통풍(Gout): 개요

통풍이란?

• 퓨린대사의 이상으로 체내에 과잉축적된 요산이 결정화된 요산염결정(monosodium urate crystal, MSU)을 면역반응에 의해 백혈구가 탐식하면서 관절과 관절 주위 조직에 재발성 발작성 염증을 일으키는 만성 전신 대사 질환

병태생리

• 높은 혈중 요산 농도
  • 인간은 다른 포유 동물들과 달리 uric acid를 수용성이 강한 allantoin으로 분해해 주는 uricase가 없기 때문에 상대적으로 높은 혈중 요산 농도를 보임
  • 정상적인 혈액상태에서 요산의 포화 농도는 대략 7 mg/dL. 그 이상의 농도에서 요산은 과포화(supersaturation) 상태로 체액 내에 존재. 오랜 기간 혈중 요산 농도가 높게 유지되어 과포화 상태가 지속될 경우 요산염 결정이 만들어져 관절과 관절 주위조직에 침착하게 되고 통풍 발생
  • 관절에 침착된 요산염의 양은 혈중 요산 농도와 기간에 비례 → 혈중 요산 농도가 높을수록 통풍 발생률↑
• 미세결정 형성: 요산염이 대식 세포에 의해 인지되어 통풍 발작이 오려면 미세결정이 형성되어야 함(=microcrystal)
  1. 혈중 요산 농도가 상승할 때 직접 생성됨
  2. 혈중 요산 농도가 하강할 때, 기 형성되어 있는 결정으로부터 떨어져 나오면서 생성됨
• 통풍의 발생에는 요산 농도의 절대적인 값도 중요하지만, 일단 요산 결정이 형성된 이후에는 혈중 요산 농도의 요동이 잦으면 잦을수록 통풍 발작이 더 잘 발생(→ 급성 통풍 발작 때 요산 농도를 변동케 하는 치료를 하지 말아야 하는 이유) 

원인 및 위험인자

고요산혈증: 통풍의 가장 중요한 원인

• 혈액에 요산의 농도가 증가되어 있는 상태: 혈청 요산 농도 ≥ 7.0mg/dl
• 혈청에서 요산염의 농도가 일정한 용해도의 한계를 넘을 때 발생
• 혈청 요산이 증가되는 원인
  1. 요산이 과잉생산되는 경우: 원발성 HPPT 결핍증, PRPP synthetase 과활성화, 용혈성 질환, 림프증식질환, 골수증식질환, 적혈구증가증, 건선, 파젯병, 횡문근융해증, 운동과다, 과음, 비만, 퓨린과잉섭취
  2. 요산배설이 감소되는 경우: 신장기능이상, 요붕증, 고혈압, 다낭성 신질환, 산혈증, 케톤혈증, 기아, 사르코이드증, 납중독, 부갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증, 임신중독증, 약물: 저용량의 아스피린, 이뇨제, 알코올, ethambutol, pyrazinamide, nicotinamide
  3. 이 두가지가 혼합된 경우: Glucose-6-phosphatase결핍증, fructose-1-phosphatase결핍증, 알코올, 쇼크

통풍의 위험인자

• 고요산혈증
• 남성: 60세 이상
• 비만
• 퓨린이 많이 함유된 음식 섭취
• 알코올(특히 맥주) 및 과당이 많이 든 음료 섭취
• 약물: thiazide 이뇨제, cyclosporin
• 신장 기능부전(Renal insufficiency)
• 납 노출
• 통풍 연관된 질환: 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 대사증후군, 혈액암
• 유전적인 위험인자

통풍의 분류 및 임상양상

통풍의 분류: 4가지 임상양상

• 통풍의 자연적 병력을 관찰해 보면 전형적인 4차례의 단계를 거침
  1. 무증상 고요산혈증 
  2. 급성 통풍성 관절염
  3. 간기 통풍
  4. 만성 결절성 통풍 

무증상 고요산혈증(asymptomatic hyperuricemia)

• 혈청 요산의 농도는 증가되어 있으나 관절염 증상, 통풍결절 또는 요산 결절 등의 통풍의 증상은 아직 나타나지 않은 상태
• 고요산혈증이 있는 대부분의 사람들은 거의 평생 동안 증상이 없이 지냄
• 급성 통풍은 혈청 요산 농도가 급격히 증가되면서부터 잘 생기는 경향을 보임

급성 통풍 관절염(Acute gouty arthritis), 급성 통풍 발작(acute gouty attack)

• 극심한 관절통을 특징으로 함
• 최초 발작: 1) 남자: 보통 30대와 50대 사이에 호발; 2) 여자: 50-70대에 호발
• 30대 이전에 발병하는 경우 
  • 비전형적인 형태의 통풍 가능성
  • 현저한 퓨린 생산이나 드문 신장 장애를 일으키는 특수한 효소 장애의 가능성

1. 호발부위
   • 첫번째 발작의 85-90%는 단관절 침범
     • 가장 흔한 침범부위: 중족지절관절(1st MTP joint)
     • 흔한 침범부위: 흔한 순서대로 발등, 발목, 뒷꿈치, 무릎, 손목, 손가락, 발꿈치
     • 거의 침범하지 않는 부위: 어깨, 고관절, 척추, 천장골관절, 흉쇄골관절, 턱관절
       

       > Dr. 김지형의 코멘트 발목관절, 무릎 관절에도 꽤 많이 생깁니다. 특히 무릎 관절의 경우 화농 관절염이나 퇴행 관절염이 갑작스럽게 심해진 경우와 감별이 힘들 수 있습니다.

