고안	근거수준	권고수준
뇌출혈의 가능성이 배제된 급성기 허혈성 뇌졸중환자에서는 aspirin을 뇌경색발생 24-48시간 이내에 경구투여(초기용량160-300mg) 해야한다.	Ia	A
aspirin이 정맥내 혈전용해술을 포함한 급성중재치료를 대체하지는 못한다.	Ia	A
혈전용해술을 시행한 경우 24시간 이내에 aspirin을 투여하면 안된다.	Ia	A
당단백IIb/IIIa 수용체(glycoprotein IIb/IIIa receptor)에 길항하는 항혈소판제제[압식시맙(abciximab) 등]의 정맥주사는 급성기 허혈성뇌졸중환자에서 추천되지 않는다.	Ib	A

항응고제 (Anticoagulants)

권고안	근거수준	권고수준
허혈성 뇌경색 발병 48시간 내의 환자에게 헤파린 투여의 유용성에 관한 과학적 근거는 없으며 아스피린(aspirin) 투여와비교하여출혈의합병증을증가시킬수있다.	Ia	A
뇌경색의 조기 치료로 저분자헤파린, 헤파리노이드의 사용은 추천되지 않는다.	Ia	A
재조합조직플라스미노겐활성제(rtPA) 투여 후 24시간 이내 항응고제의 투여는 추천되지 않는다.	IIa	B

신경보호제 (Neuroprotectants)

권고안	근거수준	권고수준
허혈성 뇌경색 발병 후 급성기 신경보호제 치료는 일반적으로 추천되지 않는다.	Ia	A

신경계합병증의치료

뇌압상승, 부종, 출혈성변환

권고안	근거수준	권고수준
1. 대뇌반구나 소뇌를 침범하는 큰 뇌경색의 경우 뇌부종이 생기고 뇌압이 상승할 가능성이 높다. 부종을 줄이고 환자가 신경학적으로 악화되는 것을 확인하기 위해 집중적인 관찰을 하는 것이 바람직하다.	III	B
2. 소뇌 경색등에 의해 수두증이 생긴 경우 뇌실외 배액(extraventricular drainage)을 시행하여 뇌압을 낮추는것이필요하다.	III	B
3. 크기가 큰 소뇌경색으로 뇌간 압박증후가 나타나는 경우 수술적 감압술을 시행하는 것이 필요하다.	III	B
4. 뇌경색 이후 악성 뇌부종에 삼투압치료(osmotherapy)를 포함한 여러 약물적인 뇌압강하요법을 사용할 수 있다. 과호흡은 뇌압감소효과가 지속되는 시간이 짧으며 뇌경색환자의 예후에 미치는 영향이 불확실하다. 이러한 내과적 치료가 감압수술시점을 연장시킬 가능성이 있다.	III	B
5. 대뇌반구 경색에 의한 악성부종에 대해 감압수술을 시행할 경우 환자의 생명을 구할 수 있고 신경학적인 호전도 기대할 수 있다. 연령과 경색 위치(비우성 혹은 우성 반구) 등이 수술결정 요소가 될 수 있다. 심각한 환자에게 수술을 추천하지만 의사는 심한 장애를 안고 살아가야 하는 예후에 대해서 충분히 상의하는 것이 필요하다.	IIa	B
6. 뇌경색 이후 무증상 출혈성 변환(hemorrhagic transformation)에 대한 특별한 치료는 없다. 증상이 있는 출혈성 변환은 뇌출혈의 치료 가이드라인을 따른다. 혈전용해술이나 경동맥 스텐트(stent) 삽 입술 이후에 생길 수 있는 출혈성 변환의 가능성을 줄이기 위한 혈압조절을 고려할 수 있다.	IV	C
7. 뇌경색환자에서 뇌압조절을 목적으로 효과가 불확실하고 감염의 위험성을 증가시키는 상용량 혹은 대용량 피질스테로이드(corticosteroids)의 사용은 추천되지 않는다.	Ib	A

경련

권고안	근거수준	권고수준
1. 급성 뇌졸중 후 경련이 없었던 환자에게 일률적인 항경련 예방치료는 고려되지 않는다.	IV	C
2. 뇌졸중 급성기 경련 치료도 기타 신경계 질환의 급성기에 발생한 경련에 대한 치료법에 준하여 치 료하는것을고려할수있다.	IV	C
3. 뇌졸중 급성기 경련이 뇌졸중을 악화시킬 가능성이 있거나 또는 지속성 뇌전증중첩증으로 진행될 가능성이 있는 경우 항경련제치료를 고려할 수 있다.	IV	C
4. 엽상뇌출혈의 경우 1개월 정도 예방적으로 항경련제를 사용하다가 경련이 없을 경우 서서히 끊어보는 방법을 고려할 수 있다.	IV	C

