기관지확장증(Bronchiectasis): 치료

치료원칙

• 치료 목표

치료의 방향은 active infection을 조절하고 bronchial hygiene과 secretion clearance를 좋게 해 기도 내 미생물의 load를 줄이고 반복적인 감염의 위험을 최소화 하는 데 맞춰져 있습니다. Heterogeneous한 질환이므로 환자에 개별화된 치료를 해야 합니다. 

급성기(acute exacerbation) 치료: 항생제 요법

급성악화란?

• 기관지확장증 환자에서 다음의 증상 중 3개 이상의 악화가 48 시간 이상 지속되고, 의사가 기관지확장증의 치료를 변경하려고 결정한 경우 
  1. 기침
  2. 객담 양 및 점도의 변화
  3. 화농성 객담
  4. 호흡곤란 그리고/또는 운동 능력 저하
  5. 피로감, 위약감 
  6. 객혈

항생제 치료

어떤 항생제를 투여할 것인가?

• 잘 동반되는 균주: H. influenze, P. aeruginosa

항생제 선택 흐름도 

• combination therapy를 고려해야 하는 경우
  1. 1개 이상의 항균제에 내성을 가진 pseudomonas 감염인 경우
  2. 두 가지 이상의 균이 동정되고, 하나의 내성 패턴 때문에 한가지 항균제로 치료가 불가능한 경우

항생제 투여 기간은?

• 급성 악화 시 14일간의 항생제 치료 추천
• 투여 기간을 임상상황에 따라 더 짧게 혹은 더 길게 조정 가능(exacerbation severity, patient response to treatment, or microbiology)

① NTM 진단 기준: 

• 임상증상이 합당하고 
• 영상 소견이 NTM에 특징적이며
• 미생물학적 소견이 일치할 때: sputum culture 최소 2회 (+), or sputum culture 1회 (+)이며 biopsy 소견이 합당할 경우

녹농균 박멸

• 객담에서 녹농균이 검출되는 기관지확장증 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 
  1. 더 심한 증상을 호소하고 폐기능이 낮으며 삶의 질이 저하되어 있음
  2. 기관지확장증의 예후 불량(더 빠른 폐기능 감소, 더 잦은 급성 악화)
• 객담에서 녹농균이 발견되면 박멸할 것을 추천
• P. aeruginosa 이외 병원체에 대해서는 박멸을 추천하지 않음

장기 치료(long term treatment)

흉부 물리요법(Chest physiotherapy): 다음과 같은 방법을 포함하는 포괄적인 물리요법을 의미

• 객담 관리를 위한 기도청결기법(airway clearance technique)
  • 수분공급: 충분한 수분을 공급하여 가래를 묽게 해 배출이 용이하도록 함
  • 점액작용제: 점액용해제(mycolytics), 고장성 생리식염수 흡입
  • 기관지 확장제 연무
  • 체위배액요법
  • 날숨유량 변형(expiratory flow modification)
  • 객담 배액을 위한 기구사용법(instrumental technique)
• 호흡 재활: 운동 불내성(exercise intolerance)을 치료하기 위한 유산소 및 근력 운동, 호흡근의 위약을 치료하기 위한 흡기 근육 운동(inspiratory muscle training) 등

체위배액요법

• 전통적으로 가장 많이 시행했던 객담 배액법
• 객담이 누적된 기관지확장증이 있는 폐 부위를 상부에 위치하게 하고 그 부위를 두드려서 객담이 배출되게 하는 방법
• 단독 또는 여러 기구들과 함께 사용 가능

날숨유량 변형(Expiratory flow modification)

• 느린 호기(slow expiration)로 객담을 배출하는 방법: 자발 배액요법(autogenic drainage), ELTGOL (Expiration Lente Totale Glotte Ouverte en infraLatéral, total slow expiration with open glottis and infralateral position) 등
• 강제 호기(forced expiration)를 통해 객담을 배출하는 방법: 능동적 호흡주기 배액요법(active cycle of breathing technique), 기침(coughing) 등
• ELTGOL: 배액하고자 하는 부위를 아래쪽으로 향하게 자세를 취함(cf. 체위배액요법: 배액 시키고자 하는 부위를 위로 향하게 자세를 취함) → 이 자세에서는 아래에 위치한 폐의 부피와 기도의 내경이 감소하게 됨. 이때 성대를 열고 천천히 숨을 내쉬면 날숨의 유량은 좁아진 기도를 통과해야 하기 때문에 속도가 빨라지게 되어 객담의 배액을 원활하게 할 수 있음

