주상골 골절(Scaphoid Fracture)

주상골 골절을 이해하기 위한 기초

주상골(scaphoid bone)

• 수근 관절의 생역할적인 면에서 근위 수근열과 원위 수근열을 연결하여 관절의 안정에 중요한 역할 수행

• 혈액공급: a branch of the radial a. → Enter the scaphoid through distal pole
  (Proximal & middle Fx.; avascular necrosis & nonunion)

발생부위

1. Middle 1/3: 80%
2. Proximal 1/3: 15%
3. Distal 1/3: 4%,
4. Distal tubercle: 1%

주상골 골절의 임상적 의미

• 수근골 골절 중 가장 흔한 골절
• 주상골의 불유합시 수근 관절의 불안정성으로 인해 관절증으로 진행 → 수상 초기의 정확한 진단과 치료가 필수적
• 전위된 골절에서 후방 각형성인 ‘humpback’ 변형 유발 가능(CT에서 intrascaphoid angle이 35° 이상)

진단

손상기전/병력/증상

• 대부분이 젊고 활동적인 사람에서 발생
• 손상기전: 넘어지면서 팔을 뻗은 손으로 짚을 때 손목이 과신전된 상태에서 체중이 실리거나 이와 유사한 형태의 부상을 입은 경우

신체검사

• 해부학적 담배삼각 혹은 취약함(anatomical snuff box)의 압통(tenderness)
• 수근 관절의 최대 굴곡이나 신전운동 제한
• 수근 관절의 굴곡 및 요측 변위 시 통증 유발, 파악력 감소

해부학적 담배삼각(anatomical snuff box)이나 주상골 결절에 압통, 완관절의 운동범위 제한, 악력의 감소 등이 있으면 주상골 골절을 의심할 수는 있으나 환자에 따라 통증의 정도가 미미하거나 대수롭지 않게 간과하는 경우도 있습니다.

영상검사

• X-ray : 완관절 후전면(posteroanterior),측면(lateral), 척사위-30도 회외 사면(billiard), 요사위-후전면(radial deviation), 척사위-후전면(ulnar deviation), scaphoid view (wrist 30° extension 20° ulnar deviation), clenched fist view
  1. 양측을 촬영하여 비교
  2. 다양한 위치에서 단순X선을 촬영하더라도 비전위 선상골절이 있는 경우에 골절선이 보이지 않을 수 있음

• CT, MRI : 초기 진단에 유리

신체검사에서는 주상골 골절이 의심되지만 X-ray에서 특이소견이 보이지 않더라도 필요시 추가적인 영상검사(CT)를 시행할 필요가 있습니다.

분류

• 요부 골절(70-80%), 근위 극 골절(10-20%), 원위 극 또는 결절 골절(rare)
• 분류법: Russe, Mayo, Herbert 분류법 등

Russe 분류

• 주상골 종축과 골절선의 경사 정도에 따라 분류
• 수평 경사형(horizontal oblique)(HO), 횡형(transverse)(T), 수직 경사형(vertical oblique)(VO)
• 수직 경사 유형: 전단력에 의해 쉽게 전위되지만 수평 경사형과 횡형은 압박력이 커서 전위가 덜 됨

Mayo 분류

• 주상골의 골절이 일어나는 위치에 따라 분류
• 원위부, 중위부, 근위부 골절(fracture of tubercle, distal articular surface, distal 1/3, middle 1/3, proximal pole)
• 원위부에서 근위부로 갈수록 불유합의 빈도 증가

Fernandez 분류

• Stable : occult, incomplete, complete non displaced
• Unstable : complete displaced, comminuted, dislocated

Herbert/Fisher 분류

• 주상골 골절을 안정 정도, 지연유합 및 불유합 상태를 모두 포괄하는 분류법 → 임상에서 유용한 분류법
  1. A형(안정성 급성 골절): 결절골절(A1)과 불완전 요부 골절(A2)
  2. B형(불안정성 급성 골절): 원위부 경사 골절(B1), 요부의 완전골절 또는 전위된 요부 골절(B2), 근위부 골절(B3), 경주상 월상골 주위 탈구-골절(B4), 분쇄골절(B5)
  3. C형(지연유합)
  4. D형(불유합): 섬유성 불유합(D1), 경화성가관절(D2)
• A형은 비수술 치료 가능 / B, C, D형은 수술 필요

Filan and Herbert’s classification

치료

• 골절 전위/분쇄 정도, 골절선 방향/안정성 정도, 환자의 비수술 치료 선호도, 일상 및 직장으로의 복귀 시간의 여유 정도 고려
• 골절의 정도가 불안정한 기준에 부합하면 보존적 치료보다는 수술 필요

치료방법

치료원칙

주상골 불유합

1. 대부분 주상골의 요부와 근위 극 골절에서 일어남
2. 주상골 불유합 진행성 붕괴(SNAC : Scaphoid Nonunion Advanced Collapse)
   1. 불유합이 오래되는 경우 발생 가능 → 치료가 어려움
   2. Watson and Ballet의 SNAC의 진행성 단계
      • 1단계 : 요골 경상돌기의 관절염
      • 2단계 : 주상골과 관절염
      • 3단계 : 유두월상 관절염
      • 4단계 : 수근골 전체 관절염
3. 치료 방법
   1. 혈관 분포 정상: 수장 도달법으로 골 이식술 시행
   2. 혈관 분포 불량: vascularized bone graft가 필요하면 후방 도달법 사용
   3. 혈관 부착 골이식술: 1, 2 intercompartment supraretinacular artery(ICSRA)나 2, 3 ICSRA, second dorsal intermetacarpal artery 이용
   4. 후방 각형성(humpback deformity) 교정하려면 수장 도달법 사용(anterior wedge grafting)

주상골 불유합이 주상골의 요부에서 발생하였거나 근위 골절편의 무혈성 괴사가 없으면 비혈관화 골이식술로도 골유합에 성공할 수 있으나 골경화가 심하거나, 골절편의 무혈성 괴사, 주상골 불유합 치료에 실패한 경우에는 골유합 성공율을 높이기 위해서 반드시 혈관화 골이식술을 고려해야 하고, 불유합의 조건에 따라 혈관화 골이식 방법 중의 하나를 선택하여 치료해야 한다.

참고자료

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