설사(Diarrhea) - Metamedic

Core review 개요 급성 설사 원인 및 감별진단 진단적 접근 치료 만성 설사 원인 및 감별진단 진단적 접근 Practical guide: 급성설사 Practical guide: 진단적 접근 핵심포인트 Practical guide: 약물요법 핵심포인트 핵심포인트 포인트 포인트 포인트 실전 처방 예시 급여기준 상병명 Practical guide: 만성설사 Practical guide: 진단/평가 핵심포인트: 만성 설사의 가장 흔한 원인은 과민대장증후군이다. 핵심포인트: 설사 우세형 과민성 장증후군이 의심되는 경우에는 최소한의 검사만 시행하여 기질적인 원인을 감별한다. Practical guide: 치료 핵심포인트: 설사형 과민대장증후군이 의심되는 경우 포인트: Loperamide는 IBS-D 환자에서 치료 효과를 평가한 무작위연구들이 있는 유일한 지사제이다. 포인트: 진경제도 설사형 과민대장증후군에 사용된다. 포인트: 비흡수성 경구용 항생제인 rifaximin은 IBS-D에서 전반적인 증상 개선에 도움이 될 수 있는 약제이다. 실전 처방 예시 상병명 Case based approach

Core review

개요

설사의 분류

	급성 설사(Acute diarrhea)	만성 설사(Chronic diarrhea)
정의	2주 미만 지속 cf. 지속성 설사persistent diarrhea: 2주 이상 4주 미만	4주 이상 지속
원인	90% 이상이 감염성 설사 대부분 저절로 좋아지는 감염성 원인	대부분 비감염성 원인

병태생리

	비염증성	염증성
위치	근위 소장	대장 또는 원위 소장
병태생리	장독성Enterotoxigenic -→ absorptive villus tips 손상유발(대개 상대적으로 비염증성 noninflammatory 양상을 보임)	대개 염증성inflammatory 종종 침습성 invasive 혹은 세포독성 cytotoxigenic
임상양상	수양성 설사	이질(dysentery) 또는 염증성 설사
대변검사	백혈구(-) 락토페린: 정상 경미한 상승	백혈구(+) 락토페린: 상승

급성 설사

원인 및 감별진단

급성 설사는 크게 4가지 역학적 환경에 따라 발현양상이 다르며, 원인 감염성 병인체(infectious agent)에도 차이를 보인다.
1. 지역사회 획득 설사(Community-acquired diarrhea): 세균(E. coli, 살모넬라 감염, Vibrio parahaemolyticus, Shigella spp), 바이러스(Norovirus, Rotavirus)
2. 병원 획득 설사(hospital –acquired diarrhea): 바이러스(Rotavirus), 세균[C. difficile infection(CDI)] > 기생충(드묾)
3. 여행자 설사: Diarrheagenic E coli(ETEC, EAEC, EIEC)
4. 지속성 설사: 기생충(Giardia, Cryptosporidium) > 세균(EPEC, EAEC) > 바이러스(드묾)

진단적 접근

급성 설사의 90% 이상이 감염성 설사이므로 감염성설사를 먼저 고려해보아야 한다.
탈수정도, 설사 기간, 횟수, 설사 양상, 동반 증상(후중감, 발열, 복통, 구토, 의식변화, 전신 증상여부), 여행력, 섭취한 음식, 현재 치료 중인 질환유무 파악
질환의 중증도를 평가한 후 반드시 확인해야 할 가장 중요한 점은 염증성 설사인지 비 염증성 설사인지를 감별하는 것이다.
염증성 설사를 시사하는 경우: ① 육안상 혈변이거나 점액성 변인 경우; ② 대변에 백혈구가 있는 경우

치료

수액과 전해질의 보충: 감염성 설사의 원인 인자에 관계없이 처음 시도해야만 하는 치료
영양공급: 장세포 회복 촉진

추천 음식	삼가해야 할 음식
기름진 음식, 탄산음료, 우유 등은 피하고 탄수화물이 많은 쌀, 바나나, 으깬 감자, 고구마, 무가당 과일 주스, 잘 익힌 음식 등이 추천 외국의 경우 토마토 스프, 면을 넣어 끓인 닭고기 스프, 크래커, 삶은 야채 등을 추천 “BRAT” diet (bananas, rice, applesauce, toast) + avoidance of milk products	설사를 하는 환자는 이차적인 젖당 불응성(Lactose intolerance)이 일시적으로 발생할 수 있으므로 설사 초기에 유제품의 섭취를 피하는 것이 나을 수 있다①.

① 하지만 유아의 모유 수유는 설사 중에도 계속 유지해야 하며, 분유를 이용하는 경우는 젖당이 들어있지 않은 제품을 일시적으로 이용한다.

