개요
해부학: 전방 십자 인대
- 대퇴골의 과간 절흔의 후외측에서 기시하여 전 내측으로 주행하여 경골 관절면의 전방 경계에서 15 mm 후방, 외측 반달 연골의 전방 각의 내측에 삽입
- 경골에 삽입하는 위치에 따라 전내측 다발과 후외측 다발로 구성
- 전방 십자 인대는 슬관절의 전방 전위를 막고 회전 안정성 유지
- 전방 십자 인대는 슬관절 내에서 가장 흔하게 손상받는 인대
전방 십자 인대는 대퇴골에 대한 경골의 전방 전위에 저항하는 주 구조물로서 이와 같은 부하의 약 86%를 담당한다고 알려져 있으며 최대 인장 강도는 1700N 이상으로 알려져 있다.
특징
역학
- 전방 십자 인대 손상은 슬관절 인대 손상의 40-50% 차지
- 신체의 인대 손상 중 수술적 치료를 시행하는 가장 흔한 인대 손상
손상기전
- pivot shift 기전(외반력이 가해진 굴곡된 슬관절에 과도한 회전력(경골에 대하여 대퇴골의 과도한 내회전력이 가해지는 경우)에 의해 가장 흔히 발생
- 그 외 여러 가지 기전에 의해 손상 발생 가능: 과신전, 과도한 외반 혹은 내반력, 경골의 과도한 전방 전위 등
- 접촉 손상(contact injury)(예. 직접적인 가격)보다는 비 접촉 손상 (non-contact injury)(예. 불안정한 상태에서의 착지 등)이 2배 이상 더 흔한 손상의 원인. 특히 여성의 경우 대부분 비 접촉성 손상에 의하여 발생
전방 십자 인대 손상 | ||
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무릎 불안정성 유발 → 운동 능력↓ | 회전 불안정성↑ → 이차적인 손상 유발 가능: 반달 연골 손상, 관절 연골 손상 등 | 증상이 동반된 조기 퇴행 관절염 유발: 손상 후 10-20년이 경과하면 약 50%의 환자에서 발생 |
동반 손상
- 반달 연골 손상 동반(15-40%): 만성 전방십자인대 손상 시 빈도 훨씬 증가
- 급성 전방 십자 인대 손상: 상대적으로 외측 반달 연골 손상이 더 흔함
- 만성 전방 십자 인대 손상: 내측 반달 연골 손상 증가
- 동반인대 손상: 내측측부인대손상
전방십자인대 단독손상 환자의 10-20%에서 재건술 이후 골관절염이 발생하며 수상 6개월이 경과한 경우 반달 연골 손상의 빈도가 높고 1년이 지나면 관절연골 손상의 위험도가 증가합니다.
진단
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급성 손상기에는 신체검사를 통한 불안정성의 정도를 파악하기 어려울 수 있기 때문에, 관절 운동이 회복되고 급성 염증이 소실된 이후 불안정성을 재평가하는 것이 필요합니다.
병력/손상기전
- 손상의 기전, 증상, 이전 손상, 손상 후 기간, 후유증, 재손상 여부 등
- 통증, 체중부하의 어려움, 불안정
- 수상 후 무릎이 붓는 현상: 인대 혈관의 파열로 인한 혈관절(hemarthrosis)일 수 있어 인대 손상의 가능성을 생각해 볼 수 있는 지표
- 손상 당시 ‘펑’소리를 감지(popping sensation)
- 이어 관절은 출혈과 종창으로 매우 불안정해지며, 심한 통증으로 보행 불가
- 전방 십자 인대의 파열 시 환자의 전형적인 병력
- 점프 후 착지, 과신전 등 손상기전의 병력(+)
- 가장 흔한 비접촉 손상의 기전은 급정지시 슬관절이 굴곡, 외반, 외회전되는 것
- 급작스럽게 무릎이 어긋나는 느낌, ‘pop sound’
- 심한 통증으로 인해 더 이상의 운동이나 보행이 불가능해짐
- 빠른 속도로 혈관절(hemarthrosis) 발생
부분 손상의 경우 이러한 전형적인 병력이 발생하지 않을 수 있으며, 부종이 심하지 않거나 어느 정도의 운동이나 보행이 가능할 수 있어, 추가 검사를 통하여 감별 진단을 해야 한다.
급성기 | “Popping sound’, 심한 통증, 관절 종창 등 |
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만성기 | 지속적인 불안정성, 슬관절의 무력감(giving way), 종창의 반복적인 재발 등 |
신체검사
- Anterior drawer test: 전방 전위 징후(anterior drawer sign)
- Lachman test
- Pivot shift test
- Arthrometer(예: KT-2000): 객관적으로 전방 십자 인대 이완 측정
잠깐만!
