진단의 핵심
- 침범된 관절의 윤활액이나 조직에서 요산결정을 찾아내거나 통풍결절을 확인하는 것이 가장 확실한 방법
- 윤활액이나 조직을 채취하기 힘든 경우에는 통풍으로 확진할 수는 없지만 이런 경우에는 2015년 ACR과 EULAR에서 공동으로 발표한 통풍 진단 분류 기준을 근거로 통풍 진단 가능
잠깐만!
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진단기준: American College of Rheumatology의 Diagnostic criteria
1977년 ACR Diagnostic criteria
- 윤활액을 채취하지 못했을 경우 아래 표에서 보듯이 12가지의 임상적, 검사실, 방사선 검사 항목 중 6가지 이상을 만족하면 통풍으로 잠정 진단 가능
American College of Rheumatology Preliminary Criteria for gout
다음 중 1개 이상 만족시키면 통풍으로 진단내릴 수 있다.
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관절액의 검사없이 위 criteria 항목만 가지고서는 류마티스관절염 혹은 다른 염증성 관절질환(Inflammatory joint diseases)와의 감별에 있어 정확도가 떨어진다.
2015 ACR/EULAR Gout Classification Criteria
- 기존의 임상증상, 검사실소견 외, 최근 발전하고 있는 초음파, DECT 등 영상소견을 처음 포함시키고, 각 항목을 세분하여 차등점수를 가감함으로써 진단 민감도(92%) 및 특이도(89%)를 모두 높임
- 편광현미경으로 MSU결정체 확인없이 임상소견만으로 진단 목적(점수화)
1단계: Entry criterion(적용/진입기준) |
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2단계 : Sufficient criterion(충분기준) |
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3단계: 진단기준 : 1단계 환자가 2단계 기준에 맞지 않을 경우 적용 |
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- 다음과 같은 임상적 기준과 검사실 기준, 영상적 기준 등 3가지의 기준에서 점수를 합산하여 총 23점 중 8점 이상이면 통풍으로 진단 가능
Criteria |
| Categories | score |
임상소견 | 관절/활액낭 침범양상 | Ankle OR midfoot (mono-/oligo-) | 1 |
1st MTP (mono-/oligo-) | 2 | ||
증상 특징(3가지 중): 1) 발적; 2) 접촉/누름에 매우 아픔; 3) 보행/관절 중증장애 | 1개 | 1 | |
2개 | 2 | ||
3개 | 3 | ||
시간경과소견: 2개 이상:
| 전형적 발병: 1회 | 1 | |
전형적 발병: 재발 | 2 | ||
결절(tophus)의 임상적 증거 | 존재하는 경우 | 4 | |
검사 소견 | 혈청 요산치 | <4 mg/dL | -4 |
6 - <8 mg/dL | 2 | ||
8 - <10 mg/dL | 3 | ||
≥ 10 mg/dL | 4 | ||
관철 천자 후 관절액 현미경 검사 | 요산 결정 없음 | -2 | |
영상 소견 | 요산침착의 영상학적 증거 | 존재(U/S: double-contour sign or DECT) | 4 |
통풍과 연관된 관절손상의 증거 | 존재 (X-ray: gouty erosion) | 4 | |
최대점수 | 23 |
높은 민감도/특이도(92%/89%)
임상적 기준
- 침범된 관절이나 윤활낭의 부위: 발목이나 발등이라면 1점, 첫 번째 발허리발가락관절(1st metatarsophalangeal [MTP] joint)을 침범하였다면 2점
- 통풍의 특징적인 증상(관절 위의 피부 발적, 침범 관절의 심한 압통, 보행 장애): 1가지 증상만 나타나면 1점, 2가지가 나타나면 2점, 3가지 모두 나타나면 3점
- 통풍 발작의 자연 경과: 급성 발작과 14일 이내 완벽한 회복이 되는 발작이 한 번 있으면 1점, 재발성의 전형적인 통풍 발작이라면 2점
- 통풍 결절의 임상적 증거: 존재하면 4점
검사실 기준
- 혈청 요산 농도가 6.0-7.9 mg/dL라면 2점, 8.0-9.9 mg/dL라면 3점, 10 mg/dL 이상이라면 4점. 혈청 요산 농도가 4.0 mg/dL 미만이라면 2점 감점
- 윤활액 검사를 하였는데 요산 결정이 발견되지 않았다면 2점 감점
영상적 기준
- 요산 축적의 영상적 증거: 관절초음파검사에서 통풍의 특징적인 관절 연골 위에 쌓여 있는 요산을 나타내는 이중윤곽징후(double contour sign, DCS)를 발견하거나 관절이나 관절 주위 윤활낭, 인대, 근육 등에 존재하는 통풍 결절을 찾아내거나 이중에너지 컴퓨터단층촬영(dual energy computed tomography, DECT)에서 요산 축적의 증거가 있다면 4점
- 단순 X선 사진에서 통풍과 관련된 관절 손상의 영상적 근거가 있으면 4점
https://www.mdcalc.com/calc/2195/acr-eular-gout-classification-criteria
> Dr. 김지형의 코멘트
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EULAR 2018 recommendations
| Recommendations | Level of evidence | Grade of recommendation |
1 |
| 2b | B |
2 |
| 2b | B |
3 |
| 3 | C |
4 |
| 2a | B |
5 |
| 1b | A |
6 |
| 1b | A |
7 |
| 1a | A |
8 |
| 1a | A |
MSU, monosodium urate; MTP, metatarsophalangeal.
