통풍(Gout): 약물요법: 급성 통풍발작의 치료

• 주요 치료방법: NSAIDs, colchicine, glucocorticoid
• 치료목표: 통증/염증 조기 완화; 삶의 질 향상

일반적인 원칙

1. 발작이 생기면 가능한 빠른 시간 이내에, 적어도 24시간 이내에 약물치료 개시할 것
2. 평소 복용하고 있던 요산 저하제(요산 강하요법, ULT)는 그대로 유지할 것

급성 통풍발작(Gout flare)의 치료(2020 ACR)

급성 통풍발작의 치료

약물의 선택

• 다음과 같은 상황에서는 약물의 부작용을 고려하여 해당 약물의 사용을 피할 것
  1. 중등도 또는 심한 신장병: NSAID와 COX-2 선택적 억제제, Colchicine은 피할 것
  2. 심부전: NSAID와 COX-2 선택적 억제제는 피할 것
  3. 소화성 궤양: NSAID와 COX-2 선택적 억제제, corticosteroid는 피할 것
  4. 항응고제나 항혈소판제제를 사용 중: NSAID는 피할 것
  5. 당뇨병: corticosteroid는 피할 것
  6. 감염성 질환에 걸린 상태 또는 감염의 위험이 높은 상태: corticosteroid는 피할 것
  7. 간 질환: NSAID와 COX-2 선택적 억제제, Colchicine은 피할 것

급성 통풍발작의 약물치료

급성 통풍발작을 예방하기 위한 약물치료(발작 예방치료)

•  급성 통풍발작이 잘 치료된 경우
  • 환자교육
  • 식이요법과 생활습관 개선
  • 통풍에서 증가된 요산이 일으키는 증상과 통풍의 치료목표에 대한 내용
  • 급성 통풍발작이 생긴 경우에 신속한 자가치료의 방법 등
• ULT를 시작하거나 현재 시행하고 있는 ULT를 변경할 생각을 해야 함 

주요 약물 리뷰

Colchicine

개요

• 과거로부터 사용되어왔던 약물로 비교적 통풍에 특이적으로 작용하여 통풍 진단이 확실하지 않은 경우 진단 겸 치료 목적으로 많이 사용됨

투여원칙

• Colchicine을 이미 사용하고 있는 환자들에게 발작이 생긴 경우에는 NSAID나 corticosteroid로 변경 투여
• Colchicine을 사용하지 않았던 환자에게 발작이 생긴 경우
  • 처음에 1.2 mg을 경구 투여하고 한 시간 후에 다시 0.6 mg을 경구투여
  • 그 후 12시간이나그 후에 발작이 사라질 때 까지 계속 0.6 mg을 하루 한 번 또는 두 번씩 경구투여
• Colchicine 부작용(설사, 복통 등)이 발생되면 Colchicine 사용을 중단해야 함

10년 전만 하더라도, Colchicine을 고용량 사용하였으나 현재는 통풍 발작 직후 1.2 mg을, 1시간 후에 0.6 mg을 추가로 복용하고 이후 12시간 지나, 통풍 예방 용량인 0.6 mg을 1일 1-2회 복용한다. 

부작용

• 위장관계 부작용: 구역, 구토, 설사, 복통 등
• 골수독성: 무과립구증, 백혈구감소증, 재생불량 빈혈, 혈소판감소증 등
• 근육병증: 근육통, 무력감, 횡문근융해증 등
• 말초신경병증 

가장 흔한 부작용은 설사로, 한 연구에 따르면 23% 정도의 환자에서 발생하였다. 따라서 투약 전 환자에게 설사가 발생할 수 있음을 설명하여야 한다. 

이러한 부작용은 투여 용량에 비례해서 나타나므로 주의해서 사용할 것

주의

• 투여 후 묽은 변이 나타나자마자 즉시 중단하여야 하며 설사에 대한 대증적 치료 시행
• 최대용량(10회 복용)을 복용할 때까지 증상 호전이 없다면 통풍진단을 의심해 볼 것
• 부작용 빈도가 높아 다른 약을 사용할 수 있고 진단이 확실한 경우 우선 사용하지는 않음 
• 특히 신기능저하가 동반된 경우 스타틴 계통 약물과 병용한 경우 근독성 증가에 주의할 것!
• Colchicine은 cytochrome P450 3A4에 의해 분해되고, P-glycoprotein 전달체를 통해 배출됨
  • cytochrome P450 3A4 억제제: atorvastatin, clarithromycin, diltiazem, verapamil, 항진균제 등
  • P-glycoprotein 억제제: cyclosporine, tacrolimus, ketoconazole 등

위와 같은 약제를 복용 중인 환자들은 Colchicine은 용량을 감량해야 할 수도 있다. 

Colchicine과 스타틴제제를 같이 복용할 경우 횡문근융해증과 같은 근병증을 유발할 가능성이 높아질 수 있어 주의를 요한다.

