추간판탈출증(lumbar HIVD): 치료

목차
보존적 치료(Conservative Management) 침상안정(bed rest) vs. 활동(activity) 자세교육 운동 약물치료(medication) 물리치료(Physical therapy) 척추수기치료(spinal manipulation): 상충되는 결과 TPI 치료 비수술적 침습치료(Nonsurgical Invasive Treatments) 경막외 스테로이드주사 디스크내(intradiscal) 스테로이드 주사: 이득 없음 수술적 치료(Surgical treatment) 적응증 수술방법

보존적 치료(Conservative Management)

  • 적응증: 진행하는 신경학적 결손이나 마미 증후군이 없는 경우
  • 보존적 치료로 좋은 결과를 기대할 수 있는 경우
    1. Crossed straight leg rising test상 음성일 때
    2. 척추의 신전시 방사통이 사라질 때
    3. 영상 검사상 협착(stenosis) 소견이 없을 때
    4. 스테로이드 주사에 좋은 반응을 보였을 때
    5. 12주 이내에 신경학적 결손이 회복되었을 때
    6. 근로자 보상심리(worker's compensation)가 없을 때
    7. 심리학적으로 정상인 상태일 때
    8. 섬유륜을 뚫고 발생하는 noncontained 추간판 탈출증일 때
  • 90%에서 보존적 치료에 의해 급성 좌골신경통은 6주 내에 호전되기 시작하여 12주 내에 증상 사라짐
  • 여러 비수술적 치료가 요추부 추간판탈출증 증상개선에 있어 입증된 효과를 보임 → 첫 6주 내에는 1차 치료로 고려되어야 함

 

 

침상안정(bed rest) vs. 활동(activity)

  • 활동을 하는 것이 통증에 더 유리

 

 

자세교육

  • 요추부의 구조물에 압박과 긴장을 최소화 하는 자세를 유지하고 가능한 몸무게의 중심축에 가깝게 척추의 골격과 인대를 정렬하며 요추부의 전만증을 줄여 요천추부의 근육 피로를 적게 해야함 
  • 올바른 자세를 유지해야 근육, 인대, 추간판의 압력을 최소화 할 수 있음

 

좋은 자세

나쁜 자세

서 있는 자세

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앉은 자세

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앉아서 작업할 때

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서서 작업할 때

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운전할 때의 자세

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운동

  • 통증이 유발되거나 악화되는 운동은 피하는 것이 좋음
  • 복부 및 배부 근육 강화 운동이 증상 호전과 재발 방지에 효과가 있음
  • Mckenzie 방법, 척추 안정화 운동(spine stabilization exercise)

 

자가 운동요법

복부지지 운동(Abdominal bracing exercise)

힙 브릿지 운동(Hip bridges exercise)

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  1. 양팔을 가지런히 놓고 무릎은 구부리고 양발은 바닥에 대고 바로 눕는 자세를 함
  2. 배근육을 수축시킨 채로 15초 유지
  3. 매일 5회씩 3~4주 시행
  1. 양팔을 가지런히 놓고 무릎은 구부리고 양발은 바닥에 대고 바로 눕는 자세를 함
  2. 골반을 천천히 들어 올리면서 어깨부터 무릎까 지 일직선이 되도록 한 자세로 15초 유지
  3. 매일 5회씩 3 4주시행

엉덩이 든 자세에서 걷기

사냥개 운동(Bird dog exercise)

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  1. 무릎을 세우고 누움
  2. 배와 엉덩이에 힘을 준 채 엉덩이를 듦
  3. 한쪽 다리씩 천천히 무릎을 굽힌 채로 듦
  4. 다리를 번갈아 시행
  1. 그림처럼 바닥에 무릎 꿇는 자세를 함
  2. 오른팔은 어깨와 일직선이 되도록 하고, 왼쪽 다리는 엉치와 일직선이 되도록 쭉 뻗은 채 15초 유지
  3. 반대 팔과 다리도 반복
  4. 매일 5회씩 3 4주 시행

팔 옆으로 버티기

엎드려 팔 대고 버티기

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  1. 옆으로 누움
  2. 팔을 90도로 하여 몸 아래 부분에 위치
  3. 배에 힘을 주면서 엉덩이를 옆으로 올려줌
  4. 10초간 유지
  1. 팔을 90도로 유지한 채 몸 아래에 위치하고 엎드림
  2. 배에 힘을 유지한 채 엉덩이를 천천히 듦
  3. 몸통이 수평이 되게 함
  4. 10초간 유지

 

 

약물치료(medication)

