전방 십자 인대 손상(Anterior Cruciate Ligament Injury)

개요 해부학: 전방 십자 인대 특징 역학 손상기전 동반 손상 진단 병력/손상기전 신체검사 전방 전위 징후(anterior drawer sign) Lachman 검사 Pivot shift 검사 영상 검사 단순 X선 MRI 치료

개요

해부학: 전방 십자 인대

대퇴골의 과간 절흔의 후외측에서 기시하여 전 내측으로 주행하여 경골 관절면의 전방 경계에서 15 mm 후방, 외측 반달 연골의 전방 각의 내측에 삽입
경골에 삽입하는 위치에 따라 전내측 다발과 후외측 다발로 구성
전방 십자 인대는 슬관절의 전방 전위를 막고 회전 안정성 유지
전방 십자 인대는 슬관절 내에서 가장 흔하게 손상받는 인대

전방 십자 인대는 대퇴골에 대한 경골의 전방 전위에 저항하는 주 구조물로서 이와 같은 부하의 약 86%를 담당한다고 알려져 있으며 최대 인장 강도는 1700N 이상으로 알려져 있다.

특징

역학

전방 십자 인대 손상은 슬관절 인대 손상의 40-50% 차지
신체의 인대 손상 중 수술적 치료를 시행하는 가장 흔한 인대 손상

손상기전

pivot shift 기전(외반력이 가해진 굴곡된 슬관절에 과도한 회전력(경골에 대하여 대퇴골의 과도한 내회전력이 가해지는 경우)에 의해 가장 흔히 발생
그 외 여러 가지 기전에 의해 손상 발생 가능: 과신전, 과도한 외반 혹은 내반력, 경골의 과도한 전방 전위 등
접촉 손상(contact injury)(예. 직접적인 가격)보다는 비 접촉 손상 (non-contact injury)(예. 불안정한 상태에서의 착지 등)이 2배 이상 더 흔한 손상의 원인. 특히 여성의 경우 대부분 비 접촉성 손상에 의하여 발생

전방 십자 인대 손상
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무릎 불안정성 유발 → 운동 능력↓	회전 불안정성↑ → 이차적인 손상 유발 가능: 반달 연골 손상, 관절 연골 손상 등	증상이 동반된 조기 퇴행 관절염 유발: 손상 후 10-20년이 경과하면 약 50%의 환자에서 발생

동반 손상

반달 연골 손상 동반(15-40%): 만성 전방십자인대 손상 시 빈도 훨씬 증가
1. 급성 전방 십자 인대 손상: 상대적으로 외측 반달 연골 손상이 더 흔함
2. 만성 전방 십자 인대 손상: 내측 반달 연골 손상 증가
동반인대 손상: 내측측부인대손상

전방십자인대 단독손상 환자의 10-20%에서 재건술 이후 골관절염이 발생하며 수상 6개월이 경과한 경우 반달 연골 손상의 빈도가 높고 1년이 지나면 관절연골 손상의 위험도가 증가합니다.

진단

손상 자체는 손상기전을 포함한 특징적인 병력과 신체검사를 통하여 대부분 진단 가능
그러나 대부분 MRI 검사 시행
- 전방 십자 인대 손상의 객관적인 진단과 손상의 정도 및 양상, 동반 손상 유무 진단
- 동반 손상에 대한 평가
전방 십자 인대 재건술 후 통증, 기능 및 조기 관절염의 빈도 등 주요 임상 결과에 영향을 줄 수 있으므로, 전방 십자 인대 손상 시 동반손상의 정확한 평가가 중요

급성 손상기에는 신체검사를 통한 불안정성의 정도를 파악하기 어려울 수 있기 때문에, 관절 운동이 회복되고 급성 염증이 소실된 이후 불안정성을 재평가하는 것이 필요합니다.

병력/손상기전

손상의 기전, 증상, 이전 손상, 손상 후 기간, 후유증, 재손상 여부 등
통증, 체중부하의 어려움, 불안정
수상 후 무릎이 붓는 현상: 인대 혈관의 파열로 인한 혈관절(hemarthrosis)일 수 있어 인대 손상의 가능성을 생각해 볼 수 있는 지표
손상 당시 ‘펑’소리를 감지(popping sensation)
이어 관절은 출혈과 종창으로 매우 불안정해지며, 심한 통증으로 보행 불가
전방 십자 인대의 파열 시 환자의 전형적인 병력
- 점프 후 착지, 과신전 등 손상기전의 병력(+)
- 가장 흔한 비접촉 손상의 기전은 급정지시 슬관절이 굴곡, 외반, 외회전되는 것
- 급작스럽게 무릎이 어긋나는 느낌, ‘pop sound’
- 심한 통증으로 인해 더 이상의 운동이나 보행이 불가능해짐
- 빠른 속도로 혈관절(hemarthrosis) 발생

부분 손상의 경우 이러한 전형적인 병력이 발생하지 않을 수 있으며, 부종이 심하지 않거나 어느 정도의 운동이나 보행이 가능할 수 있어, 추가 검사를 통하여 감별 진단을 해야 한다.

