제1회 실전 임상진료아카데미
- 일시: 2024.09. 07(토) 18:30-22:00
- 장소: 서울 서초구 강남대로53길 8 B2F 한국컨퍼런스센터 대강당
- 대상: 의사 (100명 선착순 마감)
- 주최: 대한임상진료학회
- 후원: 바른의학연구소
추가내용 및 Reference
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복통에 대해서 내용을 대폭 보강하려고 한다.
여기에서는 위 개정될 내용에 대해 맛보기 정도로만 'practical guide'에서 다뤄보았다.
[참조] Practical guide 참조
복통 자체에 대한 상세한 평가 |
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기타 병력 |
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복통의 흔한 원인별 비교
원인 | Onset | 위치 | 특징 | 양상 | 연관통 | 강도 |
충수염 | 점진적 | Periumbilical early; RLQ late | Diffuse early, localized late | Ache | None | ++ |
담낭염 | 급성 | RUQ | Localized | Constricting | Scapula | ++ |
췌장염 | 급성 | Epigastric, back | Localized | Blunt | Back | ++ ~ +++ |
게실염 | Gradual | LLQ | Localized | Ache | None |
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소화성 궤양 천공 | Sudden | Epigastric | Localized early, diffuse late | Burning sensation | None | +++ |
소장폐쇄 | Gradual | Periumbilical | Diffuse | Cramping | None | ++ |
복부대동맥류 파열 | Sudden | Abdominal, back, flank | Diffuse | Tearing | None | +++ |
장간막허혈/경색 | Sudden | Periumbilical | Diffuse | Sharp | None | +++ |
위장염 | Gradual | Periumbilical | Diffuse | Spasmodic | None | + ~ ++ |
골반염증 | Gradual | LQ, pelvic | Localized | Blunt | Upper thigh | ++ |
자궁외임신 파열 | Sudden | LQ, pelvic | Localized | Sharp | None | ++ |
+ = mild; ++ = moderate; +++ = severe; LLQ = left lower quadrant; RLQ = right lower quadrant; RUQ = right upper quadrant
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급성 복통 위주로 다루고자 한다.
복통은 일차진료현장에서 가장 흔히 접하는 증상이지만 어지럼증 등의 증상과 함께 가장 접근하기 난해한 증상 중 하나이다.
아무래도 대부분의 경한 질환 속에 드물게 도사리고 있는 중증 질환에 대한 부담감때문일 것 같다.
복통의 양상이나 유발원인이 워낙 다양하고 복통의 severity와 원인질환의 중증도가 항상 비례하지는 않는 등 감별진단하기 쉽지 않을 때가 종종 있다.
병력청취와 신체검사를 통해 중증도가 높은 고위험 환자를 초기에 선별하는 것이 중요하다.
생명을 위헙하는 복통의 원인 질환을 잘 알아두자!
소화기 질환 | 비소화기 질환 |
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조금이라도 애매하면 지체하지 말고 상급병원으로 의뢰하는 게 좋을 것 같다.
급성 복통에서 다음과 같은 양상을 보인다면 중증질환 가능성이 높다.
병력 | 통증 양상 | 신체검사 소견 |
▼ | ▼ | ▼ |
나이>65세 면역억제자(eg. HIV, 장기간 스테로이드 투여) 알코올의존증(간염, 간경변, 췌장염 risk) 심혈관질환 병력(예. CAD, PVD, hypertension, atrial fibrillation) Major comorbidities(예. 암, 게실증, 담석, 염증성장질환, 췌장염, 만성콩팥병) 이전 수술력 혹은 최근 위장관 시술(폐쇄, 천공 위험도 risk) 임신 초기(자궁외 임신 risk) |
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소아, 노인, 가임기여성의 경우 비특이적 양상을 보이는 경우가 많다.
우선 복통의 위치가 감별진단에 가장 중요한 요소이다.
