개요 어떻게 조치할 것인가? 미국 류마티스학회 국내 가이드라인 일본 가이드라인

개요

고요산혈증이 있는 환자의 70%에서 고요산혈증의 원인은 병력 청취나 신체검사를 통하여 쉽게 발견 가능
기저질환에 대한 단서 제공 가능(예. 고혈압, 이상지질혈증, 허혈 심질환, 당뇨병, 대사증후군 등) → 모든 고요산혈증에서 기저 질환에 대한 탐색 필요

무증상 고요산혈증에서의 약물치료의 장단점[!^1]

긍정적인 측면	vs.	부정적인 측면
증상성 통풍으로의 진행을 예방할 수 있음 구조적 질병 진행(골미란)을 예방할 수 있음 조직 내 MSU(단일요산나트륨) 침착물은 경미한 염증을 유발함 통풍은 임상적 증상 유무와 관계없이 MSU 침착물의 존재로 정의되어야 할 수도 있음 요산은 심혈관, 대사 및 신장 질환의 병인에 관여함 (고위험군 환자) 알로푸리놀 치료는 사망률 감소와 관련이 있음		무증상 고요산혈증(AHU) 환자의 50%는 통풍으로 진행되지 않는다. 제1 중족지 관절(1st MTPJ)의 초음파 검사(US)는 무증상 고요산혈증 환자에게서 구조적 손상을 보이지 않는다. 제1 중족지 관절의 초음파 검사는 무증상 고요산혈증 환자에게서 염증의 증거를 보이지 않는다. 영상 연구에서 단일요산나트륨(MSU) 침착의 징후는 완전히 특이적이지는 않다. 멘델 무작위 배정 연구들은 요산 수치가 동반 질환과 관련되어 있음을 확인하는 데 실패했다. 알로푸리놀 치료는 사망률 증가와 관련이 있다. 요산 저하 치료(ULT)의 위험/이점 비율은 불분명하다. 알로푸리놀은 피부 부작용을 유발하고, 페북소스타트는 심혈관 부작용을 유발한다. 요산 저하 치료가 동반 질환을 개선한다는 것을 확인하는 중재 연구는 없다. 가이드라인에서 권고 사항이 없다 (일본 제외).

MSU: monosodium urate; AHU: asymptomatic hyperuricemia; US: ultrasonography; MTPJ: metatarsophalangeal joint; ULT: urate-lowering therapy.

어떻게 조치할 것인가?

증상이 없이 9.0 mg/dL 이하의 고요산혈증만 있는 경우에 특별한 약물 치료를 시행하는 경우는 거의 없음[!^2][!^3][!^1][!^4]

한국(2022)[!^5]

ACR:2020[!^6]

EULAR:2016[!^7]

ACR:2012[!^8]

일본(2019, 2011)[!^9][!^10] ①

한국:맞춤형(2013)[!^11]②

무증상 고요산:ULT

권고안 작

성 하지 않음

약물치료 권고하지 않음

권고(-)

권고(-)

권고(주의)

Cx(-):>9
Cx(+):>8

논쟁중
공식입장(-), (>9:권장)

① 신장질환이나 심혈관질환의 위험인자가 있다면 혈청 요산농도가 8.0 mg/dL 이상이라면 ULT 개시. 9.0 mg/dL 이상이라면 위험인자가 없다 하더라도 신장기능장애를 예방하기 위해 약물치료 개시(더욱 적극적인 치료 권장)

② 우리나라에서의 적극적인 치료를 하자는 의견과 그렇지 않은 의견이 혼재한다. 공식 입장은 없지만 9.0 mg/dL 이상이라면 위험인자의 동반 유무를 떠나 ULT를 시작하기를 권장하는 경향을 보인다.

(cf. 7.0 mg/dL에서 9.0 mg/dL 사이라면 혈청 요산이 증가된 원인을 찾고 생활습관개선을 통해 혈청 요산농도를 낮추도록 6개월 정도 노력해보고 6개월 후에도 지속적으로 요산농도가 증가되어 있다면 ULT를 시작하자는 의견 존재)

미국 류마티스학회

ACR:2020[!^6]

For patients with asymptomatic hyperuricemia (SU >6.8 mg/dl with no prior gout flares or subcutaneous tophi), we conditionally recommend against initiating any pharmacologic ULT (allopurinol, febuxostat, probenecid) over initiation of pharmacologic ULT.

국내 가이드라인

한국인 통풍 치료 임상 진료 지침(2022)[!^5]

PICO 9. 고 요산혈증을 보이는 만성콩팥병 환자(CKD stage 3,4)에서 요산 저하제는 신기능보호효과가 있는가?

현재까지의 근거로서 환자의 이득/위해에 대한 평가가 명확하지 않아 권고안 작성 하지 않음

일본 가이드라인

일본 가이드라인(2019, 3판)[!^10]

가장 명확하게 지침을 제시하고 있다.
요산저해제 개시 기준
- Complication이 있는 경우: SUA ≥8
- Complication이 없는 경우: SUA ≥9
Complication: Kidney disease, urolithiasis, hypertension, ischemic heart disease, diabetes melitus, metabolic syndrome (단, kidney disease, urolithiasis를 제외하고는 SUA를 낮추는 것이 해당 events를 감소시킬지는 불명확)

무증상고요산혈증
▼		▼
비약물 치료	+/-	약물치료
혈청 요산이 증가된 원인 탐색 + 생활습관개선을 통한 혈청 요산농도 저하 시도 고요산혈증이 발견되었을 경우 다음과 같은 점을 고민해볼 것 고요산혈증의 원인이 무엇인가? 동반된 질병의 소견이 있는가? 그 결과로 조직이나 기관에 손상이 발생했는가? 앞으로 어떻게 조치할 것인가?		무증상이지만 혈청요산 농도가 9.0 mg/dL를 초과하는 경우 → 신장 손상의 가능성이 커지므로 환자에 따라 요산을 저하시키는 약물 치료 고려

참고자료

Chalès G. How should we manage asymptomatic hyperuricemia? Joint Bone Spine 2019;86(4):437–43.
Stamp L, Dalbeth N. Urate-lowering therapy for asymptomatic hyperuricaemia: A need for caution. Semin Arthritis Rheum 2017;46(4):457–64.
Paul BJ, Anoopkumar K, Krishnan V. Asymptomatic hyperuricemia: is it time to intervene? Clin Rheumatol 2017;36(12):2637–44.
Song JS. New Classification Criteria and Guideline for Management of Gout. Korean J Med 2018;93(4):344–50.
대한류마티스학회. 한국인 통풍 치료 임상 진료 지침. 2022
FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020;72(6):744–60.
Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017;76(1):29–42.
Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(10):1431–46.
Yamanaka H, Japanese Society of Gout and Nucleic Acid Metabolism. Japanese guideline for the management of hyperuricemia and gout: second edition. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids 2011;30(12):1018–29.
Hisatome I, Ichida K, Mineo I, et al. Japanese Society of Gout and Uric & Nucleic Acids 2019 Guidelines for Management of Hyperuricemia and Gout 3rd edition. Gout and Uric & Nucleic Acids 2020;44(Supplement):sp-1.
Song J-S, Jun J-B. Korean Guidelines for Tailored Management of Gout. Journal of Rheumatic Diseases 2013;20(5):280.

통풍(Gout): 무증상 고요산혈증(Asymptomatic hyperuricemia)

Q&A 질문하기

질문하기

책 검색

토픽 카테고리

Q&A
질문하기