허리통증: 주요 원인 질환

급성요통: 요부 긴장 혹은 염좌(strain)

개요

• 동의어: 허리 통증(low back pain), 허리 삠(lumbar sprain), 허리 염좌(strain), 허리 당김(pulled low back)

허리 연부조직의 위치가 대부분 깊게 위치해 있기 때문에 근육인지, 인대 손상인지 감별은 어렵습니다. 둘 간 치료원칙은 비슷합니다.

진단

병력

• 과거력: 무거운 물건을 반복하여 들거나 허리 비틀기, 진동이 심한 장비 다루기 등

무거운 물건을 들고 난 후에 잘 발생합니다. 

하지만 떨어진 종이를 집기 위해 몸을 기울이는 사소한 행동만으로도 생길 수 있고 무리한 신체활동을 하지 않는 사람에서도 생길 수 있습니다.

• 운동부족, 잘못된 운동, 직장 불만족, 흡연, 다양한 심리사회적 요인
• 요통/방사통: 엉덩이와 허벅지 뒷면으로 방사통 가능

바로 서기가 힘들거나 불편해서 자꾸 자세를 바꾸는 경향을 보입니다.

진찰

• 압통: 하부 허리, 천장관절 주위
• 관절운동: 허리 운동성 제한 

특히 굴곡운동에 있어 불편감을 호소하는 경향을 보입니다.

• 신경학적 검사: 정상

검사

• 단순 X선: 유용성이 떨어짐

30대 이상에서 디스크 사이가 좁아지거나 골극이 관찰되는 경우가 흔합니다. 그렇지만 이런 소견은 요부 염좌와 연관된 병적 소견인 경우는 드물고 연령에 따른 생리적 노화현상으로 받아들이는 것이 타당합니다.

치료

퇴행 척추질환(degenerative spine disease): 추간판, 후관절

개요

퇴행성(degenerative)이란?

• 연령의 증가에 따라 정상적인 구조와 기능이 점차 소실되는 상태
• 척추에서의 퇴행성 상태는 척추의 골관절염 or 척추증으로 명명

척추에서 퇴행성 과정이 가장 심한 2 부분

1. 추간판
2. 척추후관절

진단

증상/병력

• 주된 호소는 통증. 항상 신체활동과 연관
• 악화/완화인자: 장시간 앉아 있는 자세 시 악화 → 활동을 조금 하면 증상 완화
• 특히 아침에 강직 호소

신체검사

• 특이 사항(-)

영상검사

1. 단순 X선 
   • 주요 소견:
     1. 요추 척추증(Lumbar spondylosis): 추간판 공간감소, 골증식체(osteophyte), 인대골극 형성, 척추후관절의 비대, 척추후관절의 연골공간 감소
     2. 퇴행성 과정 진행에 따라 종판이 인접한 곳에 반응성 골 형성 발생(드물게 경화성 반응이 뚜렷하여 특발 척추 과골화증 초래)
2. CT 
   • 척추후관절의 퇴행 변화 관찰에 효과적
   • 주요 소견: ① 관절 비대: ‘숫양의 뿔(ram's horn)’ 모양 ② 추간판 높이 붕괴에 의해 팽만해진 섬유륜 → 팽윤(bulging)
3. MRI 
   • 주요 소견
     1. black disc disease: 디스크의 최초 퇴행변화인 수분 손실에 따른 소견. 수분의 손실은 T2 강조 영상에서 신호강도의 감소로 쉽게 확인 가능
     2. 척추 후관절 연골의 퇴행성 변화: 축상(axial) 영상에서 확인 가능
     3. 황색인대의 휘어짐(buckling), 과잉여분(redundancy), 비후(hypertrophy)

치료

1. 비수술 치료
   • 자세교정
   • 운동: 척추 주위와 복부 근육 강화
   • 약물요법: 소염제, 진통제는 급성기에 단기간 사용
   • 요천추 보조기: 분절 불안정이나 척추전위증 환자에게 가장 효과적
2. 수술 치료
   • 적응증 : 젊고, 단일 부위의 질환이며, 수술 후에 중노동이나 고난도 스포츠를 할 계획이 없는 사람 
   • 수술방법: 유합술 - 후측방 유합술, 전방 추체간 유합술 등

요추 추간판탈출증(lumbar HIVD)

[참고] 요추추간판탈출증(Lumbar HIVD) 

척추관협착증(spinal stenosis)

[참조] 요추 척추관 협착증(Lumbar spinal stenosis)

척추전방전위증(spondylolisthesis) / 척추분리증(Spondylolysis)

개요

개념

퇴행 척추전방전위증이란?

