복통(Abdominal pain)

Core review 스마트일차진료매뉴얼 3판에서 개정방향 원인 및 감별진단 진단적 접근 Practical guide: 진단/평가 핵심포인트: 병력청취와 신체검사를 통해 중증도가 높은 고위험 환자를 초기에 선별하는 것이 중요하다. 포인트: 생명을 위헙하는 복통의 원인 질환을 잘 알아두자! 포인트: 조금이라도 애매하면 지체하지 말고 상급병원으로 의뢰하는 게 좋을 것 같다. 핵심포인트: 소아, 노인, 가임기여성의 경우 비특이적 양상을 보이는 경우가 많다. 핵심포인트: 우선 복통의 위치가 감별진단에 가장 중요한 요소이다. 포인트: 국소화된 epigastric pain, periumbilical pain, suprapubic pain은 발생학적 근원과 연관성이 크다. 포인트: 나머지 복통 부위 또한 해당 복통부위에 인접한 구조물과 밀접한 관련을 갖는다. 핵심포인트: 신체 검사 시 수기를 적절하게 활용할 것! Practical guide: 치료 핵심포인트: 복통의 가장 흔한 원인 급성위장관염이나 비특이적 복통은 진경제 단독 또는 진경제와 진통제의 복합 투여와 같은 보존적 치료로 대부분이 증상이 호전된다. 핵심포인트: 복통에 진통제를 투여할 것인가? 핵심포인트: 핫팻이 통증의 완화에 도움이 될 수 있다. 실전 처방 예시 급여기준 상병명 Case based approach 증례1: 가임기 여성: ectopic pregnancy 증례2

추가내용 및 Reference

Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain. Emerg Med Clin North Am 2016;34(2):165–90.

Core review

스마트일차진료매뉴얼 3판에서 개정방향

복통에 대해서 내용을 대폭 보강하려고 한다.

급성 복통과 만성 복통으로 나눈다.
복통의 발생부위가 중요한 만큼 발생부위별로 세분해서 접근방식을 좀 더 구체적으로 기술
1. epigastric pain
2. 상복부 통증(RUQ pain을 중심으로)
3. lower abdominal pain
4. 골반통/직장항문통

여기에서는 위 개정될 내용에 대해 맛보기 정도로만 'practical guide'에서 다뤄보았다.

원인 및 감별진단

[참조] Practical guide 참조

진단적 접근

병력/신체검사: 병력과 신체검사만으로 거의 80%에서 기질적 원인과 비기질적 원인의 정확한 감별 가능

복통 자체에 대한 상세한 평가	통증부위(location), 성질, 강도, 빈도, 연관통(radiation), 통증의 이동양상(movement) 통증의 발병시점(onset), 지속시간(duration), 중증도(severity), 성질(quality) 악화 및 완화요인(exacerbating/remitting factors) 동반증상의 유무
기타 병력	기저 내과적 문제 가족력 투약력(비스테로이드소염제나 아스피린 등), 약물남용병력 최근 여행력, 직업력

복통의 흔한 원인별 비교

원인	Onset	위치	특징	양상	연관통	강도
충수염	점진적	Periumbilical early; RLQ late	Diffuse early, localized late	Ache	None	++
담낭염	급성	RUQ	Localized	Constricting	Scapula	++
췌장염	급성	Epigastric, back	Localized	Blunt	Back	++ ~ +++
게실염	Gradual	LLQ	Localized	Ache	None
소화성 궤양 천공	Sudden	Epigastric	Localized early, diffuse late	Burning sensation	None	+++
소장폐쇄	Gradual	Periumbilical	Diffuse	Cramping	None	++
복부대동맥류 파열	Sudden	Abdominal, back, flank	Diffuse	Tearing	None	+++
장간막허혈/경색	Sudden	Periumbilical	Diffuse	Sharp	None	+++
위장염	Gradual	Periumbilical	Diffuse	Spasmodic	None	+ ~ ++
골반염증	Gradual	LQ, pelvic	Localized	Blunt	Upper thigh	++
자궁외임신 파열	Sudden	LQ, pelvic	Localized	Sharp	None	++

+ = mild; ++ = moderate; +++ = severe; LLQ = left lower quadrant; RLQ = right lower quadrant; RUQ = right upper quadrant