급성기	“Popping sound’, 심한 통증, 관절 종창 등
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만성기	지속적인 불안정성, 슬관절의 무력감(giving way), 종창의 반복적인 재발 등

신체검사

Anterior drawer test: 전방 전위 징후(anterior drawer sign)
Lachman test
Pivot shift test
Arthrometer(예: KT-2000): 객관적으로 전방 십자 인대 이완 측정

잠깐만!

전방 십자 인대 손상의 대표적인 신체검사는 Lachman 검사와 pivot shift 검사이다. 90° 굴곡에서의 전방전위검사(anterior drawer test)도 유용한 검사로 알려져 있으나, 급성기에는 무릎 굴곡이 어렵고 근육이 긴장하여 거의 시행하기 어렵고, 만성기에도 특히 손상된 전방 십자인대가 후방십자인대에 붙어있는 경우 위 음성으로 나올 수 있어 효용성이 다른 두 검사에 비하여 떨어진다.
손상 후 급성기에는 통증과 염증 반응, 근육의 불충분한 이완으로 신체검사를 시행하기 어렵거나, 위 음성으로 나타날 수 있음을 주의하자!

[참조] 신체검사의 자세한 내용은 ‘SMART 기본통증진료매뉴얼’ 참조

전방 전위 징후(anterior drawer sign)

90도 굴곡위에서 경골이 전방으로 5 mm 이상 전위되는 현상
검사방법: 고관절 및 슬관절을 70-90도 가량 굴곡한 후 하퇴부를 전방으로 당겨 시행
대개 건측과 비교
- grade 0: 2 mm 또는 그 이하의 전위
- grade 1: 3-5 mm의 전위
- grade 2: 6-10 mm의 전위
- grade 3: 11 mm이상의 전위

Lachman 검사

전방십자인대의 파열의 신체검사 중 가장 민감도가 높은 검사
0도~20도의 굴곡위에서, 경골의 전방 전위를 측정하는 Lachman검사법이 검출율이 높아 많이 이용됨
검사방법
- 슬관절을 20-30도 굴곡하여 경골 근위를 전방으로 전위시켜 전위 정도와 경골을 당겼을 때의 끝에 걸리는 느낌 유무 확인
- 슬관절을 20-30도 가량 굴곡하여 전방전위검사와 마찬가지로 하퇴부를 당겨 그 전위정도와 부하시 종점(endpoint)의 경도(stiffness) 측정

Pivot shift 검사

전방 십자 인대의 기능 상실로 경골 외과의 전방 아탈구가 초래되는지 여부를 평가하는 검사
전외측 회전 불안정성을 확인하는 검사
전방십자인대의 검사 중 가장 특이도가 높은 검사 → 전방십자 인대 손상의 치료 방침 결정에 중요한 역할
검사방법
- 고관절을 약 20도 외전 및 슬관절을 신전 상태에서 내회전하고 서서히 굴곡시켜 슬관절이 아탈구 상태로부터 정복되는 것을 육안으로 관찰하거나 감각으로 느낌
- 슬관절을 신전시키고 경골에 외반력을 가하면서 축력과 내회전을 가하면서 서서히 굴곡 시켜 슬관절 외측을 아탈구 시켰다가 정복되었을 때 경골이 앞으로 튀어나오는 정도 평가
점수
- grade 0: 건측과 비교하여 같은 정도인 경우
- grade 1: gliding
- grade 2: clunk
- grade 3: locking

내측 측부 인대 또는 장경 인대의 손상이나 술 후 상태인 경우 잘 나타나지 않을 수 있다.

pivot shift 검사는 급성기에는 근육의 불충분한 이완과, 환자가 손상 당시 경험한 pivot shift에 대한 기억으로 검사시 환자가 본능적으로 저항할 수 있어 위 음성으로 나타나거나, 적절한 검사를 시행할 수 없는 경우가 흔하다. 아울러 pivot shift 검사 시 pivot의 축이 되는 내측 대퇴-경골 관절 구획이 고도의 내측 측부 인대 손상으로 이완된 경우 위 음성으로 나타날 수 있음도 주의해야 한다.

영상 검사

단순 X선

대부분의 경우는 이상이 발견되지 않음
관찰가능한 소견: 외측 관절낭 견열 골절(Segond fracture), 경골 극 견열 골절

Pathognomic of the presence of an ACL tear

단순 X선에서 segond 골절이나 deep sulcus sign이 보이는 경우 진단에 추가적인 도움을 줄 수 있으나, 빈도가 흔하지 않거나 발견하기가 쉽지 않음
MRI를 시행하여 진단을 좀 더 명확히 하고, 동반 손상 유무를 확인하는 것이 필수적!

