주관절 탈구(Elbow dislocation)

개요

주관절 탈구를 이해하기 위한 기초

주관절은 성인에서 어깨관절 다음으로 탈구가 많이 발생하는 관절
90% 정도가 후방으로 발생
주관절의 측부 인대는 약 50%의 내반-외반 안정성을 제공하고 골성 구조는 추가적인 50%의 안정성 제공. 완전 신전 시에는 측부 인대 없이도 척골-상완골 관절과 전방 관절막 만으로도 내반-외반 안정성이 유지됨

특징

젊은 연령에서 스포츠 활동 중에 발생함
주관절 탈구가 발생하면 대부분 내측 및 외측 측부 인대 파열과 관절막 파열 동반
주관절의 복합 골절-탈구 손상은 요골 두, 척골 주두, 오훼돌기, 내측 및 외측 측부 인대 등의 동반 손상이 흔히 발생 → 이들 동반 손상의 양상에 따라 치료 방침이 달라질 수 있음

분류

골절 동반 여부에 따라 단순 탈구와 복합 탈구로 구분함

단순 탈구

실제 임상에서 만나는 대부분의 탈구는 후외측 탈구
주관절 신전 상태로 넘어질 때, 외반력, 전완부 회외전, 주관절 축성 압박이 작용하여 발생

주관절의 탈구 방향(상완골에 대해 근위 요척골이 전위되는 방향)을 기준으로 한 분류

후방 탈구, 전방 탈구, 내측 및 외측 탈구, 분리형 탈구(divergent dislocation)
(후방 탈구가 대부분. 전방 탈구는 전체의 1-2% 이내로 거의 없음)

탈구된 시기를 기준으로 한 분류

급성, 만성, 반복성 탈구
급성: 2주 이내
아급성: 2주~6주
만성: 6주 이상

복합 탈구(복합 골절-탈구)

크게 3가지 유형으로 분류
1. 구상돌기 골절을 동반하거나, 동반하지 않은 요골두 골절과 관련된 탈구(dislocation with a radial head fracture with or without a coronoid fracture)
2. 전내측 구상돌기 골절과 동반된 내반 후내측 불안정(varus posteromedial instability with an anteromedial coronoid fracture)
3. 경주두 또는 몬테지아 유형의 골절(transolecrenon or Monteggia-type fracture)
치료하기 어렵고 부작용이 발생할 가능성 높음
견고한 골절 고정 후 조기 관절 운동 시행이 일반적

> Dr. 김지형의 코멘트

주관절 탈구는 스포츠 손상에서 자주 발생할 수 있습니다. 대부분 후방탈구인데, 좀 더 심각하게 탈구되면 골절을 동반하게 됩니다. 그렇지만 골절을 동반하지 않은 없는 단순한 탈구를 좀 더 흔히 보게 될 것입니다.

평가

신체 검사

신경, 혈관 손상 여부 파악 필수
- 신경 손상: 척골 신경, 정중 신경, 요골 신경
- 혈관 손상: 전완부의 혈행 상태 확인, 상완 동맥 손상 파악

일단 주관절 탈구가 의심되면 도수 정복을 시도하기 전에 반드시 동반될 수 있는 신경 손상이나 혈관 손상에 대한 평가가 먼저 이루어져야 한다.

주관절 탈구와 동반된 신경 및 혈관의 이상 소견은 대부분 수술적 치료를 필요로 한다.

상완 동맥의 손상이 의심되는 경우 혈관 조영술(angiogram), 자기공명영상 혈관조영술(magnetic resonance angiogram), 컴퓨터 단층촬영 혈관 조영술(computed tomography [CT] angiogram) 시행한다.

원위 요척 관절과 전완부 골간막 손상 여부 확인
구획 증후군 발생 가능 주의: 전완부 부종 상태 확인

주관절 탈구 발생 후에는 동반된 골절과 인대 및 근육 손상의 정도를 정확하게 파악하는 것이 매우 중요하다.

영상 검사

단순 X선
- 정면, 측면 사진: 수상 직후 전후면 및 측면 사진 필수- 정복 후 재촬영으로 동반 골절 확인
- 사면 촬영 : 작은 골절편의 확인 도움
3D-CT: 좀 더 입체적인 골절 양상과 골연골 손상 여부 파악

X선에서 구상돌기나 요골두의 골절이 동반되는 경우는 CT와 MRI 같은 추가적인 정밀 검사를 시행하는 것이 좋다.