진단적 검사
- 초기 검사실 검사: CBC, LFT/amylase, lipase, U/A, 클라미디아/임질검사(PID가 의심되는 경우) 등
- 영상검사: 단순복부X선, CT, 초음파
위험소견(red flag) : 병력/신체검사, 검사소견/영상소견 중 생명을 위협할 만한 문제를 시사하는 복통의 증상/징후 파악

통증의 위치	영상검사
우상복부	초음파
좌상복부	CT
우하복부	CT(조영제)
좌하복부	CT(조영제)
치골상부	초음파

급성 복통 위주로 다루고자 한다.

복통은 일차진료현장에서 가장 흔히 접하는 증상이지만 어지럼증 등의 증상과 함께 가장 접근하기 난해한 증상 중 하나이다.

아무래도 대부분의 경한 질환 속에 드물게 도사리고 있는 중증 질환에 대한 부담감때문일 것 같다.

복통의 양상이나 유발원인이 워낙 다양하고 복통의 severity와 원인질환의 중증도가 항상 비례하지는 않는 등 감별진단하기 쉽지 않을 때가 종종 있다.

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트: 병력청취와 신체검사를 통해 중증도가 높은 고위험 환자를 초기에 선별하는 것이 중요하다.

급성 복통의 원인으로는 대증적 치료가 가능한 경증 질환부터 응급수술을 필요로 하는 중증 질환까지 다양하다. 대부분의 경한 질환 속에서도 도사리고 있을 생명을 위협할 수도 있는 중증 질환 가능성을 항상 염두에 두고 신중하게 접근할 필요가 있겠다.
최근에는 복통환자의 감별진단을 위해 CT가 많이 시행되고 있고, 그 외 초음파, 때로는 MRI까지 동원되고 있기는 하지만 이런 영상검사를 이용하기 힘든 일차진료현장에서는 여전히 병력, 신체검사에 대한 의존도가 높을 수밖에 없다.

포인트: 생명을 위헙하는 복통의 원인 질환을 잘 알아두자!

복강 내의 여러 장기가 복통을 유발할 수 있으며 복부 근육이나 피부, 신체 다른 부위의 연관통 또는 전신질환의 한 증상으로도 복통이 발생할 수 있기 때문에 원인 감별이 쉽지 않다.

소화기 질환	비소화기 질환
Perforation of gastrointestinal tract Mesenteric ischemia Acute bowel obstruction with strangulation Volvulus Incarcerated hernia Abdominal sepsis (due to hepatobiliary, hollow-viscus, pancreas etc.)	Aortic dissection Abdominal aortic aneurysm rupture Acute myocardial infarction Ectopic pregnancy Splenic rupture

포인트: 조금이라도 애매하면 지체하지 말고 상급병원으로 의뢰하는 게 좋을 것 같다.

급성 복통에서 다음과 같은 양상을 보인다면 중증질환 가능성이 높다.

병력

통증 양상

신체검사 소견

▼

나이>65세

면역억제자(eg. HIV, 장기간 스테로이드 투여)

알코올의존증(간염, 간경변, 췌장염 risk)

심혈관질환 병력(예. CAD, PVD, hypertension, atrial fibrillation)

Major comorbidities(예. 암, 게실증, 담석, 염증성장질환, 췌장염, 만성콩팥병)

이전 수술력 혹은 최근 위장관 시술(폐쇄, 천공 위험도 risk)

임신 초기(자궁외 임신 risk)

갑작스런 발생
발병 순간부터 거의 최대치의 통증강도
복통에 뒤이어 구토가 발생하는 경우
2일 이내 지속적인 통증(Constant pain)

Tense or rigid abdomen
Involuntary guarding
Signs of shock

핵심포인트: 소아, 노인, 가임기여성의 경우 비특이적 양상을 보이는 경우가 많다.

따라서 특히 더 신중하게 접근할 필요가 있으며 병력청취와 신체검사만으로는 정확한 진단이 어려운 경우가 많다.
가임기 여성은 일반적인 내∙외과 질환 외에도 산부인과 관련 질환이 복통의 원인이 될 수 있으므로 성생활, 사회력 등을 포함한 자세한 병력 청취가 반드시 필요하다.

