항생제 투여 폐렴 치료의 효과평가 가슴 X선 검사실 검사 폐렴의 보조 치료 및 예방

항생제 투여

지역사회획득폐렴에 대한 항생제 처방 지침이 2017년에 개정발표되었음

	2009년	→	질병관리본부(2017년)
외래	β-lactam ± macrolide(경구)(level I-3등급) Respiratory fluoroquinolone(경구)(level I-3등급) 입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 β-lactam 단독 또는 β-lactam과 macrolide의 병용, 또는 respiratory fluoroquinolone 사용이 권장 Macrolide나 tetracycline 단독요법은 S. pneumoniae의 높은 내성률 때문에 권장되지 않음		β-lactam 단독 또는 β-lactam과 macrolide의 병용, 또는 respiratory fluoroquinolone 사용이 권장 β-lactam 사용 혹은 respiratory fluoroquinolone 권장(권고강도: 강함, 근거수준: 높음) β-lactam + macrolide는 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 한해 권고 결핵을 배제할 수 없는 경우에는 respiratory fluoroquinolone의 경험적 사용을 피함(권고강도: 약함, 근거수준: 낮음). 추천되는 항생제는 다음과 같음(알파벳 순) β-lactam: amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, cefditoren, cefpodoxime Macrolide: azithromycin, clarithromycin, roxithromycin Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
일반 병실로 입원	P. aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우 β-lactam + macrolide (level I -3등급) cefotaxime, ceftriaxone ampicillin/sulbactam, or amoxicillin/clavulanate(+) azithromycin, clarithromycin, erythromycin, or roxithromycin 또는 호흡기 fluoroquinolone (level I -3등급): gemifloxacin(경구), levofloxacin(주사 또는 경구), moxifloxacin(주사 또는 경구)		β-lactam 항생제 또는 respiratory fluoroquinolone 항생제의 단독투여 권장(권고강도: 약함, 근거수준: 중등도) β-lactam 항생제 + macrolide 항생제 → 비정형세균 감염이 의심되거나, 중증 폐렴인 환자에서 제한적으로 사용(권고강도: 약함, 근거수준: 중등도)
중환자실로 입원	P. aeruginosa 감염이 의심되지 않는 경우 β-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanate) + azithromycin(주사 혹은 경구) 또는 β-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam) + fluoroquinolone [gemifloxacin(경구), levofloxacin(주사 또는 경구), moxifloxacin(주사 또는 경구)] 페니실린 과민반응이 있는 경우: 호흡기 fluoroquinolone + aztreonam (Macrolide와 fluoroquinolone의 약물 나열은 알파벳순임) Pseudomonas 감염이 의심되는 경우의 경험적 항생제 Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam (cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem) + ciprofloxacin 혹은 levofloxacin (750 mg/d) 또는 Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam + aminoglycoside + azithromycin 또는 Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam + aminoglycoside + antipneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)		중환자실 입원 치료를 필요로 하는 환자는 β-lactam 단독요법보다는 β-lactam ＋ azithromycin/fluoroquinolone 의 병용요법을 권장(권고강도: 강함, 근거수준: 중등도) 중환자실 입원 치료를 필요로 하는 환자는 respiratory fluoroquinolone 단독요법보다는 β-lactam + azithromycin/fluoroquinolone의 병용요법을 권장(권고강도: 강함, 근거수준: 중등도) Pseudomonas 감염이 의심되지 않는 경우 β-lactam ＋ azithromycin 혹은 β-lactam ＋ fluoroquinolone의 병용요법을 사용하고, 추천되는 항생제는 다음과 같음(알파벳 순) β-lactam: ampicillin/sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone Macrolide: azithromycin Respiratory fluoroquinolone: gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin (페니실린 과민반응이 있는 경우에는 respiratory fluoroquinolone＋aztreonam의 사용이 권장) Pseudomonas 감염이 의심되는 경우 아래와 같은 병용요법을 사용하고, antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam 항생제에는 cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem를 사용할 수 있음 Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam ＋ ciprofloxacin 혹은 levofloxacin Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam ＋ aminoglycoside ＋ azithromycin Antipneumococcal, antipseudomonal β-lactam ＋ aminoglycoside ＋ antipneumococcal fluoroquinolone (gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

