설사(Diarrhea)

Core review

개요

• 설사의 분류

• 병태생리

급성 설사

원인 및 감별진단

• 급성 설사는 크게 4가지 역학적 환경에 따라 발현양상이 다르며, 원인 감염성 병인체(infectious agent)에도 차이를 보인다.
  1. 지역사회 획득 설사(Community-acquired diarrhea):  세균(E. coli, 살모넬라 감염, Vibrio parahaemolyticus, Shigella spp), 바이러스(Norovirus, Rotavirus)  
  2. 병원 획득 설사(hospital –acquired diarrhea): 바이러스(Rotavirus), 세균[C. difficile infection(CDI)] > 기생충(드묾)
  3. 여행자 설사: Diarrheagenic E coli(ETEC, EAEC, EIEC)
  4. 지속성 설사: 기생충(Giardia, Cryptosporidium) > 세균(EPEC, EAEC) > 바이러스(드묾)

진단적 접근

• 급성 설사의 90% 이상이 감염성 설사이므로 감염성설사를 먼저 고려해보아야 한다.
• 탈수정도, 설사 기간, 횟수, 설사 양상, 동반 증상(후중감, 발열, 복통, 구토, 의식변화, 전신 증상여부), 여행력, 섭취한 음식, 현재 치료 중인 질환유무 파악
• 질환의 중증도를 평가한 후 반드시 확인해야 할 가장 중요한 점은 염증성 설사인지 비 염증성 설사인지를 감별하는 것이다.  
• 염증성 설사를 시사하는 경우: ① 육안상 혈변이거나 점액성 변인 경우; ② 대변에 백혈구가 있는 경우

치료

• 수액과 전해질의 보충: 감염성 설사의 원인 인자에 관계없이 처음 시도해야만 하는 치료
• 영양공급: 장세포 회복 촉진

① 하지만 유아의 모유 수유는 설사 중에도 계속 유지해야 하며, 분유를 이용하는 경우는 젖당이 들어있지 않은 제품을 일시적으로 이용한다.

• 항생제: 경험적 항생제 - fluoroquinolone(ciprofloxacin, levofloxacin)

만성 설사

원인 및 감별진단

• 분비성 원인: 외인성 자극성하제; 만성알코올섭취; 독소; 장절제, 병변, 누공; 호르몬 분비종양 등
• 삼투성 원인: 삼투성 하제, 비흡수성 탄수화물 등
• 지방변성 원인: 장내 소화장애, 점막흡수장애 등
• 염증성 원인: 염증성 장질환, 감염, 방사선 손상 등
• 장관운동변화: 과민대장증후군, 갑상선 기능항진증 등

진단적 접근

• 만성 설사의 가장 흔한 원인은 과민대장증후군이므로 기능성과 기질적 장질환을 구분하는 것이 중요하다.

• 3가지 전략
  1. 검사 및 치료전략(test and treat)
  2. 분류 이후 검사 및 치료 전략(categorize, test, and treat)
  3. 경험적 치료전략(empirical therapy)

Practical guide: 급성설사

Practical guide: 진단적 접근

핵심포인트: 지속성 양상을 보이는 경우(persistnet)에는 대변검사가 필요하다.

• 급성 설사에서 대변검사(stool study)를 하는 경우는 별로 없다.
• 대부분의 설사질환은 저절로 회복되거나 혹은 바이러스성이며, 거의 반수 이상에서 하루 이내 증상이 호전되기 때문이다.
• 염증성 설사가 의심되는 경우(탈수 또는 발열이 있는 경우, 대변 내 혈액 또는 고름(pus)이 있는 경우)에는 고려해볼 수 있지만 이런 경우에도 대개는 혈액검사 정도 시행하고 경험적 항생제를 투여하면서 경과를 보는 것이 일반적이다.  
• 그런데 설사 1-2주 이상 지속되는 양상을 보인다면 대변검사를 고려해야 한다. 특히 2주 이상 지속되는 지속성 설사에서는 원충감염이 중요한 비중을 차지하기 때문에 이에 대한 평가가 필요하다.

Practical guide: 약물요법

대증치료제

감염성설사의 경험적 항생제요법

핵심포인트: 탈수예방 및 교정이 가장 중요하다.

