어깨통증: 주요 원인질환

회전근개 질환(rotator cuff disease): 건증(tendinosis), 전층 혹은 부분층 파열, 석회화건염

개요

회전근개 질환의 범주

회전근개 병변은 서로 별개의 질환이 아니고, 연장선상에 있는 일련의 과정으로 이해할 수 있습니다. 

단지 점액낭(bursa)의 자극만 있는 충돌 증후군 ~ 회전근개 건의 병변 ~ 견관절의 관절병

충돌증후군을 어떻게 볼 것인가?

진단

병력

• 충돌증후군: 머리 위 스포츠(overhead sports) 후 어깨 통증 발생: 수영, 배드민턴, 던지기, 배구 등

글씨를 쓰거나 컴퓨터 사용에는 무리가 없으나 팔을 들어 올리는 특정한 자세를 취하면 통증이 밀려옵니다.

• 회전근개 파열: 통증 양상은 충돌 증후군과 비슷

능동적으로는 팔을 들어 올릴 수 없어도 수동적으로, 즉 다른 사람이 올려 주면 팔을 들고 있을 수는 있습니다.

신체검사

• 검사 목표는 통증을 유발하는 원인을 찾는 것
• 신체검사 진행방식: 시진 → 촉진 → 동적인 검사 → 통증 유발검사

촉진

• 압통 확인: 건이 상완골에 부착되는 부위; 극상근 건이 부착하는 대결절(greater tuberosity) 부위(m/c)

관절가동범위검사

• 능동범위 → 수동범위

• 통증궁(painful arch)
  • 외전의 능동적 운동범위 60도에서 120도사이에 통증을 호소하는 경우
• drop arm 징후: 극상근건파열(tendon rupture)의 경우
• 내회전 시 통증 유발로 운동범위 제한이 있을 수 있음
• 상지의 외전시 견관절과 견갑관절 간의 조화 관찰
  • 환자의 양쪽 견갑하각에 엄지손가락을 놓고 환자에게 양팔을 외전시키도록 함
  • 견갑흉부 움직임의 부조화: 회전근개 손상의 이차징후

능동적으로는 팔을 들어 올릴 수 없어도 수동적으로, 즉 다른 사람이 올려 주면 팔을 들고 있을 수는 있습니다. 수동적 관절 운동 범위가 정상인 것이 동결견과의 현저한 차이입니다. 

유발검사/근력측정

• 양성 소견은 통증이 유발되거나 건파열이 있을 경우 근력감소로 나타남
• 민감도와 특이도가 높음①

① 메타분석: Neer 검사와 Hawkins-Kennedy 검사는 민감도가 높지만 특이도가 낮고 통증궁은 민감도가 낮고 특이도가 높으므로 여러 신체검사를 조합하여 정확도를 높이는 것이 필요하다.

충돌증후를 보는 Neer’s test (impingement sign I), Hawkin’s test (impingement sign II)는 책에서 흔히 보듯이 그냥 팔을 들어 올리는 동작은 통증이 있어서 정확히 파악하기 힘듭니다. 환자들은 검사를 하려 하면 팔에 힘을 주는 경우가 많아 충분히 팔 힘을 빼라는 요구에 부응하지 못합니다. 팔 전체를 감싸 쥐듯이 안정감 있게 잡아 주어야 팔 힘을 뻘 수 있습니다.

영상검사

• 종류: 단순 X선, 초음파검사, 자기공명영상검사(MRI), 자기공명관절조영술(MRA) 등

동결견(frozen shoulder), 유착성 관절낭염(adhesive capsulitis)

개요

• 정확한 개념 정립 부재
• 통증 및 관절 운동제한이 있는 경우 다른 질환의 존재를 모두 감별하고도 특별한 원인을 찾지 못하는 경우 내리는 진단

진단

증상/병력

• 흔히 외상력 없거나 경미한 외상 후에 둔통이 시작되며 서서히 통증이 심해지면서 관절 운동의 제한 발생
• 모든 방향에서 관절운동범위 제한

1-2년 경과 후 대부분 회복된다는 보고 있으나 일부 저자들은 이후에도 LOM이 지속됨을 보고하기도 합니다.