국소화된 epigastric pain, periumbilical pain, suprapubic pain은 발생학적 근원과 연관성이 크다.
epigastric pain | → | foregut structures: stomach, pancreas, liver, proximal duodenum |
periumbilical pain | → | midgut structures(99% 특이도): proximal duodenum을 제외한 나머지 소장, 대장의 근위부 1/3, 충수돌기 |
suprapubic pain | → | hindgut structures: 대장의 나머지 2/3, 방광, 요로생식기관 |
나머지 복통 부위 또한 해당 복통부위에 인접한 구조물과 밀접한 관련을 갖는다.
RUQ pain | Epigastric pain | LUQ pain | |||
Biliary | 담낭염, 담석증, 담관염 | Gastric | 소화성궤양, 위염 | splenic | 비장경색, 비장열상 |
hepatic | 간염, 간농양 | Pancreatic | 췌장염 | cardiac | 심근경색증, 협심증 |
기타 | 폐렴, 폐색전증, 췌장염, 소화성궤양, 막창자뒤 충수염(retrocecal appendicitis) | biliary | 담낭염, 담석증, 담관염 | 기타 | 폐렴, 폐색전증, 췌장염, 소화성궤양, 횡격막 탈장 |
RLQ | periumbilical | LLQ | |||
Colonic | 급성충수염 , 막창자 게실염, 막창자 염전 | colonic | 충수염(초기) 소장폐쇄 위장염 장간막허혈 | Colonic | 구불창자 게실염(sigmoid diverticulitis) |
Genitourinary | 신결석, 난소염전, 골반염증질환, 자궁위임신, 고환염전, 서혜부탈장
| vascular | 복부대동맥파열 대동맥박리 | Genitourinary | 신결석, 난소염전, 골반염증질환, 자궁위임신, 고환염전, 서혜부탈장 |
기타 | 장간막림프절염(mesenteric adenitis) |
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| 기타 | 복부대동맥류 |
suprapubic |
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colonic | 염증성장질환, 직장결장염, 게실염 |
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genitourinary | 난소종양, 난소염전, 자궁외 임신, 월경통, 방광염, 신결석, 전립선염 |
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신체 검사 시 수기를 적절하게 활용할 것!
복막 자극징후 | Cough test: 기침을 유발할 때 통증이 유발되면 (+) Inspiration test: 배를 볼록 내밀면서 숨을 있는 힘껏 내쉴 때 통증이 유발되면 (+) |
RUQ pain | Murphy sign([참조] 담낭염 편 참조) |
하복부 통증(RLQ pain) | Psoas sign, Obturator sign, Rovsing sign([참조] 급성 충수염 편 참조) |
trimebutine
mebevirine
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복통의 가장 흔한 원인 급성위장관염이나 비특이적 복통은 진경제 단독 또는 진경제와 진통제의 복합 투여와 같은 보존적 치료로 대부분이 증상이 호전된다.
복통에 진통제를 투여할 것인가?
핫팻이 통증의 완화에 도움이 될 수 있다.
처방예시: 급성 위장염에서 보이는 복통의 경우 다음과 같은 약물 중에 2종을 병합처방하면 될 것 같다.