투여법

• 경구투여
  • 방법 ①: 한 알(0.6 mg)을 매시간 마다 투여하며, 증상이 호전되거나 소화관 독성이 나타날 때까지 투여하며, 환자의 상태나 나이에 따라 총 투여 량이 네 알 또는 여덟 알이 될 때까지 투여
  • 방법 ②: 한 두 알을 6~8시간 간격으로 투여하다가 감량 
  • 환자들은 방법 ①보다 방법 ②를 더 잘 견딤
• 정맥투여①
  • 정맥 내 Colchicine 투여가 간혹 또는 드물게 사용됨
  • 정맥 내 1~2 mg의 Colchicine 투여는 환자가 약을 경구로 복용할 수 없는 수술 전후에 예방적으로 사용할 수 있는 방법
  • 하루에 4 mg 이상 정맥으로 투여하는 경우에 생명을 위협하는 Colchicine의 독작용과 급사가 보고됨
    → 경구로 Colchicine을 투여 할 수 없을 때만 정맥 점적 주사하여야 함
  • 급성통풍관절염에서의 Colchicine 정맥투여 용량은 1~2 mg을 천천히 확보된 정맥 루트에 정맥 수액 세트를 통해 10분 이상에 걸쳐 서서히 주입하며, 1 mg 씩의 추가 용량이 6시간 간격으로 투여될 수 있으나 하루 전체 용량은 4mg을 초과하지 말 것

① 소화관 부작용을 줄일 수는 있지만 완전히 없는 것은 아님

NSAIDs

개요

• 동반된 합병질환이 없는 환자의 경우에는 가장 많이 사용되는 약제
• 종류
  • Naproxen, indomethacin, sulindac: FDA approval for gout
  • 다른 종류의 NSAIDs도 효과적
  • Cox-2 inhibitor도 사용 가능
  • Rheumatology 교과서(2018년 발행): Terkeltaub은 naproxen을 선호한다고 기술

약제 간의 특이할 만한 효과 차이는 보이지 않을 것으로 추정한다. 

• 약제 사용기간
  • 위의 약중 하나를 최대 용량으로 사용하여 발작이 완전히 사라질 때까지(증상과 염증이 완전히 사라질 때까지) 투여
  • 단, 부작용을 고려하여 가능한 짧게 사용하되, 너무 일찍 중단하면 발작이 재발할 수 있음을 유의할 것

투여법

1. 투여방법
   • 우선 초기에 항염제를 항염최대용량으로 투여하는 것이 좋으며, 그러면 90%의 환자에서 유효하며 징후 및 증상의 해결은 대개 5~8일 경과가 필요함
   • 급성의 염증이 호전되면 서서히 용량을 줄임
2. 어느 항염제를 사용할 것인가?
   • 최대용량으로 사용하면 종류에 관계없이 치료효과는 비슷함
   • 어느 항염제의 효과가 더 우수한가? 알려진 바 없음
   • 대개 가장 효과적인 약은 짧은 반감기를 가진 것들임
     • 예: indomethacin 25~50 mg tid, ibuprofen 800 mg tid, diclofenac 50 mg tid

주의

• 신기능 장애, 소화성 궤양, 심기능 저하 등 동반 질환이 있을 때 위험이 증가하므로 사용에 주의할 것
• 이런 경우가 아니라면 NSAIDs는 통풍발작 치료에 처음 선택되는 치료제임

스테로이드(glucocorticoid)

개요

• 콩팥, 심장, 간, 위장관 질환을 동반한 환자에게 가장 적절한 치료 선택
  • 초고령의 환자에서나, 궤양성 위장질환, 신기능저하나, 심부전 환자에서 항염제나 Colchicine 투여가 부작용 위험빈도↑ 
• 2016년 발표된 대규모의 다기관 무작위 이중맹검 연구: 하루 한 번 prednisolone 30 mg, 총 5일간 투여는 NSAIDs와 효과 비슷

투여법

• 경구투여
  • 2016년 유럽류마티스학회 지침: 통풍 발작의 일차 치료로 prednisolone 30-35 mg, 동일 용량의 glucocorticoid를 3-5일간 사용할 것을 권고
  • Prednisolone: 
    • 5∼10일간 0.5 mg/kg/day의 용량으로 경구투여하고 중단 혹은
    • 2∼5일간을 0.5 mg/kg/day의 용량으로 경구투여하다가 7∼10일에 걸쳐 서서히 감량
  • 스테로이드를 갑자기 끊었을 때 통풍발작이 다시 악화되기도 하므로 예방적으로 저용량 Colchicine(0.6~1.2 mg/day)을 함께 사용하기도 함
  • 권고 기간이 지나더라도 염증이 가라앉을 때까지 비스테로이드항염제를 같이 사용
• 주사투여
  • triamcinolone acetonide 60 mg IM 1회 투여 →경구용 Prednisolone으로 변경
  • methylprednisolone 125 mg IV → 경구용 Prednisolone으로 변경
• 관절내 투여
  • 약을 먹을 수 없는 환자나 신기능저하, 소화성궤양이 있는 경우 스테로이드를 비경구적으로 주는 것이 유용함
  • 단일 또는 소수관절 침범인 경우: Triamcinolone acetonide 20~40 mg이나 methylprednisolone 25~50 mg 등의 관절 내 주사 투여하는 요법이 효과는 동등

주의

• 고용량의 glucocorticoid는 감염, 체액 과다, 당뇨 등이 동반된 경우에는 가급적 사용하지 말 것

참고자료

• Son CN. Pharmacotherapy for gout. J Korean Med Assoc 2021 November; 64(11):772-777
• FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020;72(6):744–60.
• Jung YO. An update on the management of hyperuricemia and gout. Korean J Med 76:538-543, 2009
• Park W. Recent Progress in the Management of Gouty Arthritis and Hyperuricemia. Korean J Med 2011;80:260-268 
• Janssens HJEM, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PLCM, van Weel C. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. The Lancet 2008;371(9627):1854–60. 
• Song J-S, Jun J-B. Korean Guidelines for Tailored Management of Gout. Journal of Rheumatic Diseases 2013;20(5):280.
• Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 2: therapy and antiinflammatory prophylaxis of acute gouty arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64(10):1447–61.
• Park W. Recent Progress in the Management of Gouty Arthritis and Hyperuricemia. Korean J Med 2011;80:260-268 
• Song JS. Recent advances in management of gout. J Korean Med Assoc 2016 May; 59(5):379-384