비정형 폐렴에 효과적인 항생제는 macrolide, fluoroquinolone
비정형 폐렴이 의심되는 경우 경험적 항생제 투여
1. β-lactam를 투여하고자 한다면 β-lactam에 더해 macrolide(혹은 respiratory fluoroquinolone)을 추가할 수 있음
2. 만약 respiratory fluoroquinolone를 선택했다면 respiratory fluoroquinolone이 비정형 폐렴에도 효과적이므로 respiratory fluoroquinolone 단독요법으로도 투여가능함

주의

임상적으로 비정형 폐렴이 의심되는 경우에 β-lactam 항생제에 macrolide(혹은 respiratory fluoroquinolone)를 추가하는 것이 아닌 비정형 폐렴에 효과적인 macrolide 단독으로 경험적 항생제를 투여해도 되지 않느냐고 생각할 수 있습니다.
그렇지만 원인병원체가 동정된 상태에서 투여하는 것이 아닌 어디까지나 경험적 항생제 투여임을 명심해야 합니다. 임상적으로 비정형 폐렴이 의심된다고 해도 그건 어디까지 추정일 뿐이지 S. pnemoniae와 같은 typical pathogen 가능성을 배제할 수는 없습니다. 기본적으로 typical pathogen에 대한 cover를 한 후 비정형폐렴 가능성 있다면 atypical pathogen에 효과적인 macrolide를 추가적으로 투여하는 전략인 셈입니다.

폐렴 치료의 효과평가

	권고내용	권고등급	권고수준
가슴 X선	성인 지역사회획득 폐렴 환자에서 증상의 호전이 뚜렷하지 않거나, 폐암 발생의 위험군에서는 치료 반응 확인을 위한 가슴 X-ray 추적 검사 시행이 권고된다.	강함	낮음
CRP	임상적으로 호전이 뚜렷하지 않은 환자에서 치료 실패 또는 합병증 발생 위험을 평가하기 위해 CRP를 반복 측정할 수 있다.	낮음	약함
Procalcitonin	Procalcitonin 검사는 임상적 호전을 보이는 환자에서 항생제 치료 중단을 결정하는데 참고할 수 있다.	중등도	약함

가슴 X선

폐렴 환자에서 가슴 x-ray 상 병변의 호전은 임상증상보다 느리게 나타남
50세 이상, 다엽성 폐렴, 기저 폐질환이 있는 환자들에서는 치료 12주 이후 까지도 방사선학적으로 병변의 소실이 더디게 나타날 수 있음
50세 이상, 남성, 흡연자에서는 치료 7-12주 이후 폐암과 같은 기저 폐질환의 감별을 위해 흉부 방사선 검사를 시행하여 병변의 소실 여부를 확인하는 것이 필요

검사실 검사

CRP
- 치료 3일 또는 4일째 반복하여 CRP를 측정하는 것은 치료 실패 위험이 있거나 합병증의 위험이 증가된 환자들을 확인하는데 도움이 될 수 있음
- 치료 4일째 CRP가 50% 이상 감소하지 않은 환자는 30일째 사망률, 인공호흡기 적용 위험 및 승압제 사용, 농흉과 같은 폐렴의 합병증 위험이 더 높은 경향을 보임
procalcitonin
- Procalcitonin의 반복 측정은 폐렴 환자의 예후를 예측하는데 보조적으로 사용해 볼 수 있음
- Procalcitonin 값에 근거한 항생제 사용 및 중단은 치료 실패나 합병증 발생의 위험을 높이지 않으면서 항생제 사용량 및 기간을 줄이는데 도움이 될 수 있음

폐렴의 보조 치료 및 예방

	권고내용	권고등급	권고수준
예방접종	S. pneumoniae 백신을 고령, 위험인자가 있는 그룹에서 접종하는 것을 권장한다.	강함	높음
금연	현재 흡연 중인 폐렴 환자에서는 금연 교육이 필요하다.	강함	높음

참고자료

질병관리본부. 성인 지역사회획득 폐렴 항생제 사용지침. 2017
Song J-H, Jung K-S, Kang MW, et al. Treatment Guidelines for Community-acquired Pneumonia in Korea: An Evidence-based Approach to Appropriate Antimicrobial Therapy. Tuberculosis and Respiratory Diseases 2009;67(4):281.
Song J-H, Jung K-S, Kang MW, et al. Treatment Guidelines for Community-acquired Pneumonia in Korea: An Evidence-based Approach to Appropriate Antimicrobial Therapy. Infection and Chemotherapy 2009;41(3):133.

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