MRI

전방 십자 인대 손상의 객관적인 진단, 손상 정도, 양상 평가
전방 십자 인대 파열에 동반된 동반 손상 평가
기능적 상태보다는 주로 파열이 되었다는 형태학적 사실을 알려줌
전방 십자 인대 손상: 직접적인 소견(direct sign), 간접적인 소견(indirect sign)

직접 소견(direct sign)	+	간접 소견(indirect sign)
인대연결의 소실 (discontinuity of ACL fiber) 비정상적인 인대경사(abnormal ACL slope) 인대 부착부, 특히 경골극의 견열(avulsion of tibial spine) 등		혈관절증(hemarthrosis) 특징적인 외측 대퇴과 전방과 외측 경골과 후방의 골좌상(bone contusion - kissing contusion) Segond 골절 외측 대퇴과 전방 연골하골의 함몰(deep sulcus sign)등

치료

이전에는 보존적 치료와 수술적 치료의 논란이 있었으나, 최근에는 전방십자인대 재건술이 표준치료로 받아들여지고 있습니다.

최근에는 덜 격렬한 운동울 하는 스포츠 인구, 청소년, 경도의 퇴행 변화가 이미 진행된 경우 등에도 수술의 적응증은 확대되고 있습니다.

일반원칙
전방 십자 인대 손상을 치료하지 않으면 관절염이 조기에 발생하고 반달 연골 파열이 10년 내에 80%에서 발생 가능 일차 회복은 드물며 대개 재건술을 필요로 하는 경우가 많음
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초기 치료
슬관절의 혈관절증 (hemarthrosis)의 최소화, 관절 운동 범위의 회복, 대퇴사두근의 조절 능력 회복, 위치 감각(proprioception)의 회복, 정상적 보행 양상의 회복 특히 수상 후 48시간 이내의 급성기에는 스포츠 손상의 급성기 치료 원칙인 RICE(Rest, Ice, Compression, Elevation) 원칙에 따라 혈관절증과 급성 염증 및 조직의 이차적인 손상 최소화가 중요
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보존적 치료	수술적 치료
적응증 손상 초기 MRI에서 부분파열의 소견인 경우 완전파열의 소견이 보이지만 불안정성이 많지 않은 일부 손상( Lachman, Pivot shift grade 1 이하) 치료 방법 수상 2주간 부목고정 후 운동제한보조기 착용을 포함한 재활치료 수주간 석고 고정을 하는 것은 바람직하지 않음. 급성기의 수일 동안만 부목 고정을 하고 이후에는 탈부착이 가능한 보조기 등을 착용시켜 수시로 관절 운동을 하도록 권유. 특히 완전 신전이 되도록 신전 운동을 점진적으로 하도록 교육 목발은 통증이 심하고 leg control이 되지 않는 상황에서는 사용해야 하지만 부종 및 통증이 줄어들고 leg control이 가능하면 전 체중부하 허용. 대개 급성 수상 후 약 3주 이후면 가능	수술 적응증 증상(불안정성, 종창, 통증), 동반 손상 종류, 환자 나이, 수상 전 관절염 정도, 생활방식/활동 수준을 감안하여 결정 신체검사 및 관절운동측정기를 통한 측정 결과 5 mm 이상의 차이가 관찰되는 경우 재발되는 휘청거림(giving way) 및 불안정성이 지속되는 경우 Lachman, Pivot shift 검사상 grade 2 이상 수술: 전방 십자 인대 재건술 목적: 슬관절의 기능적 안정성 회복 → 모든 운동 회복, 슬관절 내 추가 손상 방지 재건술에 사용되는 인대 재건술에 주로 사용되는 자가 인대: 슬개건, 슬건, 대퇴사두건 등 재건술에 주로 사용되는 동종조직: 슬개건, 아킬레스건, 전 또는 후 경골건 등 재건술 방법: 관절경을 사용하여 경골 및 대퇴골에 터널을 만들고 이식건을 심어 고정하는 방법으로 시행
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재활치료
3기를 기준으로 분류 1기(초기-2주): 손상부위의 복구에 중점을 두어 부종의 완화와 완전신전 및 하지 조절능력회복을 목표로 능동적 관절가동운동 시행 2기(2-5주): 슬관절 굴곡 정도를 점차 증진시키고, 기능적 보행과 일상생활동작의 회복을 목표로 재활치료 시행 3기(손상 5주 후): 경쟁적 스포츠에 다시 참여할 수 있는지 평가. 균형조절능력, 근력강화운동 및 신경근재교육을 위한 재활치료 시행

참고자료

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