• 경구수분보충요법을 적극적으로 시행할 것
• 소아에서 ORS가 더욱 유용하긴 하지만 성인에서도 설사가 심해서 탈수의 우려가 있는 경우 ORS를 적극 활용하면 좋다.
  ORS 만드는 법(출처: http://rehydrate.org/solutions/homemade.htm)
  • 물 1리터에 소금 1/2티스푼, 설탕 6 티스푼을 넣어 만든다.
  • 너무 많은 설탕은 설사에 해로운 반면에, 너무 많은 소금은 어린이게 해롭기 때문에 정확한 양으로 섞는 것이 중요하다.

핵심포인트: 어떤 약물을 투여할까?

포인트: 염증성 설사가 의심되는 경우 loperamide는 투여하지 말 것

• 염증성 설사가 의심되는 경우① loperamide를 투여 시에 경과를 악화시킬 우려가 있기 때문에 금기이다.

① 혈성 설사(bloody diarrhea), 열이 나는 경우, 복통이 심한 경우

포인트: dioctahedral smectite(스멕타)

• 그 자체는 흡수가 안 되고 장내의 여러 가지 물질들을 흡착하여 장밖으로 배출하면서 설사는 멎게 한다.
• 복용 중에 변비가 생길 수 있는데, 복용을 중단하면 변비가 곧 사라진다.
• 같이 처방한 다른 약도 흡착하여 소화흡수시키지 않고 변으로 끌고 나가버리기 때문에 스멕타는 다른 약 복용 최소 30분에서 1시간 전에 복용하도록 반드시 복약지도를 해야 한다.

포인트: calcium polycarbophil(실콘)

• 변비일 때는 부피형성 완화제(bulking agent)로, 설사일 때는 지사제로 작용하는 기이한 약이다.
• 수분을 흡수하는 기전이므로 설사 시에는 물을 조금 먹게 하고, 변비 시에는 물을 많이 먹도록 한다.

실전 처방 예시

급여기준

상병명

Practical guide: 만성설사

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트: 만성 설사의 가장 흔한 원인은 과민대장증후군이다.

• 기능성 위장장애가 등장하면 항상 예외없이 등장하는 개념이 바로 기능성과 기질성을 감별한다는 것이다. 만성 복통, 만성변비, 만성구토 등 만성적으로 존재하는 위장관 증상은 항상 기능성위장질환이 가장 많은 비중을 차지하고 있다. 기능성 위장질환으로 진단내리기 앞서 기질적인 다른 질환을 배제하는 것이 선행되어야 한다. 

핵심포인트: 설사 우세형 과민성 장증후군이 의심되는 경우에는 최소한의 검사만 시행하여 기질적인 원인을 감별한다.

•  말초혈액도말 검사를 포함한 전혈구계산(CBC), 혈청 전해질, 혈청 알부민, 대변 백혈구(Wright's or methylene blue stain) 및 잠혈 검사 등의 최소한의 선별 검사(screening test)만 시행하여 기질적인 원인을 감별한다. 선별검사에서 기능성 질환은 3%에서 이상소견을 보이지만 기질적인 질환에서는 62%에서 한 가지 이상의 검사소견이 관찰된다.

Practical guide: 치료

핵심포인트: 설사형 과민대장증후군이 의심되는 경우

지사제(antidiarrheals), 진경제(antispasmodics), 세로토닌 3형 수용체 길항제(5HT3 receptor antagonist), 항생제, 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant) 등을 단독 혹은 병합 투여하여 증상을 조절할 수 있다.

포인트: Loperamide는 IBS-D 환자에서 치료 효과를 평가한 무작위연구들이 있는 유일한 지사제이다.

• 초기 투여량은 대개 2 mg부터 시작하며, 증상의 조절 정도에 따라 증량하며 하루 12 mg까지는 안전하게 투여가 가능하다.

포인트: 진경제도 설사형 과민대장증후군에 사용된다.

• 진경제가 복통만 완화시키는 것이 아니라 배변 빈도를 줄여주는 효과도 있기 때문에 흔히 사용되고 있다. 
• Otilonium bromide는 장 내에서 흡수가 잘 되지 않는 진경제로 복통, 배변습관의 호전을 가져올 수 있는 약물이다.

포인트: 비흡수성 경구용 항생제인 rifaximin은 IBS-D에서 전반적인 증상 개선에 도움이 될 수 있는 약제이다.

• 일부 과민성 장증후군 환자들에서 세균성 장염 후에 소장내 세균 과증식이 발생하는 현상이 발생하기 때문에 Rifaximin의 단기간 투여를 통해 장내 세균을 조절할 수 있다.
• 치료 효과는 시간이 지나면서 점차 사라질 가능성이 있지만 필요에 따라 반복 투여가 도움이 될 수 있다.

실전 처방 예시

상병명

Case based approach