목차
목의 외상을 이해하기 위한 기초: 해부학
목 삼각
목의 구역
경부 손상 후 사망 원인 및 기전
초기 대응 및 치료
기도(airway)
기도삽관
Cricothyrotomy
Tracheostomy
Transtracheal (jet) ventilation (PTV)
호흡(Breathing)
순환(circulation)
추가 평가 및 검사
초기 영상 검사
완전한 검사(Full evaluation)
손상의 국소적 양상 관찰
침습 검사
경부는 두개골 기저부에서 쇄골에 이르는 부위로, 골격으로 보호되지 않아 외상에 취약하며, 손상의 정도나 범위를 평가하기 어렵기 때문에 생명의 위협을 받을 수도 있는 매우 중요한 부위이다.
목의 외상을 이해하기 위한 기초: 해부학
목 삼각
| 앞삼각(Anterior triangle) | 뒷삼각(Posterior triangle) |
경계 | SCM, mandible | SCM, trapezius, clavicle |
주혈관 | facial a, carotid a. (ICA, ECA), int. jugular v., thyrocervical trunk | ext. jugular v., subclavian a. 의 근위부 |
신경 | facial n.의 cervical branch, glossopharyngeal 및 vagus n. | dorsal scapular n., thoracic n., spinal accessary n., brachial n. plexus, sympathetic chain ganglion |
기타 | 갑상샘, 귀밑샘, 흉선(소아) |
|
목의 구역
- 경계를 이루는 구조물: Sternal notch, cricoid cartilage 및 clavicle의 head
Zone Ⅰ | Zone Ⅱ | Zone Ⅲ |
Cricoid cartilage 아래
| Mandible과 cricoid 사이
| Mandible angle 상방
|
Hard sign | Soft sign | ||
|
|
|
|
경부 손상 후 사망 원인 및 기전
조기 사망(3가지) | 지연성 사망 |
|
|
초기 대응 및 치료
경부 손상의 경우 위치나 기전에 따라 치료방침이 다르지만 우선 경추 보호, 동반장기 손상 유무 확인, 출혈부위 압박, 상처 탐침 금지 등처럼 일반적인 조치를 먼저 시행해야 한다.
기도(airway)
- 치료 우선: 기도 및 경추의 조작
- 목: 중립 자세로 유지
- 호흡곤란: 응급 기도(endotracheal 또는 nasotracheal를 통해서 시행)
- 삼키거나 기침을 하지 않게 하며, 혈괴와 대량 출혈 제거
- 적극적인 기도확보가 필요하다고 시사하는 임상적 요소
- 급성 호흡 곤란
- 출혈이나 분비물로 인한 기도 폐쇄
- 목에 생긴 대량의 피하기종
- 기도 편위
- 의식 변화
- 목 혈종 확대
기도삽관
- 기본 조치
- 상악 안면부위 손상, 심한 구토 또는 조절되지 않는 상부 기도 출혈, endotracheal 또는 nasotracheal 삽관으로 기도 유지를 할 수 없는 경우 외과적 기도 시행
Cricothyrotomy
- 윤상 갑상막 부위에 혈종이 있을 때 시행
- 12세 이하의 소아에서는 시도하지 않음
∵ 윤상 갑상 공간이 tracheostomy tube로 조절하기에 너무 좁고, 기술적으로 어렵기 때문
Tracheostomy
- 적응증: 인두와 기도가 완전히 분리되었을 때 시행
Transtracheal (jet) ventilation (PTV)
- 시술: 경추 방사선 사진상 이상이 없거나 외과적 기도가 확실할 때
- 윤상 갑상 연골 속으로 12-14G 카테터를 삽입하여 interposed Y-connecter를 통해 산소 튜브 연결
- 금기: 완전 상부 기도 폐쇄
∵ 지속적인 흡입과 적절한 호기가 지속되어도 기도 내부 압력을 올려서 압력 손상 및 긴장 기흉과 치명적인 공기 색전 유발
호흡(Breathing)
- 기흉
- 관통 손상에서 가장 흔히 발생
- 기도의 둔상으로 인한 파열로 이차적으로 발생
- 바늘 감압술(Needle decompression) 및 tube thoracostomy
- 혈흉: Subclavian a. 및 v. 손상, 하부 경부 손상에서 발생하며 배액 필요
순환(circulation)
- 외부 출혈 조절
- 직접적 압박 및 주위를 밴드로 감쌈
- hemostatic clamps를 이용한 시도는 금지(∵ 성공적인 혈관 교정의 가능성을 위태롭게 하고, 영구적인 신경 손상 초래 가능)
- 손상된 subclavian 또는 inominate v.을 통한 수액 주입 금기(∵ 주위 조직을 통해 새어 나갈 수 있기 때문), 말초 정맥 혈관로 주입 시 하지 또는 반대편의 상지를 통해 시도
- 공기 색전증
- 중심 정맥 손상 시 발생하는 잠재적으로 치명적인 합병증
- 빈맥, 빠른 호흡, 저혈압의 갑작스러운 진행
- 기계적인 심잡음이 의심되면 즉시 좌측와위로 자세를 바꾸거나(우측을 위로) Trendelenburg 자세로 바꿔서 위험도 최소화 → 이러한 술기로 생체 징후의 중대한 개선이 없으면 RV의 apex에 pericardiocentesis를 시행하여 흡인으로 공기 제거
추가 평가 및 검사
초기 영상 검사
- C-spine series: 경추 손상을 보기 위해 촬영하며 뼈 구조 뿐 아니라, 연부 조직의 공기 또는 연부 조직의 부종까지 관찰 가능
- 가슴 X선: 기흉, 혈흉 또는 종격동 공기 관찰 가능
- 바륨 또는 gastrografin 식도 조영술: 식도 손상
완전한 검사(Full evaluation)
- 상처 조사: 손가락을 이용해 가 쪽을 따라 부드럽고 조심스럽게 시행
- platysma를 봐서 violated 하면 빠른 외과적 의뢰
- Q-tip이나 도구를 이용해 깊이를 조사하는 등의 행위 금기(∵ 갑자기 생길 수 있는 심한 출혈 및 공기 색전 가능성)
손상의 국소적 양상 관찰
- 기흉 또는 혈흉이 있는지 자세히 관찰
- 신경학적 검사
- 중추신경 장애가 직접적인 외상 때문인지, 경동맥 또는 척추 동맥 손상에 따른 2차적인 결과인지 감별진단
- 척수, brachial plexus 또는 교감 신경절 손상 뿐만 아니라 spinal accessary, hypoglossal, vagus 및 phrenic n. 침범 여부 평가
|
침습 검사
- 소화기 및 호흡기의 fiberoptic endoscopy: 급성 손상의 조사
- 식도 조영술(esophagograpy): 보조 수단
- 기관지 내시경