항생제: 경험적 항생제 - fluoroquinolone(ciprofloxacin, levofloxacin)

만성 설사

원인 및 감별진단

분비성 원인: 외인성 자극성하제; 만성알코올섭취; 독소; 장절제, 병변, 누공; 호르몬 분비종양 등
삼투성 원인: 삼투성 하제, 비흡수성 탄수화물 등
지방변성 원인: 장내 소화장애, 점막흡수장애 등
염증성 원인: 염증성 장질환, 감염, 방사선 손상 등
장관운동변화: 과민대장증후군, 갑상선 기능항진증 등

진단적 접근

만성 설사의 가장 흔한 원인은 과민대장증후군이므로 기능성과 기질적 장질환을 구분하는 것이 중요하다.

	기질적 설사	기능성 설사
체중감소	종종 존재	존재하지 않음
이환기간	다양(수 주~수년)	대개 길다.(>6개월)
대변양	다양하지만 대개 많다.(>200g/일)	대개 적다.(<200g/일)
혈액존재여부	존재할 수 있음	존재하지 않음(치핵이 아니라면)
설사 발현시점	특별한 패턴은 없음	대개 아침에 발생
발열, 관절염, 피부병변	존재할 수 있음	존재하지 않음
감정적 스트레스	증상과 연관되지 않음	대개 증상을 선행하거나 동시에 발생
쥐어짜는 듯한 복통	흔히 존재	대개 존재하지 않음

3가지 전략
1. 검사 및 치료전략(test and treat)
2. 분류 이후 검사 및 치료 전략(categorize, test, and treat)
3. 경험적 치료전략(empirical therapy)

Practical guide: 급성설사

Practical guide: 진단적 접근

핵심포인트

지속성 양상을 보이는 경우(persistnet)에는 대변검사가 필요하다.

급성 설사에서 대변검사(stool study)를 하는 경우는 별로 없다.
대부분의 설사질환은 저절로 회복되거나 혹은 바이러스성이며, 거의 반수 이상에서 하루 이내 증상이 호전되기 때문이다.
염증성 설사가 의심되는 경우(탈수 또는 발열이 있는 경우, 대변 내 혈액 또는 고름(pus)이 있는 경우)에는 고려해볼 수 있지만 이런 경우에도 대개는 혈액검사 정도 시행하고 경험적 항생제를 투여하면서 경과를 보는 것이 일반적이다.
그런데 설사 1-2주 이상 지속되는 양상을 보인다면 대변검사를 고려해야 한다. 특히 2주 이상 지속되는 지속성 설사에서는 원충감염이 중요한 비중을 차지하기 때문에 이에 대한 평가가 필요하다.

Practical guide: 약물요법

대증치료제

후보 약물군	약물종류
Antimotility drugs	loperamide
Antisecretory Drugs	Racecadotril, Bismuth subsalicylate
Adsorbent drugs	kaolin-pectin, attapulgite, activated charcoal, Diosmectite (DS)
기타	Probiotics, 진경제, 항생제(rifaximin)

감염성설사의 경험적 항생제요법

질환유형	1차 추천 항생제	대체 치료제
중등도-중증 여행자 설사	ciprofloxacin, 500 mg bid x 1-5d norfloxacin, 400 mg bid x 1-5d levofloxacin, 500 mg qd x 1-5d	trimethoprim–sulfamethoxazole fluoroquinolone 단기간(1–3일) 치료
열성, 지역사회 획득 설사(특히 침습질환이 의심되는 경우)	ciprofloxacin, 500 mg bid x 1-5d norfloxacin, 400 mg bid x 1-5d levofloxacin, 500 mg qd x 1-5d
중증 병원획득 설사	의심되는 항생제 중단 metronidazole, 250 mg qid~ 500mg tid C. difficile toxin 양성인 경우 총 10일간 치료
지속성 설사(giardia 감염이 의심되는 경우)	metronidazole, 250-750 mg tid x 7-10d

핵심포인트

탈수예방 및 교정이 가장 중요하다.

경구수분보충요법을 적극적으로 시행할 것
소아에서 ORS가 더욱 유용하긴 하지만 성인에서도 설사가 심해서 탈수의 우려가 있는 경우 ORS를 적극 활용하면 좋다.
ORS 만드는 법(출처: http://rehydrate.org/solutions/homemade.htm)
- 물 1리터에 소금 1/2티스푼, 설탕 6 티스푼을 넣어 만든다.
- 너무 많은 설탕은 설사에 해로운 반면에, 너무 많은 소금은 어린이게 해롭기 때문에 정확한 양으로 섞는 것이 중요하다.

핵심포인트

어떤 약물을 투여할까?

포인트

염증성 설사가 의심되는 경우 loperamide는 투여하지 말 것

염증성 설사가 의심되는 경우① loperamide를 투여 시에 경과를 악화시킬 우려가 있기 때문에 금기이다.