     • 요산염의 침착과 그에 따른 통풍은 이전에 손상을 받았던 관절에 호발 
     • 노인 여성의 헤버든 결절(Heberden’s node)에도 발생
       
2. 침범 양상
   • 급성 염증성 관절염: 동통, 부종, 압통, 발적, 관절주위 열감
   • 침범 부위가 더 원위부로 갈수록 급성 발작의 특징도 더 뚜렷
   • 연부조직염(cellulitis)과 유사한 양상: 염증부위(inflamed area)에 피부 desquamation 형성가능
   • 고열, 백혈구증가증(leukocytosis, 때로 40,000/mm³이상) 동반가능
     • 이런 경우 acute septic arthritis와의 감별이 힘듦
     • 진단이 불분명하면 synovial fluid와 blood에서의 세균배양 시행. 이 때 스테로이드 국소주사는 보류할 것
3. 통증 양상
   • 대부분의 첫 번째 발작은 갑작스럽게 발생; 주로 밤에 잘 발생; 통증은 급격히 나타나서, 강도가 2~4시간에 걸쳐서 급격히 증가
   • 일부 환자들에게 아침에 일어난 후 바닥에 첫 걸음을 디딜 때 증상발현
   • 몇 시간 이내에 침범된 관절에 Pain, erythema, swelling → 24-48시간 내에 최고조에 도달
     

     > Dr. 김지형의 코멘트 아주 전형적인 경우에만 극심한 통증이 있어 바람만 불어도 아픈 증상이 생깁니다. 전형적이지 않은 경우도 많아 어떤 경우는 뻐근한데 환자가 그 느낌을 "이제 오는 것 같아요. 미리 약 먹으려고 왔어요"라고 말해 주기도 합니다.

4. 임상 경과
   • 치료 받지 않은 급성 통풍의 경과는 매우 다양: 치료없이도 발작(attack)은 전형적으로 5-7일내에 호전
   • 처음 발작 발생 시 일년에 1~2회 정도 이내로 재발. 이후 점차 발병 간격이 짧아져서 지속성 관절염으로 진행(이런 경우 류마티스 관절염과의 감별이 어려움)

간기 통풍(intercritical gout 또는 interval gout)

• 급성 통풍 발작이 지나가면 전혀 증상이 없는 간기 통풍기로 진입. 그러나 대개 1~2년 내에 다시 통풍 발작 발생
• 통풍의 발작이 반복될수록 무증상의 간기는 점차 짧아지며, 단관절에 나타나는 발작이 점차 다관절의 발작으로 변함

만성 결절성 통풍(Chronic Tophaceous Gout)

• 만성 통풍이 되는 경우 다발성 관절염으로 변하면서 대개 통풍결절 발생
• 통풍결절: 요산이 조직에 침작된 결정. 흔히 석회화 동반
  • 백색 또는 노란색의 결절
  • 궤양 형성 혹은 이차감염 발생 가능
  • 발생부위: 손가락/발가락, 전완 신전면, 팔꿈치머리, 귀, 무릎 앞, 아킬레스인대
• 통풍 결절의 형성 비율과 통풍은 고요산혈증의 정도와 기간에 비례

1중족 족지 관절에 발생한 만성 결절성 통풍

관절외 증상

통풍과 관련된 콩팥질환: 크게 세 가지로 분류

1. 요로결석
2. 요산염 신병증
3. 요산 축적에 의한 급성 신손상
   • 요로 결석
     • 요로 결석의 유병률은 혈청과 소변으로 배출되는 요산의 농도와 비례 
     • 혈청 요산이 높고 요산 배설량이 많으면 요로 결석의 유병률도 증가
     • 요산결석이 가장 흔함(총 결석의 80% 정도) 
   • 요산염 신병증
     • 요산염 결정이 신장의 간질에 축적되면서 만성 염증반응을 유발하여 결국에는 만성 신장병 유발
   • 요산 축적에 의한 급성 신손상
     • 갑자기 많은 양의 요산 생성 → 세뇨관, 수집관(collecting duct), 요관에 침착 → 요로폐쇄 → 급성 신손상
     • 유발요인: 백혈병, 림프종, 뇌전증발작, 심한 운동, 세포독성 치료, 탈수 등

통풍과 대사증후군

• 한국인 통풍 환자의 50.8%에서 대사증후군 동반(정 등, 대한내과학회지 2016년)
• 혈중 요산이 혈관내피세포의 기능을 억제하는 과정을 통해 대사증후군 유발
• 고요산혈증이 고인슐린혈증이나 제 2형 당뇨의 발생보다 선행

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