진단 검사
검사실 검사
요산 결정 확인
- 통풍이 의심되는 환자에게서 통풍을 확진하려면 침범된 관절이나 연부조직을 천자하여 윤활액이나 조직, 통풍 결절에서 요산 결정을 증명하면 확진 가능(→ 현재까지 이 방법이 통풍 진단의 최적 표준(gold standard))
- 진단의 민감도: 84.4% , 진단의 특이도: 100%
- 소견: 요산 결정을 편광 현미경으로 관찰 시 특징적인 바늘모양의 강한 음성복굴절(strong negative birefringence)이 관찰됨
- 검사시 주의점
- 결정이 요산 결정이 확실히 맞는지 제대로 확인: 다양한 종류의 칼슘 결정이나 지방 결정이 요산 결정과 비슷하게 보일 수 있음
- 윤활액을 뽑은 후 늦게 검사하였을 때 결정이 윤활액에 녹아 현미경 상에서 보이지 않는 경우가 흔히 발생 → 윤활액을 뽑자마자 현미경 위에서 관찰할 것
- 세균 관절염은 윤활액의 육안적 모양이 통풍의 모양과 비슷하므로 이를 감별하기 위해서는 윤활액의 편광 현미경 검사와 더불어 반드시 그람 염색과 세균배양 검사도 함께 시행
관절액 소견
영상 검사
단순X선
- 초기 통풍의 진단에는 제한적: 침범된 부위의 연부 조직이 부어 있는 소견 이외에 뼈에는 이상 소견이 잘 나타나지 않기 때문
- 만성 결절 통풍: 결절 주위의 분명한 경계와 돌출된 모서리(overhanging edge)를 가진 골미란
X-ray: Bilateral metatarsal tophi
고해상도 관절초음파 검사
- 특징적인 소견: Double contour sign, Tophus
Double contour sign
- 다른 소견들: Synovial hypertrophy, Intra-articular PD signal, Erosion, Snow storm appearance in joint fluid
Dual energy CT(DECT)
- 요산으로 이루어진 통풍 결절을 찾아내는 방법으로 요산 결절이 있는 부위의 색깔을 차별화하여 쉽게 통풍 결절 확인 가능
감별진단
- 발가락 골관절염(퇴행성 관절염)
- 류마티스관절염, 재발류마티즘
- 칼슘피로인산결정침착질환 또는 가성통풍(CPPD or Pseudogout)
- 족저근막염(Plantar fasciitis)
- 연조직염(cellulitis), 결절홍반
- 종자골 골절(Sesamoid bone fracture)
- 반응관절염(Reactive arthritis)
- 건선관절염(Psoriatic arthritis)
- 패혈관절염(Septic arthritis)
- 지간신경종(Morton’s neuroma)
잠깐만! 가장 중요시 되는 감별진단
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참고자료
- Wilson J. In the clinic. Gout. Annals of internal medicine 2010;152(3):ITC21.
- Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician 2007;76(6):801–8.
- Lee EB. Clinical Manifestations and Diagnosis of Gout. Korean J Med 2011;80:255-259
- Song JS. Clinical Manifestations and Diagnosis of Gout. J Korean Med Assoc 2010; 53(8): 695-704
- Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, Mccarty DJ. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis & Rheumatism 1977;20(3):895–900.
- Neogi T, Jansen TLTA, Dalbeth N, et al. 2015 Gout classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2015;74(10):1789–98.
- Song JS. New Classification Criteria and Guideline for Management of Gout. Korean J Med 2018;93(4):344–50.
- FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020;72(6):744–60.
- Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann Rheum Dis 2020;79(1):31–8.