약물요법

장기 항염증치료(>3개월)

• inhaled corticosteroids: 추천하지 않음
• statins: 추천하지 않음
• comorbid asthma or chronic obstructive pulmonary disease인 환자에서 bronchiectasis가 진단된다고 해서 기존 inhaled corticosteroids의 투여에 변화를 줄 필요는 없음
• 경구 glucocorticoids: 비감염성이거나 면역매개 병인인 경우(ABPA. RA, Sjogren’s. SD)인 경우에 중요한 치료가 될 수 있음

장기 항생제 치료(>3개월)

• 1년에 3회 이상 급성 악화를 경험하는 경우 장기 항생제 치료 추천
• 장기 항생제 치료는 기관지확장증의 일반적인 치료를 최적화하고 변경가능한 기저원인을 조절한 후에만 고려할 것

chronic P. aeruginosa infection

• inhaled antibiotic: chronic P. aeruginosa infection
• macrolides (azithromycin, erythromycin) (inhaled antibiotic is contraindicated, not tolerated or not feasible)

• macrolides (azithromycin, erythromycin) in addition to or in place of an inhaled antibiotic, for adults with bronchiectasis and chronic P. aeruginosa infection who have a high exacerbation frequency despite taking an inhaled antibiotic(conditional recommendation, low quality of evidence).

not infected with P. aeruginosa

• macrolides (azithromycin, erythromycin) 
• 다른 경구 항생제: 1) macrolides 금기, not tolerated, ineffective인 경우. antibiotic susceptibility/patient tolerance에 따라 선택
• inhaled antibiotic: oral antibiotic prophylaxis가 contraindicated, not tolerated or ineffective인 경우

장기 점액작용제 치료(>3개월)

• 점액작용제(mucoactive): 표준 기도청결기법(standard airway clearance techniques)으로 증상조절이 안 되어 객담배출을 잘 하지 못하고 삶의 질 저하를 보이는 환자에게 추천
• 점액작용제: 점액용해제(mycolytics), 고장성 생리식염수 흡입, 만니톨 건조 분말 흡입 치료(inhaled dry powder mannitol) 등
• 인체 DNA 분해효소(recombinant human Dnase): 추천하지 않음

장기 기관지확장제 치료

• 지속성 기관지확장제
  • 일률적인 투여는 권고하지 않음
  • significant breathlessness를 호소하는 경우 투여 추천
•  physiotherapy 전이나 inhaled antibiotics 투여 전에 기관지확장제 투여 추천
  • tolerability를 개선하고 폐의 병변 부위의 pulmonary deposition를 최적화하기 위해
• comorbid asthma or chronic obstructive pulmonary disease를 가진 경우 기관지확장증이 진단되었다고 해서 기존 지속성 기관지확장제의 투여에 영향을 미치지는 않음

난치성 환자(Refractory cases)

• 수술, 폐 이식을 고려

합병증/예후

합병증

• 항생제 내성: 반복적인 항생제 사용
• 객혈: 반복적 감염으로 인한 표면 점막 혈관 손상 → 출혈발생, 심한 경우 대량 객혈 유발

예후

• 기저 원인에 의해 다양하며 악화되는 빈도, 관련되는 병원균에 따라 다름 
• non CF-bronchiectasis의 경우, 폐기능 감소 정도는 COPD 환자와 유사

예방

• 기저 면역 저하 상태의 회복(예: 면역글로불린결핍증에서 감마글로불린 주입)
• 예방접종(influenza, pneumococcal)
• 금연
• 항생제 억제요법
  • Cystic fibrosis(CF)-bronchiectasis: 급성 악화가 회복되고 나서도 지속적으로 suppressive antibiotics를 사용하는 것이 미생물의 load를 줄여 악화를 줄일 수 있음 
  •  non CF-bronchiectasis: 억제 요법에 대한 합의 부족

참고자료

• Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2017;50(3).
• Hill AT, Haworth CS, Aliberti S, et al. Pulmonary exacerbation in adults with bronchiectasis: a consensus definition for clinical research. Eur Respir J 2017;49(6).
• Pasteur MC, Bilton D, Hill AT; British Thoracic Society Bronchiectasis non-CF Guideline Group. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax 2010;65 Suppl 1:i1-58
• McShane PJ, Naureckas ET, Tino G, Strek ME. Non-cystic fibrosis bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2013;188(6):647–56.