후내측 탈구인지 후외측 탈구인지의 구별이 매우 중요하다. 일반적으로 후외측 탈구의 경우가 대부분으로 도수 정복 후 대부분 안정적으로 보존적인 치료가 가능하다. 후내측 탈구의 경우는 드물지만 도수 정복 후에도 불안정하거나 도수 정복 자체도 아예 되지 않는 경우가 많아 수술적 치료로 이어지는 경우가 대부분이다. 따라서 후내측방 탈구나 후외측방 탈구라도 전위가 많거나 주관절 내측 및 외측 상과 부위에 촉진 시 연부조직 손상이 심해 간격(gap)이 느껴지는 경우는 수술적 치료가 필요할 수 있어 MRI 검사를 시행하는 것이 도움이 된다.

치료

골절 동반 유무가 치료방침에 중요!

골절 동반 유무(요골두, 주두, 오훼돌기 골절 등)
▼(-)	▼(+)
도수 정복 후에 조기 운동 시행	대부분 수술 필요: 주관절 안정성 유지, 조기 운동 허용

주요 주관절 탈구: 단순탈구: 주관절 후외방 탈구

손상 기전

용어의 정의상 후방 탈구밖에 없음
주관절 신전 상태로 넘어질 때, 외반력, 전완부 회외전, 주관절 축성 압박이 작용하여 발생
연부 조직 손상이 외측에서 시작하여 내측으로 진행
- 1단계: 외측 측부인대의 척측부의 파열로 후외방 회전 아탈구 발생
- 2단계: 손상이 전후방으로 진행하여 불완전 후 외방 탈구 유발
- 3단계: 내측 측부 인대의 부분 파열 또는 완전 파열을 포함한 모든 인대조직이 파열되어 후외방 탈구 발생

주관절 후외방 탈구의 단계

> Dr. 김지형의 코멘트

후방탈구가 되면 전형적으로 아래와 같은 모습을 하고 병원에 오게 됩니다. 먼저 사진을 찍어 보아 골절이 아니라 탈구인 것을 확인한 다음 정복을 시도합니다.

치료

주관절 후외방 탈구
	▼	▼
	비수술적 치료	수술적 치료
도수 정복	최대한 빨리 정복 시행 → 신경-혈관 상태 변화 monitoring 및 적절한 조치 시행 방법: 내외측 전위를 먼저 교정 주관절을 굴곡시키면서 전완부를 견인하여 구상 돌기가 주두 와에서 나오게 하여 근위 척골 부위가 활차보다 원위, 전방으로 위치하여 정복 관절 운동을 시행하여 제한 없는 관절 운동 여부, 해부학적 구조물의 정렬 상태, 신경, 혈관 손상 여부 등 점검	드물게 시행 골연골 골편이나 인대 등의 연부 조직이 관절 내에 끼어 관절 운동이나 정복을 제한하는 경우 등
▼
정복 후 고정	주관절을 90도 정도 굴곡한 상태에서 후방 부목으로 고정 대개 3~5일 이후 통증이 심하지 않은 정도에서 환자 자신의 정상측 손을 이용하여 능동적 보조 관절 운동 시행 고정 기간: 가능한 2주 이내

> Dr. 김지형의 코멘트

정복하는 데 있어 두 사람이 정복을 시도할 수도 있고 혼자 시도할 수도 있습니다.

두 사람이 시도하는 방법: 왼쪽은 앙와위로 누워서, 오른쪽은 복와위로 누워 침대 턱을 이용하는 방법입니다.

의사 혼자서 정복하는 방법: 의사의 팔꿈치로 환자의 상완을 누르면서 환자의 손과 깍지를 낍니다. 다른 손으로 환자의 손을 부드럽게 밀면 자연스럽게 정복이 됩니다.

뚝 하는 느낌과 함께 척골이 상완골과 맞아지게 되는데, 반드시 X-ray를 촬영해서 요골두도 제 자리에 들어갔는지 보아야 합니다. 척골과 요골 모두 정복이 잘 되었다면 많은 경우 부목만으로도 충분하지만, 동반된 골절 탈구가 있고, 때로 인대손상이 심각하여 불안정성이 큰 경우는 부목 안에서도 다시 빠지기도 합니다.