뇌실질내 출혈의 치료

뇌실질내출혈의약물치료

뇌압조절 ICP control

권고안	근거수준	권고수준
1. 급성기 뇌출혈 환자는 뇌압상승, 혈압조절, 기도삽관 및 기계호흡 등의 필요 때문에 집중치료실에서치료및관찰하는것을권장한다. (근거수준III, 권고수준B)	III	B
2. 상승된 뇌압의 조절은 간단한 처치부터 단계적으로 적극적 방법을 고려한다. 우선 환자의 머리를 30℃정도 위로 올리고, 통증 및 불안정한 상태를 보이는 환자에서 제한적으로 진통제 및 진정제 사용을고려한다. (근거수준IV, 권고수준C)	IV	C
3. 좀더 적극적인 뇌압조절이 필요한 경우는 삼투이뇨법(mannitol and hypertonic saline solution), 뇌실내 카테터 삽입을 통한 배액(drainage of CSF via ventricular catheter), 신경근육 차단(neuromuscular blockade) 및 과호흡요법(hyperventilation)을 이용할수 있다. 일반적으로 뇌압 및 혈압을 모니터링하면서뇌관류압(CPP)이70mmHg 이상을유지하도록권장한다. (근거수준IV, 권고수준C)	IV	C

항응고제와관련된뇌실질내출혈의내과적치료

권고안	근거수준	권고수준
1. 헤파린으로 인한 뇌실질내 출혈 환자에서 헤파린을 즉시 중단하고, 프로타민(protamine sulfate)를 사용하여헤파린의효과를중화시켜주는것을고려할수있다. (근거수준IV, 권고수준C)
2. 와파린(warfarin)으로 인한 뇌실질내 출혈 환자에서 와파린을 즉시 중단하고 비타민K를 정주하여 와파린의 효과를 중화시키고, 응고인자들을 보충할 수 있는 치료를 함께 사용하는 것을 고려할 수 있다. (근거수준IV, 권고수준C)
3. 프로트롬빈 복합제 농축액, 응고인자 IX 복합체 농축액, 재조합 활성 응고인자 VII는 신선동결혈장에 비하여 적은양의 용적으로도 INR를 빨리 교정할 수 있어, 뇌실질내 출혈 환자에서 응고이상을 교정하기위해사용할수있으나혈전색전증의발생위험이있다. 다른치료방법으로신선동결혈장 투여가 추천될 수 있으나, 교정을 위해 정주되는 용적이 크고, 주입속도가 느린 단점이 있다. (근거수준IV, 권고수준C)

뇌실질내출혈후혈압조절

권고안

근거수준

권고수준

1. 뇌실질내출혈 환자의 급성기 치료에서의 혈압조절에 대해 다음과 같은 지침이 추천된다. (근거수

준III, 권고수준B

경련의예방및치료

권고안	근거수준	권고수준
1. 뇌출혈후경련이발생하면적절한항경련제를사용해야한다. (근거수준Ib, 권고수준A)
2. 엽상 출혈 직후 단기간의 항경련제의 사용은 조기 경련의 발생을 줄일 수 있어 사용이 추천된다.(근거수준IIa, 권고수준B
3. 뇌출혈시에항경련제의사용하는경우재발이없으면줄여서끊도록한다. 재발이있는경우만성 치료요법을고려할수있다. (근거수준IV, 권고수준C

뇌실질내출혈의 수술적 치료

권고안	근거수준	권고수준
1. 뇌탈출(cerebral herniation)이의심되거나급격한의식의악화가있는경우조기에개두술을통한혈 종제거를고려할수있다. (근거수준IV, 권고수준C)
2. 의식수준이 GCS 9-12 사이에 있고 표면에서 1cm 이내에 위치한 엽상 출혈(lobar hemorrhage)의경우개두술을고려한다. (근거수준IIb, 권고수준B)
3. 직경 3cm 이상이거나 뇌간 압박 또는 수두증의 증상이 있는 소뇌 출혈의 경우 개두술이 권장된다.(근거수준IIb, 권고수준B)
4. 심부에위치한출혈의경우비개두술적수술을고려할수있다. (근거수준IV, 권고수준C)
5. 뇌실내출혈의경우뇌실천자를통한혈전용해술을고려할수있다. (근거수준IV, 권고수준C

참고자료

뇌졸중임상연구센터. 뇌졸중 진료지침: 개정판. 2013
뇌졸중임상연구센터. 뇌졸중 진료지침: 추가개정판. 2015.3

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