  • NSAIDs, acetaminophen, 근육이완제 
    • NSAIDs: 상충되는 결과
    • acetaminophen, 근육이완제: 연구된 바 없음
    • Opioid 진통제: 연구된 바 없음, 일반적으로 중증의 기능의 제한을 가져오는 통증에 있어 표준적 보존치료로 고려됨
    • 전신 steroid: 위약보다 우월한 효과 없음, 보존적 치료에서 효과 기대하기 힘듦
  • 비특이적 요통(nonspecific low back pain)에서는 효과 입증
  • 요추 추간판탈출증에 의한 통증에서는 많은 연구가 이루어지지 않음

 

 

물리치료(Physical therapy)

  • therapeutic ultrasound, transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS): 단기간 효과(+)
  • 견인치료(traction): 상충되는 결과

 

 

척추수기치료(spinal manipulation): 상충되는 결과


 

TPI 치료

  • 디스크 탈출로 인하여 허리를 지지하는 척추세움근의 수축 → 일차통증유발점/잠재성통증 유발점 발생
  • 엉치 엉덩관절을 유지하는 보강인대 부위에 부착부통증유발점이 발현하는 경우가 대부분
  • 일차통증유발점/부착부통증유발점/잠재성통증유발점을 손으로 촉지 → TPI 시행(25G needle, 0.25% lidocaine 5 mL)

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비수술적 침습치료(Nonsurgical Invasive Treatments)

  • 종류: 내측지신경차단술, 선택적 경막외차단술

 

 

경막외 스테로이드주사

  • 단기간 중등도의 통증개선 효과
  • 장기적 결과에는 영향 없음(예. 기능장애, 수술 필요성, 3개월 후 통증상태)

 

 

디스크내(intradiscal) 스테로이드 주사: 이득 없음

 

 

 

수술적 치료(Surgical treatment)

적응증

  • 6-12간의 보전적인 치료에도 효과가 없는 참기 힘든 통증이 있는 경우
  • 하지 마비가 초래되어 호전되지 않거나 진행되는 경우
  • 대/소변 장애가 초래되는 경우
  • 통증이 자주 재발하여 일상생활이 어렵고 여가 선용에 지장이 있는 경우
  • 마미증후군(cauda equina syndrome), 경막외 농양, 심하고 진행하는 신경운동결손(neuromotor deficits) → 응급수술치료의 적응
  • 수술적 치료결과가 좋을 것으로 예상되는 경우
    • 신경근 자극에 의한 통증이 주 증상인 경우
    • 보존적인 치료에 잘 반응한 후 다시 재발한 경우
    • 진찰 소견상 신경 자극이 확실한 경우
    • MMPI가 75점 이하인 경우
    • 교육 수준이 높을수록
    • 이차적인 보상 심리가 작용하지 않을 경우
  • 추간판 탈출증 정도에 따른 수술치료 예후: 격리된 추간판 > 탈출 추간판 > 돌출 추간판 > 팽윤의 정도가 미약하거나 정상 추간판

cf. 6주 이상의 보존적 치료에 불구하고 증상호전을 보이지 않는 경우 MRI 혹은 CT를 시행하여야 함

 

 

수술방법

  • 크게 탈출된 추간판만 제거하는 방법과 추간판 제거 후 유합술을 같이 시행하는 방법으로 구분
    • 고식적 개방적 추간판 제거술
    • 최소침습적추간판제거술
    • 수핵용해술 (chemonucleolysis)
    • 자동화 경피적 수핵제거술(automated percutaneous lumbar discectomy: APLD)
    • 경피적 레이저 수핵 절제술(percutaneous LASER discectomy)
    • 관절경하 수핵 절제술(arthroscopic discectomy)
    • 미세 내시경 수핵 절제술(microendoscopic discectomy, MED)

 

> Dr. 김지형의 코멘트

만일 응급실에 이런 환자가 온다면 마미증후군이 아닌지 항상 깨어 있어야 합니다. 마미증후군은 신속한 수술적 치료가 필요할 수도 있습니다. 마미 증후군이 아니라면 초응급상태는 아니기 때문에 환자의 통증이 최소가 되는 자세에서 통증유발이 비교적 덜 한 신체검사를 시행하고 주된 치료로 통증 조절을 시행하게 됩니다. 

학생 때 배운 것처럼 몇 번 root에 따라 dermatome이 다르고, DTR과 근육이 다른 것은 정확도가 떨어지고 간혹 환자에게 통증을 유발할 수 있으므로, 적절히 가감하여 시행하도록 합니다. 

매우 통증이 심한 경우에는 사진을 찍거나 MRI를 찍는 것도 어려울 수 있으므로 오더를 낼 때도 주의해야 하고, 통증 조절이 먼저 필요할 수도 있습니다.

참고자료

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  • 대한정형외과학회. 정형외과학 7판(2013)
  • Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute lumbar disk pain: navigating evaluation and treatment choices. Am Fam Physician 2008;78(7):835-42.
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