핵심포인트: 우선 복통의 위치가 감별진단에 가장 중요한 요소이다.

복통을 발생부위에 따라 접근하는 방식은 여전히 유효한 접근전략이다.
이는 복통의 발생부위에 따라 연관된 장기가 다르고 따라서 감별진단해야할 질환의 양상도 달라지기 때문이다.

포인트: 국소화된 epigastric pain, periumbilical pain, suprapubic pain은 발생학적 근원과 연관성이 크다.

epigastric pain, periumbilical pain, suprapubic pain은 위장관 기관의 발생학적 근원에 잘 부합하는 양상을 보인다. 각각 foregut, midgut, hidgut에 속한 장기와의 연관성에 높은 특이도를 보인다.

epigastric pain	→	foregut structures: stomach, pancreas, liver, proximal duodenum
periumbilical pain	→	midgut structures(99% 특이도): proximal duodenum을 제외한 나머지 소장, 대장의 근위부 1/3, 충수돌기
suprapubic pain	→	hindgut structures: 대장의 나머지 2/3, 방광, 요로생식기관

포인트: 나머지 복통 부위 또한 해당 복통부위에 인접한 구조물과 밀접한 관련을 갖는다.

RUQ pain		Epigastric pain		LUQ pain
Biliary	담낭염, 담석증, 담관염	Gastric	소화성궤양, 위염	splenic	비장경색, 비장열상
hepatic	간염, 간농양	Pancreatic	췌장염	cardiac	심근경색증, 협심증
기타	폐렴, 폐색전증, 췌장염, 소화성궤양, 막창자뒤 충수염(retrocecal appendicitis)	biliary	담낭염, 담석증, 담관염	기타	폐렴, 폐색전증, 췌장염, 소화성궤양, 횡격막 탈장
RLQ		periumbilical		LLQ
Colonic	급성충수염 , 막창자 게실염, 막창자 염전	colonic	충수염(초기) 소장폐쇄 위장염 장간막허혈	Colonic	구불창자 게실염(sigmoid diverticulitis)
Genitourinary	신결석, 난소염전, 골반염증질환, 자궁위임신, 고환염전, 서혜부탈장	vascular	복부대동맥파열 대동맥박리	Genitourinary	신결석, 난소염전, 골반염증질환, 자궁위임신, 고환염전, 서혜부탈장
기타	장간막림프절염(mesenteric adenitis)			기타	복부대동맥류
suprapubic
colonic	염증성장질환, 직장결장염, 게실염
genitourinary	난소종양, 난소염전, 자궁외 임신, 월경통, 방광염, 신결석, 전립선염

핵심포인트: 신체 검사 시 수기를 적절하게 활용할 것!

복막 자극징후

Cough test: 기침을 유발할 때 통증이 유발되면 (+)

Inspiration test: 배를 볼록 내밀면서 숨을 있는 힘껏 내쉴 때 통증이 유발되면 (+)

RUQ pain

Murphy sign([참조] 담낭염 편 참조)

하복부 통증(RLQ pain)

Psoas sign, Obturator sign, Rovsing sign([참조] 급성 충수염 편 참조)

Practical guide: 치료

후보 약물군	약물종류
진경제
(Nonselective) anticholinergics	atropine (synonyms: hyoscyamine), Dicycloverine (dicyclomine, diethylaminocarbethoxybicyclohexyl), hydrochloride, Hyoscine (scopolamine), Propantheline,
(specific) antimuscarinic agents	Alverine, Difemerine
musculotropic antispasmodics (Direct-action smooth muscle relaxant)	mebeverine
Calcium channel blocker	octylonium, pinaverium, cimetropium,Tiropramide, Phloroglucinol
말초아편길항제	Trimebutine
위장관운동촉진제(prokinetics)

trimebutine

다음과 같은 기전을 통해서 위장관에 작용을 나타낸다.
1. 말초 mu, kappa, delta opiate receptors에 대한 작용제(agonist)
2. 위장관펩티드의 방출(예: motilin), 기타 펩티드의 조절(vasoactive intestinal peptide, gastrin, glucagon)
주요 효과
- 위배출(gastric emptying) 촉진
- 장 수축력 조절

mebevirine

musculotropic agent
장 기능에 대한 항경련 작용 및 조절작용을 가진다.