① 혈성 설사(bloody diarrhea), 열이 나는 경우, 복통이 심한 경우

포인트

dioctahedral smectite(스멕타)

그 자체는 흡수가 안 되고 장내의 여러 가지 물질들을 흡착하여 장밖으로 배출하면서 설사는 멎게 한다.
복용 중에 변비가 생길 수 있는데, 복용을 중단하면 변비가 곧 사라진다.
같이 처방한 다른 약도 흡착하여 소화흡수시키지 않고 변으로 끌고 나가버리기 때문에 스멕타는 다른 약 복용 최소 30분에서 1시간 전에 복용하도록 반드시 복약지도를 해야 한다.

포인트

calcium polycarbophil(실콘)

변비일 때는 부피형성 완화제(bulking agent)로, 설사일 때는 지사제로 작용하는 기이한 약이다.
수분을 흡수하는 기전이므로 설사 시에는 물을 조금 먹게 하고, 변비 시에는 물을 많이 먹도록 한다.

실전 처방 예시

처방예시(1) 급성 위장염에 동반된 설사의 경우

발열, 혈성설사, 심한 복통 등의 염증성 설사를 시사하는 증상/징후는 없는 경우 대증적인 치료를 시행한다.

투여 예시

dioctahedral smectite SUSP 3g/20ml 20ml tid

급성설사의 초기치료 시 1일 용량 두 배로 증량 가능 하루 4번 투여한다. 눈뜨고, 아침점심(10-11시), 점심저녁 사이(4시-5시), 자기 전

혹은

loperamide 1mg/T : 초회 2mg, 그 이후 묽은 변이 있을 때마다 1mg. 정상변이나 변비가 나타나면 투약 중지, 1일 최대 8mg

처방예시(2) 열성, 지역사회 획득 설사(특히 침습질환이 의심되는 경우)

경험적 항생제를 투여한다.
- ciprofloxacin, 500 mg bid x 1-5d
- norfloxacin, 400 mg bid x 1-5d
- levofloxacin, 500 mg qd x 1-5d

투여 예시

ciprofloxacin 250mg/T 2T bid x 5일

dioctahedral smectite SUSP 3g/20ml 20ml tid x 5일

급성설사의 초기치료 시 1일 용량 두 배로 증량 가능

급여기준

항목

고시 내용

Rifaximin 경구제 (품명:노르믹스정)

고시(시행)일: 2013년 9월 1일

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.
- 그람양성 및 그람음성균에 의한 급성장염 혹은 장내세균상의 이상으로 인한 설사(여름철 설사, 여행자설사, 소장결장염)에 사용시에는 동일 효능 타 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 함.
- 고암모니아혈증 치료의 보조요법 혹은 위장관 수술 전후 투여 시 요양급여를 인정.

상병명

코드	상병명
A04	기타 세균성 장 감염 Other bacterial intestinal infections
A05	달리 분류되지 않는 기타 세균성 음식매개중독 Other bacterial foodborne intoxications, NEC
A08	바이러스 및 기타 명시된 장 감염 Viral and other specified intestinal infections
A09	감염성 및 상세불명 기원의 기타 위장염 및 결장염 Other gastroenteritis and colitis of infectious and unspecified origin
A09.0	감염성 기원의 기타 및 상세불명의 위장염 및 결장염 Other and unspecified gastroenteritis and colitis of infectious origin, 장성 카타르 Catarrh, enteric or intestinal, 감염성 또는 패혈성 Infectious or septic : 출혈성 결장염 NOS Haemorrhagic colitis NOS, 출혈성 위장염 NOS Haemorrhagic gastroenteritis NOS, 출혈성 장염 NOS Haemorrhagic enteritis NOS, 설사 Diarrhoea : 급성 혈액성 Acute bloody, 급성 출혈성 Acute hemorrhagic, 급성 물성 Acute watery, 이질성 Dysenteric, 유행 Epidemic, 감염성 설사 NOS Infectious diarrhoea NOS, 주하(注下) Dysentery
A09.9	상세불명 기원의 위장염 및 결장염 Gastroenteritis and colitis of unspecified origin, 신생아의 설사 NOS Neonatal diarrhoea NOS

Practical guide: 만성설사

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트: 만성 설사의 가장 흔한 원인은 과민대장증후군이다.

기능성 위장장애가 등장하면 항상 예외없이 등장하는 개념이 바로 기능성과 기질성을 감별한다는 것이다. 만성 복통, 만성변비, 만성구토 등 만성적으로 존재하는 위장관 증상은 항상 기능성위장질환이 가장 많은 비중을 차지하고 있다. 기능성 위장질환으로 진단내리기 앞서 기질적인 다른 질환을 배제하는 것이 선행되어야 한다.

핵심포인트: 설사 우세형 과민성 장증후군이 의심되는 경우에는 최소한의 검사만 시행하여 기질적인 원인을 감별한다.