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전방 전위 징후(anterior drawer sign)
- 90도 굴곡위에서 경골이 전방으로 5 mm 이상 전위되는 현상
- 검사방법: 고관절 및 슬관절을 70-90도 가량 굴곡한 후 하퇴부를 전방으로 당겨 시행
- 대개 건측과 비교
- grade 0: 2 mm 또는 그 이하의 전위
- grade 1: 3-5 mm의 전위
- grade 2: 6-10 mm의 전위
- grade 3: 11 mm이상의 전위
Lachman 검사
- 전방십자인대의 파열의 신체검사 중 가장 민감도가 높은 검사
- 0도~20도의 굴곡위에서, 경골의 전방 전위를 측정하는 Lachman검사법이 검출율이 높아 많이 이용됨
- 검사방법
- 슬관절을 20-30도 굴곡하여 경골 근위를 전방으로 전위시켜 전위 정도와 경골을 당겼을 때의 끝에 걸리는 느낌 유무 확인
- 슬관절을 20-30도 가량 굴곡하여 전방전위검사와 마찬가지로 하퇴부를 당겨 그 전위정도와 부하시 종점(endpoint)의 경도(stiffness) 측정
Pivot shift 검사
- 전방 십자 인대의 기능 상실로 경골 외과의 전방 아탈구가 초래되는지 여부를 평가하는 검사
- 전외측 회전 불안정성을 확인하는 검사
- 전방십자인대의 검사 중 가장 특이도가 높은 검사 → 전방십자 인대 손상의 치료 방침 결정에 중요한 역할
- 검사방법
- 고관절을 약 20도 외전 및 슬관절을 신전 상태에서 내회전하고 서서히 굴곡시켜 슬관절이 아탈구 상태로부터 정복되는 것을 육안으로 관찰하거나 감각으로 느낌
- 슬관절을 신전시키고 경골에 외반력을 가하면서 축력과 내회전을 가하면서 서서히 굴곡 시켜 슬관절 외측을 아탈구 시켰다가 정복되었을 때 경골이 앞으로 튀어나오는 정도 평가
- 점수
- grade 0: 건측과 비교하여 같은 정도인 경우
- grade 1: gliding
- grade 2: clunk
- grade 3: locking
내측 측부 인대 또는 장경 인대의 손상이나 술 후 상태인 경우 잘 나타나지 않을 수 있다.
pivot shift 검사는 급성기에는 근육의 불충분한 이완과, 환자가 손상 당시 경험한 pivot shift에 대한 기억으로 검사시 환자가 본능적으로 저항할 수 있어 위 음성으로 나타나거나, 적절한 검사를 시행할 수 없는 경우가 흔하다. 아울러 pivot shift 검사 시 pivot의 축이 되는 내측 대퇴-경골 관절 구획이 고도의 내측 측부 인대 손상으로 이완된 경우 위 음성으로 나타날 수 있음도 주의해야 한다. |
영상 검사
단순 X선
- 대부분의 경우는 이상이 발견되지 않음
- 관찰가능한 소견: 외측 관절낭 견열 골절(Segond fracture), 경골 극 견열 골절
Pathognomic of the presence of an ACL tear
- 단순 X선에서 segond 골절이나 deep sulcus sign이 보이는 경우 진단에 추가적인 도움을 줄 수 있으나, 빈도가 흔하지 않거나 발견하기가 쉽지 않음
- MRI를 시행하여 진단을 좀 더 명확히 하고, 동반 손상 유무를 확인하는 것이 필수적!
MRI
- 전방 십자 인대 손상의 객관적인 진단, 손상 정도, 양상 평가
- 전방 십자 인대 파열에 동반된 동반 손상 평가
- 기능적 상태보다는 주로 파열이 되었다는 형태학적 사실을 알려줌
- 전방 십자 인대 손상: 직접적인 소견(direct sign), 간접적인 소견(indirect sign)
직접 소견(direct sign) | + | 간접 소견(indirect sign) |
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치료
이전에는 보존적 치료와 수술적 치료의 논란이 있었으나, 최근에는 전방십자인대 재건술이 표준치료로 받아들여지고 있습니다.
최근에는 덜 격렬한 운동울 하는 스포츠 인구, 청소년, 경도의 퇴행 변화가 이미 진행된 경우 등에도 수술의 적응증은 확대되고 있습니다.
일반원칙 | |
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초기 치료 | |
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보존적 치료 | 수술적 치료 |
적응증
치료 방법
| 수술 적응증
수술: 전방 십자 인대 재건술
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재활치료 | |
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참고자료
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