핵심포인트: 복통의 가장 흔한 원인 급성위장관염이나 비특이적 복통은 진경제 단독 또는 진경제와 진통제의 복합 투여와 같은 보존적 치료로 대부분이 증상이 호전된다.

핵심포인트: 복통에 진통제를 투여할 것인가?

급성 복통 환자에서 opioid와 같은 강력한 진통제를 투여할 경우 진단에 혼선을 초래할 수 있다는 우려가 있는 게 사실이다.
본 주제와 관련해서 가장 최근에 발표된 cochrane review에서는 다음과 같이 결론내리고 있다.
"The use of opioid analgesics in the therapeutic diagnosis of patients with AAP does not increase the risk of diagnosis error or the risk of error in making decisions regarding treatment"

진경제와 더불어 진통제 투여를 주저하지 말고 환자의 복통을 조절해주도록 하자!

핵심포인트: 핫팻이 통증의 완화에 도움이 될 수 있다.

국내 연구자료에 의하면 응급실로 내원하는 비특이적 복통 혹은 급성 위장관염 환자에서 기존 치료와 핫팩을 병행하는 경우에 기존의 약물치료만 했을 때에 비해 초기 통증의 감소 효과가 있었다고 보고하고 있다.
국소적인 온열 치료는 생리통, 골반 통증, 관절염과 같은 질병에서 국소적으로 혈류를 증가시켜 통증 완화에 도움을 주는 것으로 알려져 있는데 복통에서도 핫팩을 활용하면서도 심리적 안정과 함께 복부 안 장기에 국소적인 혈류를 증가시켜 추가적인 진통효과를 기대할 수 있을 것 같다.

실전 처방 예시

기전이 다른 진경제를 2-3종 처방할 수 있다. 다음과 같은 3가지 그룹 중에서 1+2, 1+3, 2+3 등으로 병합투여를 하면 될 듯하다.
1. musculotropic: mebeverine
2. Calcium channel blocker: octylonium, pinaverium, cimetropium, Tiropramide, Phloroglucinol
3. 말초아편길항제: Trimebutine

처방예시: 급성 위장염에서 보이는 복통의 경우

다음과 같은 약물 중에 2종을 병합처방하면 될 것 같다.

tiropramide 100mg/T	1T bid
trimebutine 200mg/T	1T tid, 식전 투여
octylonium 20mg/T, 40mg/T	20-40mg, 1일 2-3회
phloroglucinol 80mg/T	1회 160mg(2정) 물 한컵에 녹이거나 설하투여로 증상발현 시마다 투여

급여기준

위장관 조절제(GI regulator)의 보험기준

현재 무조건 1종만 보험인종을 해주고 있다. 2종 처방 시 예외없이 삭감을 당하고 있다.
반면에 진경제는 여러 종을 써도 삭감이 되지 않는다.

