삼각 섬유연골 복합체 손상(Triangular fibrocartilage complex tear)

개요 삼각섬유연골복합체(Triangular fibrocartilaginous complex : TFCC)란? 손상기전: TFCC 파열 진단 병력 신체검사 영상 검사 분류: Palmer 분류 치료

개요

삼각섬유연골복합체(Triangular fibrocartilaginous complex : TFCC)란?

손목의 척측에서 수근골과 원위 척골 사이에 존재하는 연부조직
기능
1. 원위 요골의 관절면에 연결되어 손목의 척측 부위에서 수근골을 받쳐주고, 충격을 흡수하는 역할
2. 원위 요척관절의 안정성을 유지하고 손목의 척측을 안정시키는 역할

> Dr. 김지형의 코멘트

TFCC는 쉽게 이해하자면 무릎으로 치면 반달연골과 십자인대 등 주위 구조물을 합쳐서 부르는 이름입니다.
여러 가지 역할을 담당하기 때문에 TFCC는 손상되기 쉽고, 이로 인한 손목의 불안정성과 활액막염이 발생하여 척측 손목 통증을 일으키는 흔한 원인이 됩니다. 적절한 치료를 시행하여야 만성적인 통증, 장해를 예방할 수 있습니다.

손상기전: TFCC 파열

주로 팔을 신전한 채 손을 짚으면서 발생 가능. 심각한 수근관절의 통증과 기능의 제한 초래
갑작스런 손목의 비틀림
단독 손상도 가능하나 주로 원위 요골 골절과 함께 발생

진단

TFCC 손상의 진단은 손상 기전에 대한 병력 및 신체검사를 통하여 대부분 가능

병력

TFCC 손상을 의심할 수 있는 경우
1. 손을 짚고 넘어지는 등의 수근관절 신전 및 과도한 회전력이 발생한 경우
2. 만성적으로 척측 변위 등의 반복적인 동작의 과거력이 있는 경우

신체검사

와 징후(fovea sign): 척 수근 굴건(flexor carpi ulnaris, FCU)과 척골경상돌기(ulnar styloid process), 삼각골(triquetrum) 사이의 공간인 fovea 부분을 누를 때 심한 통증 호소
월상골, 삼각골의 배측 압통 확인: 통증을 호소할 경우 척골 감입 증후군이 동반되어 있을 가능성을 염두에 둘 것

Press test (압박검사)
- 증상을 인위적으로 유발시켜 확인하는 방법
- 환자 스스로 의자 모서리를 잡고 의자에서 몸을 일으키려고 할 때 통증이 재현되면 검사 양성

piano key sign 검사
- distal radioulnar instability를 확인하기 위한 검사
- 환자 손목을 회내 (엎침) 자세로 잡고 불안정성이 있을 경우 후방으로 탈구되어 돌출된 척골두 (ulnar head) 를 검사자의 엄지손가락으로 눌렀다 뗄 때 통증이 발생하는지 확인
- 피아노 건반처럼 엄지손가락으로 누를 때는 척골두가 눌렸다가 떼면 다시 원위치로 돌아오는 경우 검사(+)

척수근 스트레스 검사(ulnocarpal stress test, ulnar grind test): 척골 감입 증후군이 의심되는 경우 추가적으로 시행

> Dr. 김지형의 코멘트

와 징후(fovea sign)가 있으면 TFCC 파열을 의심할 수 있습니다. 그 외 glind test(무릎의 McMurray test 비슷한 검사), piano key sign(무릎의 lachman test에 해당) 등을 시행할 수 있습니다.

영상 검사

단순 X선, CT, MRI, arthrography, 관절경(arthroscopy)

단순 X선
- 손목 관절과 원위 요척관절의 골절, 관절염, 수근부 정렬 등 → TFCC injury 간접 추정
- TFCC의 단독 손상인 경우 유용성↓
CT/MRI
- CT: 원위요척관절의 일치 평가
- MRI: TFCC 파열의 진단에서 중요성↑
관절경(arthroscopy): TFCC의 파열 여부와 파열 정도를 파악할 수 있는 가장 정확한 방법