신체검사

• 경추, 체부, 양측 견관절
• 어깨 압통(-)
• 운동범위검사
  • 운동범위감소: 수동적 외회전(m/c). 여러 방향에서 운동범위 감소 발생
  • 어깨 관절의 모든 방향에서의 수동적 및 능동적 운동범위를 측정하며 양측에서 시행하여 건측과 비교 
  • 능동적 운동범위 측정: 견갑상완리듬(scapulohumeral rhythm)의 감소에 대하여 견갑골 움직임이 보상을 해 주기 때문에 견갑골 고정이 중요

진단검사

1. 단순 X선
   • 방법: 내회전/외회전, 액와, 출구 사진, 일상적인 전후면 사진
   • 일반적으로 정상 소견
   • 다른 질환의 감별에 유용: 퇴행성, 관절염, 골절 유무 확인 → 관절염, 석회성건염, 회전근개 질환, 골절 등 감별
2. 초음파검사
   • 회전근개 등의 이상 유무 확인가능 → 유착관절낭염 진단에는 큰 도움이 안 됨
3. MRI/MRA
   • 유착성 관절막염 진단에는 불필요. 다른 질환 감별에 유용
   • 견관절 경직과 통증을 호소하는 경우 회전근개의 부분 또는 완전파열을 인지하는데 유용
   • 주요 소견: 관절낭 비후, 부리위팔뼈인대(coracohumeral ligament), 하방관절상완인대(inferior glenohumeral ligament)와 관절낭을 포함하고 있는 회전근개 간격의 조영증가 및 반흔, 액와주름 감소 등

치료

1. 치료원칙
   • 치료목표: 통증감소, 운동회복, 기능개선(관절가동역 증가)
     = 가장 중요한 치료는 수동적 관절 운동을 통한 관절 운동 범위의 회복입니다.
2. 치료 방법: 비수술적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있음
   1. 비수술적 치료
      • 운동: Stretching exercise
      • 물리치료(열ㆍ전기치료, 도수치료)
      • 약물치료: NSAIDs, Corticosteroid
      • 관절강내 주사치료(Intra-articular injection)
      • 신경주사치료(신경 차단술)
      • 관절낭 팽창술(Capsular distension, distension arthrography)
      • 마취 하 도수(Manipulation under anesthesia, MUA)
   2. 수술적 치료: 관절경 관절낭 유리(Arthroscopic capsular release), 개방 관절낭 유리

관절상완 골관절염(glenohumeral osteoarthritis)

개요

• 상대적으로 흔하지 않은 관절염으로 주로 50세 이상에서 발생
• 원인: 퇴행성, 류마티스성, 손상성 등 

진단

병력

• 분산 또는 깊은 통증 호소. 대부분 어깨 뒤쪽 부위에 국소통증 호소
• 초기: 심한 활동 시에 통증 악화 → 진행: 어떤 어깨 움직임에도 통증 발생. 야간 통증도 발생
• 통증과 함께 가동운동 제한도 점점 악화

체중부하 관절이 아니기 때문에 어깨통증이 심하게 나타나지는 않습니다. 관절 운동 범위는 줄었어도 통증이 별로 없기도 하고, 관절 운동범위의 가장 끝 부분에서만 통증을 느끼는 경우도 있습니다.

신체검사

• 어깨의 회전 또는 굽힘시 뼈 마찰로 인한 잡음
• 어깨 근육의 전반적인 위축

영상검사

• Shoulder AP, axillary View
• 주요 소견: 연골파괴로 인한 관절간격 좁아짐, 상완골두가 편평해짐, 아래쪽 골극(spur, osteophyte) 형성, 관절오목의 뒤쪽 침식, 연골하 경화(subchondral sclerosis)

초기 사진에서는 변화가 뚜렷하지 않습니다.