• 디스크와 후관절의 퇴행 변화로 인해 추체가 전방으로 미끄러져 나온 경우. 척추궁(lamina)과 관절간부(pars interarticularis)는 정상
• 퇴행 척추전방전위증의 동의어: 협부 결손 없는 가성 척추전방전위증(Pseudospondylolisthesis)

cf. 후방전위증(retrolisthesis): 아래 추체에 대하여 위의 추체가 후방으로 전위된 경우. 퇴행 변화가 주요 원인

• 호발부위: L5 > L4 > L3

Spondylolysis(척추분리증) 

1. 정의: 척추 관절간부(pars interarticularis)의 결함
   • 관절 간부 : 척추의 상하 관절돌기 사이 영역(superior articular process, inferior articular process)
2. 원인
   • 외상성 골절, 스트레스 골절 등
   • 반복적인 과신전과 회전이 요구되는 스포츠 운동: e.g. 체조, 축구, 트랙과 장대 높이 뛰기, 창던지기, 접영, 유도 등
3. 역학: 발병률은 6~7%, 남성에게 더 빈번

양측 Spondylolysis(척추분리증)이 있을 때, 하나의 척추체가 다른 척추체에 비해 상대적으로 미끄러짐이 발생할 수 있는데 이러한 현상을 Spondylolisthesis(척추전방전위증) 이라고 부릅니다.

분류

• Spondylolisthesis(척추전방전위증) 5가지 유형: 척추전방전위증의 앞으로 빠져나온 Meyerding 등급
  • 제 1형 : 선천 척추전방전위증은 특징적으로 dysplastic sacral facet관절이 존재해 한 척추체가 다른 척추체의 전방으로 전위가 일어날 수 있음
  • 제 2형 : 협부 척추전방전위증은 관절 간부의 스트레스 골절로 인하여 발생함
  • 제 3형 : 퇴행 척추전방전위증은 후관절병증(facet arthropathy)으로부터 오는 분절간 불안정성에 의하여 발생함
  • 제 4형 : 외상성 척추전방전위증은 후관절이나 관절간부의 급성 외상으로 인하여 발생함
  • 제 5형 : 병적 척추전방전위증은 후관절을 불안정하게 할 수 있는 여러 골질환에 의하여 발생함

진단

증상/병력

• 40세 이상의 과체중인 여성에서 흔함
• 주로 요통 및 다양한 형태의 방사통(물건을 들거나 허리 구부리기, 비틀기 등의 동작 시 요통 악화)
  • 간헐적 요통 외에는 특별한 증상이 없는 경우 
  • 방사통 없이 만성적 요통을 호소하는 경우 
  • 신경학적 결함은 없으나 주로 방사통을 호소하는 경우 
  • 신경학적 결함과 더불어 방사통을 호소하는 경우 
  • 중심 척추관이 좁아져 간헐적 파행성 통증을 호소하는 경우 → 수술 고려 
  • 신전시 악화, 굴곡시 완화 

마미신경총 증후군 등의 심각한 신경학적 증상은 드뭅니다.

신체검사

1. 척추 곡선의 변화, 허리 전만 소실, 극돌기 위치의 급격한 전락(step-off)
2. 신경학적 검사: L1~S4 신경뿌리에 대한 운동 및 감각기능 평가

영상검사

• AP, lateral X-ray view
• Lateral view
  1. 위 추체가 아래에 비해 수 mm 전방으로 미끄러져 있는 소견. 병변부위 디스크에서 퇴행 변화, 좁아진 공간
  2. Spondylolysis(척추분리증): scottie dog's collar 소견

강아지 목이 잘린듯하다 해서 scottie dog's collar(스코티 강아지의 목)라고 합니다.