동반된 혈관, 신경의 손상이 있는지 살펴보도록 정복 후에 원위부의 감각, 혈행을 살펴봅니다.

후방탈구가 아니라, 전방탈구 측방탈구는 익숙하지 않기에 신속히 전원하는 것이 좋겠습니다. 후방탈구도 정복 후에 불안정성이 있는지, 구획증후군이 생기는지 세심히 주의하여야 하며, 이러한 증상이 의심될 경우는 빨리 전원하는 것이 좋겠습니다.

주요 주관절 탈구: 복합 탈구

요골 두 골절이 동반된 주관절 탈구

대표적으로 LCL이 origin에서 견열되어 수술적 치료가 되어야 하고 요골 두 골절은 Hotchkiss의 분류에 따라 치료

Terrible triad: 요골 두 골절, 오훼돌기 골절이 동반된 주관절 탈구

3가지 조합이 동시에 발생하는 경우 → 주관절 탈구, 요골 두 골절, 구상 돌기 골절
손상 기전: 후외방 불안정의 연속선상(spectrum)에 있는 상태 → 신전된 주관절로 낙상하는 과정에 간접적인 부하 전달로 발생
생역학적인 검사에서 오훼돌기가 골절되면 내반, 후내방, 후방 안정성 감소/ 요골 두가 골절되면 외반, 후외방, 후방 안정성 감소
합병증이 쉽게 발생하여 치료가 어려움: 주관절 불안정성, 강직 등
치료: 주관절의 안정성을 얻기 위한 수술 필요
- 구상 돌기 고정
- 요골 두 골절에 대한 고정
- 인대 수술: 외측 측부 인대 복합체 및 내측 측부 인대 봉합술
- 계속되는 불안정성 : 경첩이 달린 외고정 장치
- 요골 두 골절과 오훼돌기 골절을 가능한 한 내고정을 시행할 것
- 분쇄 양상이 심한 요골 구 골절은 요골 두 인공관절 치환술 시행
예후 불량

주두 골절이 동반된 주관절 탈구: 주두 골절-탈구

경주두 골절 탈구(Trans-olecranon fracture-dislocation, transolecranon anterior fracture dislocation)
몬테지아 손상과 달리 전완골 관계 손상은 없음
분쇄된 주두 복원 후 전완부 회전은 이상 적음
주두의 골절이 발생하면서 주관절의 탈구가 생기는 손상
전방 손상과 후방 손상 존재
주두골 골편 중 하나가 오훼돌기를 포함하는 경우에는 이 골편의 고정이 주관절의 안정성에 아주 중요

몬테지아 손상(몬테지아 골절)

척골 간부의 골절과 요골두의 전방 탈구가 동반된 골절

분류

Bado 분류	몬테지아 I형 골절	전방 각형성이 보이는 척골 간부의 골절과 요골 두의 전방 탈구
	몬테지아 II형 골절	후방 각형성이 보이는 척골 간부의 골절과 요골두의 후방 또는 후외방 탈구
	몬테지아 III형 골절	척골의 근위 골간단의 골절과 요골두의 외측 또는 전외측 탈구
	몬테지아 IV형 골절	근위 1/3의 동일한 위치의 척골, 요골 골절과 동반된 요골두의 전방탈구
Jupiter 분류	성인에서 특히 유병률이 많은 II 형에 대해서 다시 세분
	IIA형	대 S 절흔(greater sigmoid notch) 부위의 골절
	IIB형	오구돌기 원위의 골간-골간단부 경계에서의 골절
	IIC형	간부 골절
	IID형	분쇄 골절

영상검사

단순 X선: 주관절, 전완부, 수근 부위
- 특징적 소견 관찰 가능
- 척골 골절: 쉽게 진단 가능
- 요골두 골절 / 탈구: 쉽게 간과되기 쉬우며, 특히 탈구가 정복된 후
3차원 CT: 정확한 골절의 정도와 위치 파악 가능. 오구돌기, 요골두, 주두 손상 정도를 정확히 파악 가능

치료

성인의 몬테지아 골절은 대개 수술 필요
골절-탈구: 일단 정복 후 장상지 반석고 부목으로 고정 → 연부조직 상태(피부 포함), 신경혈관 상태(neurovascular status) 관찰
요골두의 반복적 정복은 피할 것: 요골두의 반복적 도수정복은 연부조직에 더욱 손상을 가하여 이소성 골화 가능성↑

참고자료

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