목통증: 진단적 접근

병력

• 병력은 손상기전(the mechanism of injury)과 증상에 초점을 맞추어야 함
• 현재 환자가 호소하는 증상이 시급히 치료하지 않으면 위험한 상황에 빠질 수 있는 원인 질환이 아닌지 확인하는 것이 가장 중요

※ 적신호("red flags")

• 요추부(lumbar spine)의 경우처럼 적신호("red flags")을 평가하여 심각한 질환을 우선 배제할 것
• 둔상(blunt trauma) 병력이 없는 경우 심각한 병변을 배제하기 위해 다음과 같은 적신호("red flags") 유무 평가
  1. 열이 있는 경우
  2. 체중감소
  3. 악성종양의 병력
  4. 심각한 외상
  5. 골다공증
  6. 50세 이상의 고령
  7. 치료에 반응하지 않는 경우
  8. 알코올이나 약물 중독
  9. 상하지 경직
  10. 배뇨 및 배변 장애
• 적신호가 있는 경우 악성 종양이나 감염 등과 같은 적극적으로 진단 및 치료가 필요한 질환일 가능성 있음
• 악성 종양이나 감염 등과 같은 심각한 질환에 의해 경부 통증이 발생하는 경우는 매우 드묾(약 0.4% 미만)

신체검사

[참조] SMART 기본통증진료매뉴얼: 기본개념 및 전략 > PART 02 > 2-1. 신체검사: 목

• 시진: 자세, 움직임이 자연스러운지, 눈에 띄는 변형(deformity)이 있는지 확인
• 촉진: 연부조직, 뼈 구조물, 갑상선이나 임파선, 타액선과 같은 기타 구조물을 촉진해봄
• 운동범위(Range of motion): 경부 운동범위 평가(굴곡, 신전, 외측굽힘, 회전) + 어깨 운동범위 평가
• 신경학적 검사: 감각, 운동기능, 반사(reflexes)
• 특수 수기(Special maneuvers): Spurling maneuver, abduction relief sign, Lhermitte sign 

영상 검사

• 환자가 호소하는 증상과 관련이 없는 이상 소견들을 흔히 발견할 수 있어서 환자의 주소인 경부 통증에 대해서는 잘못된 평가를 내릴 수 있으므로 주의해야 함

X-ray

• 시행을 권고하는 경우
  1. WAD grade III or suspected grade IV (grade IV는 진단 시 영상 검사가 필수)
  2. 외상 병력(trauma)이 있는 경우
• 시행을 고려하는 경우
  • 보존적 치료를 6~8주 시행하였으나 호전이 없을 경우
• 목에 둔상을 입은 목통증 환자
  • 다음과 같은 가이드라인을 참고하여 X-ray시행 여부를 결정
    1. Canadian C-spine rule
    2. NEXUS decision instruments
    3. American College of Radiology Appropriateness Criteria

MRI

• MRI를 시행해야 하는 경우
  1. 척수병증(myelopathy), 감염, 혹은 신생물(neoplasm)이 의심되는 경우
  2. 척수신경근통(radicular pain)을 호소하는 환자가 운동, 반사 저하를 보일 경우
  3. 6~8주 치료 후에도 척수신경근통이 사라지지 않은 경우

참고자료

• Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, et al. Assessment of Neck Pain and Its Associated Disorders. Eur Spine J 2008;17(Suppl 1):101–22. 
• Douglass AB, Bope ET. Evaluation and treatment of posterior neck pain in family practice. J Am Board Fam Pract 2004;17 Suppl:S13–22.
• KH Choi. Neck Pain. Hanyang Medical Reviews 2009;29(1):33–8.
• Heller CA, Stanley P, Lewis-Jones B, Heller RF. Value of x ray examinations of the cervical spine. Br Med J (Clin Res Ed). 1983;287:1276-8
• Cohen SP, Hooten WM. Advances in the diagnosis and management of neck pain. BMJ 2017;358:j3221.
• Cohen SP. Epidemiology, diagnosis, and treatment of neck pain. Mayo Clin Proc 2015;90(2):284–99.