치료

1. 비수술 치료
   • 체중감량
   • 운동치료: 체간과 척추근육 근력강화 운동
   • 복대: 증상완화에 도움을 주기도 하지만, 단단한 보조기는 피할 것
2. 수술 치료
   1. 비수술적 치료로 호전되지 않는 경우
   2. 심한 미끄러짐(50% 이상)이 진행되는 경우
   3. 신경학적 이상, 근력 약화 진행

골다공증에 의한 압박골절

개요

• 골다공증성 골절 중 가장 흔하게 발생되는 골절
• 골다공증, 암, 감염, 장기간 스테로이드 사용 시에는 경미한 손상만으로도 골절 발생 가능

외래에 방문한 환자의 척추 골절력에 대한 한 연구에서 약 30%에서 외상을 경험하지 못했거나 자각하고 있지 못하는 무증상 척추 골절로 밝혀진 바 있습니다.

진단

증상/병력

• 중등도 이상의 척추통증
• 대개 움직일 때 통증 악화
• 저림증 같은 감각이상, 근력약화, 장이나 방광기능 장애 → 신경뿌리 혹은 척수손상 시사

신체검사

• 손상을 받은 부위의 압통
• 신경학적 검사
  • 손상 원위부의 모든 신경뿌리의 운동과 감각기능 평가
  • 광범위한 감각이상, 근력약화, 간대성 경련, 심부건반사 소실, 바빈스키 징후 양성 → 척수손상 시사

영상 검사

심한 요통이 동반되거나, 최근 신장 저하가 있는 경우 흉요추부 측면 단순 방사선 사진의 촬영이 정확한 진단에 많은 도움을 줄 수 있습니다.

• 흉추/요추 AP, lateral X-ray 검사
• CT

치료

치료원칙

• 치료목표: 신경손상 예방, 안정성 회복, 정상기능 회복

비수술 치료

• 통증 조절: 단기간 마약성 진통제(경구, 경피전달), 일반 진통소염제(경구, 정맥주사, 근육주사), cyclo-oxygenase-2 길항제, 근육이완제, 항우울제 단독 혹은 병용 투여
• 부갑상선 호르몬(골 형성촉진제): 비특이적인 척추 통증 감소효과
• 스테로이드 주사: 척수손상 환자는 가능한 빨리 투여
• 침 시술: 척추를 이루고 있는 근육, 인대 등의 압통점에 시술
• 보조기 착용: 등허리 코르셋 
  • 골절 초기 단시간 착용 시 골절의 불안정성 통증 조절 및 이로 인해 조기 재활 가능
  • 장기간의 보조기 착용은 권고되지 않음 
  • 20° 이하나 척추 후방조직에 손상이 없는 압박골절은 8~12주간 앉거나 선 자세에서는 보조기 착용

척추 보장구 착용 기간이 끝난 후에는 근력 강화운동(몸통 굴곡근, 신전근)을 개시해야 합니다.

• 일상생활
  • 걷기는 권장할 수 있지만 구부리거나 몸통 비틀기, 20파운드 이상의 물건 들기는 피해야 함
  • 가능한 조기에 직장에 복귀할 것

수술치료

• 적응증
  1. 통증이 조절되지 않는 경우
  2. 골절의 진행으로 후만증이 발생하는 경우 
• 수술 방법
  1. 척추성형술, 풍선 성형술 
     • 국소마취로 시행되며 골절부위에 시멘트를 주사하여 내부에서 응고시켜 골절부위를가 안정시키는 술식
     • 추정기전: 시멘트가 응고되면서 골절부위의 기계적으로 안정되면서, 시멘트 응고 시 발열반응으로 인하여 통증을 느끼는 신경 말단이 손상되면서 진통효과 발생
  2. 고식적인 수술 시행: 나사못 삽입술 및 척추 유합술
     • 골절의 진행 등으로 인하여 불안정성이 발생되는 경우

참고자료

[척추전방전위증(spondylolisthesis) / 척추분리증(Spondylolysis)]

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• Haidar R, Saad S, Khoury NJ, Musharrafieh U. Practical approach to the child presenting with back pain. Eur J Pediatr 2011;170(2):149–56.
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[골다공증에 의한 압박골절]

• Shin HK, Park JH. The Epidemiology and Importance of Osteoporotic Spinal Compression Fracture in South Korea. J Korean Soc Spine Surg. 2015 Sep;22(3):99-103.
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• Hwang SH et al. The Influence of Initial Magnetic Resonance Imaging Findings on the Compression Rate of Thoracolumbar Osteoporotic Vertebral Compression Fracture. J Korean Orthop Assoc 2018; 53: 341-349