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위장관 조절제(GI regulator)의 보험기준
코드 | 상병명 |
R10 | 복부 및 골반 통증 Abdominal and pelvic pain |
R10.0 | 급성 복증 Acute abdomen, 중증 복통(전반적)(국소적)(복부경직 동반) Severe abdominal pain (generalized)(localized) (with abdominal rigidity) |
R10.1 | 상복부에 국한된 통증 Pain localized to upper abdomen |
R10.10 | 우상복부통증 Right upper quadrant abdominal pain |
R10.11 | 좌상복부통증 Left upper quadrant abdominal pain |
R10.12 | 명치통증 Epigastric pain |
R10.19 | 상세불명의 상복부통증 Upper abdominal pain, unspecified, 소화불량 NOS Dyspepsia NOS |
R10.2 | 골반 및 회음부 통증 Pelvic and perineal pain |
R10.3 | 기타 하복부에 국한된 통증 Pain localized to other parts of lower abdomen |
R10.30 | 우하복부통증 Right lower quadrant abdominal pain |
R10.31 | 좌하복부통증 Left lower quadrant abdominal pain |
R10.32 | 배꼽주위통증 Periumbilical pain |
R10.39 | 상세불명의 하복부통증 Lower abdominal pain, unspecified |
R10.4 | 기타 및 상세불명의 복통 Other and unspecified abdominal pain |
R10.40 | 복부압통 Abdominal tenderness |
R10.400 | 우상복부압통 Right upper quadrant abdominal tenderness |
R10.401 | 좌상복부압통 Left upper quadrant abdominal tenderness |
R10.402 | 우하복부압통 Right lower quadrant abdominal tenderness |
R10.403 | 좌하복부압통 Left lower quadrant abdominal tenderness |
R10.404 | 배꼽주위압통 Periumbilic abdominal tenderness |
R10.405 | 명치압통 Epigastric abdominal tenderness |
R10.406 | 전반적 복부압통 Generalized abdominal tenderness |
R10.409 | 상세불명 부위의 복부압통 Abdominal tenderness, unspecified site |
R10.41 | 복부반동압통 Rebound abdominal tenderness |
R10.410 | 우상복부반동압통 Right upper quadrant rebound abdominal tenderness |
R10.411 | 좌상복부반동압통 Left upper quadrant rebound abdominal tenderness |
R10.412 | 우하복부반동압통 Right lower quadrant rebound abdominal tenderness |
R10.413 | 좌하복부반동압통 Left lower quadrant rebound abdominal tenderness |
R10.414 | 배꼽주위반동압통 Periumbilic rebound abdominal tenderness |
R10.415 | 명치반동압통 Epigastric rebound abdominal tenderness |
R10.416 | 전반적 복부반동압통 Generalized rebound abdominal tenderness |
R10.419 | 상세불명 부위의 복부반동압통 Rebound abdominal tenderness, unspecified site |
R10.42 | 급통증 Colic, 영아급통증 Infantile colic, 산병(疝病) Lower abdominal colic |
R10.43 | 전반적 복통 Generalized abdominal pain |
R10.49 | 상세불명의 복통 Unspecified abdominal pain, 장결(臟結) Visceral bind |
S | C.C: Low abdominal pain
과거력
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O |
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A |
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P |
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▼ | |
S/O |
urine hCG (+)로 복통의 원인이 임신관련 문제인 ectopic pregnancy일 가능성이 커졌다. |
A |
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P |
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| β-hCG |
ER | S/O |
IUD 확인되고 G-sac 보이지 않아 초음파 검사상 임신확정할 수 없으나 환자 urine hCG (+) 하여 추후 외래 f/u 하여 재확인 하기로 함 | 1532.49 |
P |
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2일 후 OPD | S/O |
| 1273.33 |
A |
ectopic pregancy로 확인되었고, 약물치료를 시행하기로 하였다. |
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P |
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β-hCG (Human Chorionic Gonadotropin) 5 미만[mlU/mL]
S | C.C: diffuse abdominal pain
과거력
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O |
| ||
A |
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▼ | |||
S/O |
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A |
| ||
P |
enterocolitis or acute appendicitis에 의한 small bowel obstruction 감별 어려움 입원하여 evaluation 및 iv anti, npo, L tube drainage 시행하기로 함 V/S이 unstable 해지거나 pain 양상이 acute pain으로 변화할 경우 응급수술을 고려해야 함 |
| S/O | A/P |
HD#2 | V/S: 140/90-78-16-38.4 → (close observation) → 발열(39) 지속되고 pulse 120회이상 상승하고 호흡수 또한 28 회 상승하는 등 V/S unstable해져 emergency op하기로 함 |
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HD#2 수술 | Adhesiolysis and appendectomy → Acute suppurative appendicitis: proximal ileum이 appendix 근처에 adhesion 되어있었으며, appendix는 supprative 였음. 그러나 tip은 gangrenous 였음. |
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HD#3 (POD#1) | 아직 가스 안 나왔는데 통증은 없어요. |
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참고자료