후방 십자 인대 손상(Posterior Cruciate Ligament Injury)

목차
개요 해부학: 후방 십자 인대 손상기전 진단 증상/병력 신체검사 후방 전위 검사(Posterior drawer test) 대퇴사두건 수축 검사(quadriceps active test) 외회전 전반 검사(external rotation recuvatum test)  Reverse Lachman test 기타 신체검사 영상 검사 단순 X선 MRI 혈관 조영술(angiogram) 치료

개요

해부학: 후방 십자 인대

  • 후방 십자 인대는 관절외 구조물
  • 후방 십자 인대는 전방 십자 인대 보다 1.5배 더 큼
  • 후방 십자 인대는 전 외측 다발, 후내측 다발, 반달 연골-대퇴 인대로 구성
  • 후방 십자 인대는 경골에서 후방의 관절선 보다 약 1.5 cm 밑에 부착
  • 대퇴골에서는 대퇴내과의 전방 관절 경계 부근에 부착

 

 

손상기전

  • 축구, 야구, 스키, 미식축구 등에서 흔히 일어나고, 슬관절을 굴곡 시킨 상태에서 경골 근위부에 전방에서 후방으로 충격이 가해질 때 후방 십자 인대 손상이 많이 발생 
  • 슬관절의 과다 굴곡이나 신전시에도 발생 가능

후방 십자 인대가 없는 슬관절의 자연 경과는 슬관절 내측 구획과 슬개대퇴관절의 압력을 증가시켜 비정상적으로 닳아서 통증을 유발시키고, 연골 병변을 일으키고, 연골판을 파열시킬 수 있다. 

 

 

 

진단

증상/병력

  • 슬관절 후방에 통증, 부종, 불안정성
  • 초기에 경골 전방에 타박과 슬와의 반상 출혈 관찰 가능
  • 통증과 혈종으로 기능 장애 발생
  • 흔히 슬관절 후방슬와부에 피하 출혈, 압통, 종창 등이 보이면 후방 관절 낭의 손상이나 후방 십자 인대의 경골 부착부 손상 시사

 

 

신체검사

  • Posterior sag sign
  • Posterior drawer test
  • Reverse Lachman test

 

후방 전위 검사(Posterior drawer test)

  • 후방 전위 검사가 가장 정확
  • 앙와위에서 슬관절을 90도 굴곡한 상태에서 경골 근위부를 후방으로 밀어 전위되는 정도를 측정
  • 정도 평가
    • Grade I: 0-5 mm 전위
    • Grade II: 5-10 mm 전위
    • Grade III: 10 mm 이상 전위

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  • 후방 전위 징후(posterior sagging sign)
    • 앙와위에서 고관절과 슬관절을 90도 굴곡시켰을 때 후방 십자 인대가 완전히 파열되었다면 중력에 의해 후방으로 전위 가능
    • 후방 전위 징후가 있으나 급성 증상이 심한 수상 직후나 단독 손상에서는 때로 그 검출이 어려움
    • 그러나 다른 인대 손상을 동반한 경우에는 쉽게 증명 가능
    • 또 마취 하에서 90도 굴곡위로 다리를 수평으로 거상하면, 다리 무게로 인해 경골이 후방으로 전위됨

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대퇴사두건 수축 검사(quadriceps active test)

  • 슬관절을 60도 굴곡 시키고 대퇴사두근을 수축하였을 때 슬관절이 정복되며 경골이 앞으로 나오는 현상을 관찰하는 검사

 

외회전 전반 검사(external rotation recuvatum test) 

  • 검사방법: 앙와위에서 슬관절을 약 10도 굴곡 상태로부터 신전시킬 때, 경골이 과도하게 외 회전되면서 과신전되는지를 관찰
  • 검사 양성: 과신전되는 경우 → 후방 십자 인대 파열 시사

 

Reverse Lachman test

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기타 신체검사

  • neurovascular injury 여부 평가 → 아무리 작은 변화여도 반드시 기록을 남기도록 함
    • 특히 다른 인대 손상과 동반된 경우
    • 족배 동맥/후경골 동맥 맥박 확인
    • 족부 운동, 감각 기능 평가
    • 맥박이 온전한 경우에도 혈관 내막 (endothelium)의 손상이 있는 경우에는 지연 폐쇄의 가능성 존재 → 필요시 혈관조영술 시행