치료

1. 비수술 치료
   • 통증이 심하지 않다면 보존적 치료 시행
   • Shoulder joint injection: Anterior approach, Posterior approach
2. 수술 치료
   • 진행성인 경우 수술 고려
   • 인공관절치환술

관절상완 불안정성(glenohumeral instability)

개요

• 신체 어느 관절보다도 운동범위가 크며, 운동성을 위하여 안전성이 손상되는 해부학적인 구조로서 불안정성이 잘 발생
• 관절와(glenoid)에서 상완골두의 과도한 전이, 관절와순(labrum) 손상

어깨관절 불안정의 분류

• 어깨관절의 불안정은 분류기준에 따라 여러 가지로 분류될 수 있음

• 대부분의 전방불안정은 외상성이며 불수의성인 반면 다방향 불안정은 아탈구로, 비외상성이며 수의성인 경우도 있음
• 어깨관절의 불안정은 단순 이완성(laxity)과 구분 되어야 함

외상성 전방 불안정(traumatic anterior instability of shoulder)

• 상완 골두가 관절와보다 전방으로 탈구가 일어나는 현상
• 발생기전 
  • 어깨관절이 외전 및 외회전 상태에서 전방으로 힘이 가해져 발생 
  • 예: 농구 공을 던지는 자세에서 상대방에 팔이 걸려 뒤로 돌아갈 경우 주로 발생
• 외상성 전방 불안정에서 가장 흔히 발생하는 병변 2가지

진단

병력

• Anterior instability of shoulder
  • 가장 많은 유형, 20-30 대의 젊은 연령에서 호발
  • 상지의 외전, 외회전 및 신전 위치에서 탈구가 재발
  • 환자 스스로 어깨 탈구 인지 가능

하지만 아탈구의 경우 통증을 호소하고 탈구 사실을 환자 스스로 인지하지 못하는 경우도 있습니다.

cf. Acute traumatic anterior dislocation의 증상: 환측 견관절의 내전 및 내회전 제한, 견봉 아래부분의 함몰, 둥근 형태의 삼각근 외관이 평평해짐

신체검사

• 불안 검사(apprehension test)
• 재위치 검사(relocation test)
• 구 징후(sulcus sign)

영상검사

• X-ray
  • Stryker notch view: Hill-Sach 병변
  • West point, apico-oblique view : glenoid rim 의 침식, 골 결손
• MRI: 관절와 순, 관절낭의 병변, 회전근 개의 파열
• CT: 관절와 골 결손 및 Hill-sach 병변의 크기

치료 

• 치료 목표: 재발 방지, 정상적 관절 기능의 회복
• 치료방법: 
  1. Bankart 복원술: 관절경적
  2. 관절낭 이동술
  3. 골이식: 크기가 큰 골성 Bankart 병변

cf. Anterior instability of shoulder의 치료: 가능한 빨리 정복(reduction)

정복방법: Hippocrates 방법, Kocher 방법, Milch 방법, Stimson 방법(가장 안전하고 널리 쓰이는 방법)

견봉쇄골관절 병변(acromioclavicular joint pathology): 견봉쇄골관절염(견쇄관절염, Acromio-clavicular arthritis)

개요

• 견봉쇄골관절(acromio-clavicular joint)에 생긴 관절염(degenerative arthritis)
• 약 40%에서 회전근개 질환, 견봉하 점액낭염(subacromial bursitis) 동반

진단

증상/병력

• 병력: 외상, 웨이트 트레이닝, 무거운 것을 반복적으로 드는 일 
• 어깨 전상방 부위의 국소적인 통증이 서서히 발생(insidious onset)

신체검사

1. 견쇄관절에 국한된 압통
2. cross body test
   • 검사 양성: 통증(+)
3. 리도카인 주사(lidocaine injection)
   • 견봉쇄골 관절 질환이 의심되면 국소마취제 관절내 주사를 통해 진단 가능
   • 검사방법
     • 환자를 앉힌 자세에서 팔을 내려 관절이 약간 열리게 한 후 견봉의 제일 윗부분에서 1 cm 내측에서 관절 확인
     • 위에서 아래로 약간 앞쪽에서 바늘을 자입시켜 국소마취제와 스테로이드를 주입

견봉쇄골 관절에 lidocaine을 주사함으로써 통증이 줄어든다면 이 부위만의 통증임을 알수도 있습니다.

영상검사

1. 단순 X선: 견쇄관절의 퇴행성 변화 - 골극, 관절면 불규칙화, 경화 등
   = 어깨 관절(shoulder joint, glenohumeral joint) 자체는 깨끗한 편입니다.
2. MRI

치료

1. 비수술 치료
   • Crossover 자세 피하기
   • 약물: 소염진통제
   • 스테로이드 주사: 견쇄관절
2. 수술 치료: 지속적인 통증 또는 진행성 기능장애가 있는 아주 심한 경우 → 관절성형술 고려

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