말초혈액도말 검사를 포함한 전혈구계산(CBC), 혈청 전해질, 혈청 알부민, 대변 백혈구(Wright's or methylene blue stain) 및 잠혈 검사 등의 최소한의 선별 검사(screening test)만 시행하여 기질적인 원인을 감별한다. 선별검사에서 기능성 질환은 3%에서 이상소견을 보이지만 기질적인 질환에서는 62%에서 한 가지 이상의 검사소견이 관찰된다.

Practical guide: 치료

핵심포인트: 설사형 과민대장증후군이 의심되는 경우

지사제(antidiarrheals), 진경제(antispasmodics), 세로토닌 3형 수용체 길항제(5HT3 receptor antagonist), 항생제, 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant) 등을 단독 혹은 병합 투여하여 증상을 조절할 수 있다.

지사제	loperamide
진경제	Otilonium bromide, Pinaverium bromide
세로토닌 3형 수용체 길항제	ramosetron
항생제	rifaximin
rifaximin	삼환계 항우울제(Tricyclic antidepressant, TCA)

포인트: Loperamide는 IBS-D 환자에서 치료 효과를 평가한 무작위연구들이 있는 유일한 지사제이다.

초기 투여량은 대개 2 mg부터 시작하며, 증상의 조절 정도에 따라 증량하며 하루 12 mg까지는 안전하게 투여가 가능하다.

포인트: 진경제도 설사형 과민대장증후군에 사용된다.

진경제가 복통만 완화시키는 것이 아니라 배변 빈도를 줄여주는 효과도 있기 때문에 흔히 사용되고 있다.
Otilonium bromide는 장 내에서 흡수가 잘 되지 않는 진경제로 복통, 배변습관의 호전을 가져올 수 있는 약물이다.

포인트: 비흡수성 경구용 항생제인 rifaximin은 IBS-D에서 전반적인 증상 개선에 도움이 될 수 있는 약제이다.

일부 과민성 장증후군 환자들에서 세균성 장염 후에 소장내 세균 과증식이 발생하는 현상이 발생하기 때문에 Rifaximin의 단기간 투여를 통해 장내 세균을 조절할 수 있다.
치료 효과는 시간이 지나면서 점차 사라질 가능성이 있지만 필요에 따라 반복 투여가 도움이 될 수 있다.

실전 처방 예시

처방예시

loperamide 2mg 3T #3

octylonium bromide 40mg 3T #3

상병명

코드	상병명
K58.0	설사를 동반한 과민대장증후군 Irritable bowel syndrome with diarrhoea
K59.1	기능성 설사 Functional diarrhoea

Case based approach

S/O	C.C: diarrhea F/29. 금일 새벽부터 갑작스럽게 diarrhea, 복통 발생 diarrhea: 3-4회, 수양성, tenesmus(-) 과거력 DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-) Op Hx(-) Family Hx: non-specific Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social medication: none 특이 병력이 없는 젊은 여성에서 갑작스럽게 발생한 설사, 복통의 경우 Acute gastroenteritis 가능성이 가장 높다.
A	acute diarrhea: R/O acute infectious diarrhea
P	대증요법 === Phloroglucinol (Flospan D tab. 160mg) 3T #3 Trimebutine (Polybutine tab. 100mg) 3T #3
▼4주 후
S/O	오늘 점심 식사 후 체한 것 같다. 메스꺼움. 설사 1 회 이전에도 종종 이런 적이 있다. 처음 내원한 지 한 달 후에 조금은 다른 양상의 위장관증상으로 내원하였다. 병력청취를 자세히 해보니 유사한 위장관증상이 자주 반복되고 있는 패턴을 보이고 있다. 기능성 위장장애(functional GID)의 가능성을 고려할 필요가 있다.
A	R/O acute infectious diarrhea R/O Functional GID R/O Irritable bowel syndrome(IBS) with diarrhea R/O Functional dyspepsia
P	대증요법 처방예시: prokinetics + trimebutine + 정장제 + gliptide === Mosapride (Gasmotin tab. 5mg) 3T #3 Trimebutine (Polybutine tab. 100mg) 3T #3 Saccharomyces cerevisiae (Bioflor 250 pow. ) 3포 #3 sulglycotide (Gliptide tab. 200mg) 3T #3 기본적으로 증상에 맞춰 약물을 조합하는 방식을 취하게 된다. 우선 "체한 것 같다. 메스꺼움, 설사" 모두 GI motility와 연관성이 있기 때문에 GI motility를 정상화시켜주는 약물을 기본으로 해야할 것 같다. 설사의 경우 심하지 않기 때문에 지사제를 사용할 필요는 없지만 정장제 정도를 사용해주면 좋을 것 같다. 3-4제 조합: prokinetics, trimebutine, 정장제, H2RA