분류: Palmer 분류

외상에 의한 군(class 1)과 퇴행성 변화에 의한 군(class 2)으로 분류

외상에 의한 군(class 1)
- 위치에 따라 4가지로 세분: 중앙부 손상(central perforation, I-A), 척측 부착부 손상(ulnar avulsion, I-B), 원위부 손상(distal avulsion, I-C), 요골 부착부 손상(radial avulsion, I-D)
- 손상 위치에 따른 분류이기에 치료 방침을 세우거나 예후를 예측하는 데 있어 유용성이 떨어짐
  = 참고로 외상성 파열은 Palmer의 분류처럼 한 부위만 손상되는 것이 아니라, 여러 부위의 손상이 같이 일어나는 경우가 많습니다.
퇴행성 변화에 의한 군(class 2): 주로 척골 충돌 증후군에 의한 손상

Palmer's classification of TFCC lesions

Class 1 : Traumatic	Class 2 : Degenerative (Ulnar impaction syndrome)
Central perforation Ulnar avulsion with styloid fracture without styloid fracture Distal evulsion (from carpus) Radial avulsion wiht sigmoid notch fracture without sigmoid notch fracture	TFCC wear TFCC wear + Lunate and/or ulnar head chondromalacia TFCC perforation + Lunate and/or ulnar chondromalacia TFCC perforation + Lunate and/or ulnar chondromalacia + lunotriquetral ligament perforation TFCC perforation + Lunate and/or ulnar chondromalacia + lunotriquetral ligament perforation + Ulnocarpal arthritis

치료

파열 양상에 따른 분류: 5가지

	특징	치료
distal component TFCC tear, class 1	원위 요척관절 불안정성이 발생하지 않거나 발생하더라도 반대측에 비해 약간 이완된 정도로 발생 ballottement 검사에서 종말점이 단단하게 느껴짐. Trampoline 검사는 양성이며, hook 검사는 근위 삼각 섬유연골이 파열되지 않아 음성을 보임	파열이 심하지 않을 경우 4주 정도 석고 고정 시행 파열이 심한 경우: 관절 경을 통해 원위 인대를 척측 관절낭에 봉합 가능
complete tear, class 2	원위 요척관절 불안정성 발생 trampoline 검사와 hook 검사양성 ballottement 검사에서 종말점이 느슨하게 느껴짐	TFCC를 척골 두 와(fovea)에 다시 부착시켜, 원위 요척관절의 안정성 회복 관혈적으로 척골두 와에 봉합하는 방법, 관절경하에서 직접 봉합하는 방법, 관절경하에서 척골에 골 관통 구멍을 뚫어 봉합하는 방법(transosseous suture repair) 등
proximal component TFCC tear, class 3	원위 요척관절 불안정성 발생 trampoline 검사/hook 검사 (+/+) Ballottement 검사에서 종말점이 느슨하게 느껴짐	완전 파열과 동일
TFCC complet rupture, 봉합 불가능 상태(class 4)	원위 요척관절 불안정성 trampoline 검사와 hook 검사는 양성 ballottement 검사에서 종말점이 느슨하게 느껴짐	장 장건(palmaris longus)을 이용한 삼각 섬유연골 재건술: 파열의 크기가 크거나 TFCC의 변형으로 인해 봉합이 불가능한 경우
원위 요척관절 관절염(class 5)	관절염 증상 > 원위 요척관절 불안정성	관절염 치료

척측 부착부 손상(I-B)군: 다른 손상과 달리 원위 요척관절의 불안정성을 일으키는 직접적 원인이기 때문에 대부분 수술적 치료 필요

참고자료

Kim B, Nho J-H, Jung KJ, Yun K, Kim YH, Yoon H-K. Traumatic Triangular Fibrocartilage Complex Injuries and Instability of the Distal Radioulnar Joint. Journal of the Korean Orthopaedic Association 2017;52(2):112–24.
Kim BS. Current Treatment of Triangular Fibrocartilage Complex Injuries. Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand 2013;18(2):85–94.
Na K-T, Lee J-Y. Diagnosis and Management of Ligament Injuries of the Wrist. Journal of the Korean Fracture Society 2016;29(2):160–70.
Chung JY, Kim JK. Surgical Technique for Repairing Foveal Tear of the Triangular Fibrocartilage Complex: Arthroscopic Knotless Repair. J Korean Soc Surg Hand 2014;19(2):103-108.
Park JW. Surgical Techniques for Repairing Foveal Tear of the Triangular Fibrocartilage Complex: Arthroscopic Transosseous Repair. J Korean Soc Surg Hand 2014;19(2):95-102.
Rhyou IH. Open Repair of Triangular Fibrocartilage Complex Type 1B Tear. J Korean Soc Surg Hand 2014;19(2):87-94.