 

 

영상 검사

단순 X선

  • 소견: 경골의 후방 아탈구, 견열 골절, 관절 간격 좁아짐 등 
  • 스트레스 검사
    • 후방 불안정성을 슬관절을 80도 굴한 상태에서 후방으로 밀어 경골의 후방 전위의 좌우측을 비교하는 검사
    • 후방십자인대의 진단에 유용 

 

MRI

  • 가장 민감한 검사 방법
  • 만성의 경우 불안정성은 명확하지만 후방십자인대의 연속성이 유지되어 보여 MRI 만으로 진단하기 어려운 경우가 많음 

 

혈관 조영술(angiogram)

  • 맥박이 온전한 경우에도 혈관 손상의 우려가 있는 경우
  • 발목-상완 지수(ankle-brachial index)가 건측과 비교해 0.8-0.9 이하인 경우

 

 

 

치료

일반원칙

  • grade I 또는 II: 보존적 치료 가능
  • grade III: 재건술 
  • 후방 십자 인대손상과 다른 손상이 동반된 경우: 불안정성이 지속될 가능성이 높으므로 수술시행


급성기

  • 단독 손상: 수상 초기에 부목이나 보조기를 완전 신전 상태로 착용, 4주간 유지 → 대퇴 사두근 강화 운동은 경골 후방 아탈구에 반대의 작용을 하기 때문에 초기부터 시행
  • 동반손상: 후외측 인대군, 내측 및 후내측 인대군의 손상

 

만성기

  • 후방 십자 인대의 단독 손상
    • 수술 적응증: 일반적으로 비교적 젊은 나이에서 고도의 후방 전위가 있으며 충분한 재활 이후에도 증상이 동반된 경우
    • 경도 후방 불안정성을 보이는 후방 십자 인대 단독 손상은 수술 불필요
    • 중등도의 불안정성을 보이는 경우: 대부분 비수술적 치료에 잘 반응하지만 젊은 나이에서 스포츠 활동이 많고 재활 이후에도 증상이 지속되는 경우 수술 신중히 고려

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보존적 치료

수술적 치료

  • 단독 손상은 20~30도 굴곡위 상태로 2~3주간 고정 후 보조기 착용 등으로 슬관절의 기능 회복 도모
  • 경골의 후방전위가 심하지 않아 환자 스스로 큰 증상을 느끼지 못하는 경우 보조기를 3-6 개월간 착용하고 부분적 체중부하를 통한 보행 및 근력운동을 포함한 재활치료를 점진적으로 실시하면 많은 경우(80%까지) 예후 양호
  • 자가 혹은 동종 슬괵건, 슬개건, 아킬레스건, 대퇴건 등 이용 가능
  • 후외방 불안정성 흔히 동반. 이때 후방 십자 인대만 재건할 경우 실패할 수 있으므로 동반된 모든 손상에 대한 치료 시행
  • 수술방법: 슬개 건, 동측의 반건양 건(semitendinosus tendon), 박건(gracilis tendon), 장경 대, 동종 이식 건 등

 

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참고자료

  • Wang JH, Jeong JS, Park WH. Orthopedic disease and sports medicine related to lower limbs. Journal of the Korean Medical Association 2011;54(7):715.
  • Kim HS, Yun DH. Rehabilitation of Sports-related Knee Injury. Hanyang Medical Reviews 2009;29(1):77–83.
  • Pache S, Aman ZS, Kennedy M, et al. Posterior Cruciate Ligament: Current Concepts Review. Arch Bone Jt Surg 2018;6(1):8–18.
  • Shelbourne KD, Benner RW, Ringenberg JD, Gray T. Optimal management of posterior cruciate ligament injuries: current perspectives. Orthop Res Rev 2017;9:13–22.
  • Bedi A, Musahl V, Cowan JB. Management of Posterior Cruciate Ligament Injuries: An Evidence-Based Review. J Am Acad Orthop Surg 2016;24(5):277–89.
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