상병명

코드	상병명
R10	복부 및 골반 통증 Abdominal and pelvic pain
R10.0	급성 복증 Acute abdomen, 중증 복통(전반적)(국소적)(복부경직 동반) Severe abdominal pain (generalized)(localized) (with abdominal rigidity)
R10.1	상복부에 국한된 통증 Pain localized to upper abdomen
R10.10	우상복부통증 Right upper quadrant abdominal pain
R10.11	좌상복부통증 Left upper quadrant abdominal pain
R10.12	명치통증 Epigastric pain
R10.19	상세불명의 상복부통증 Upper abdominal pain, unspecified, 소화불량 NOS Dyspepsia NOS
R10.2	골반 및 회음부 통증 Pelvic and perineal pain
R10.3	기타 하복부에 국한된 통증 Pain localized to other parts of lower abdomen
R10.30	우하복부통증 Right lower quadrant abdominal pain
R10.31	좌하복부통증 Left lower quadrant abdominal pain
R10.32	배꼽주위통증 Periumbilical pain
R10.39	상세불명의 하복부통증 Lower abdominal pain, unspecified
R10.4	기타 및 상세불명의 복통 Other and unspecified abdominal pain
R10.40	복부압통 Abdominal tenderness
R10.400	우상복부압통 Right upper quadrant abdominal tenderness
R10.401	좌상복부압통 Left upper quadrant abdominal tenderness
R10.402	우하복부압통 Right lower quadrant abdominal tenderness
R10.403	좌하복부압통 Left lower quadrant abdominal tenderness
R10.404	배꼽주위압통 Periumbilic abdominal tenderness
R10.405	명치압통 Epigastric abdominal tenderness
R10.406	전반적 복부압통 Generalized abdominal tenderness
R10.409	상세불명 부위의 복부압통 Abdominal tenderness, unspecified site
R10.41	복부반동압통 Rebound abdominal tenderness
R10.410	우상복부반동압통 Right upper quadrant rebound abdominal tenderness
R10.411	좌상복부반동압통 Left upper quadrant rebound abdominal tenderness
R10.412	우하복부반동압통 Right lower quadrant rebound abdominal tenderness
R10.413	좌하복부반동압통 Left lower quadrant rebound abdominal tenderness
R10.414	배꼽주위반동압통 Periumbilic rebound abdominal tenderness
R10.415	명치반동압통 Epigastric rebound abdominal tenderness
R10.416	전반적 복부반동압통 Generalized rebound abdominal tenderness
R10.419	상세불명 부위의 복부반동압통 Rebound abdominal tenderness, unspecified site
R10.42	급통증 Colic, 영아급통증 Infantile colic, 산병(疝病) Lower abdominal colic
R10.43	전반적 복통 Generalized abdominal pain
R10.49	상세불명의 복통 Unspecified abdominal pain, 장결(臟結) Visceral bind

Case based approach

증례1: 가임기 여성: ectopic pregnancy

S	C.C: Low abdominal pain F/36. 내원 1시간 전부터 시작된 아랫배의 복통을 주소로 내원함. 생리통때의 통증과 비슷한 느낌이라고 하며 저번 달 생리 평소와 다르게 15일 동안 지속되었다고 함. vaginal discharge(-), vaginal bleeding(-) 과거력 OBGY Hx married parity: 1(NSD)-0-0-1 ; D&C Hx (-) Coitus Hx. last 1주일 이내 Mens Hx: 1) menarche 2) LMP: 4주 전 3) interval: regular 4)duration: 5days 5) amount: moderate 6) dysmenorrhea(+) 피임: Oral Contraceptive/Intra Uterine Device (-/+, 미레나 4년 전-미레나 후 생리통 없어짐) OBGY 검사: 1) OBGY sono : 2~3달 전, 정상 2) PAP test : 2~3달 전, 정상 PID Hx. (+), 2~3달 전 질염, 약물치료 기타 병력: DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-) Op Hx. (-)
O	V/S: 139/74-68-18-36.3 abdomen: Td/RTd on lower abdomen
A	acute abdominal pain: R/O AGE, R/O OBGY cause
P	basic evaluation
▼
S/O	응급실에서 시행한 검사에서 urine hCG (+)로 나옴 urine hCG (+)로 복통의 원인이 임신관련 문제인 ectopic pregnancy일 가능성이 커졌다.
A	R/O Ectopic pregnancy
P	OBGY evaluation

			β-hCG
ER	S/O	Vagina exam:discharge (-), bleeding (-), 미레나 실 보이지 않음 GY sono IUD insertion 되어 있는 것을 확인함. endometrium 내에 G-sac 확인되지 않음 both anexa:grossly free r/o Rt. ovary hemorrhagic cyst 1 × 2 cm fluid collection:none IUD 확인되고 G-sac 보이지 않아 초음파 검사상 임신확정할 수 없으나 환자 urine hCG (+) 하여 추후 외래 f/u 하여 재확인 하기로 함	1532.49
ER	P	beta hCG f/u
2일 후 OPD	S/O	GY sono IUP 없음 r/o both ovary PCO Rt. paraovarian mass sized 2.62 × 2.46 cm; r/o ectopic focus mirena insertion state	1273.33
	A	ectopic pregnancy: Rt. ovary pregnancy ectopic pregancy로 확인되었고, 약물치료를 시행하기로 하였다.
	P	methotrexate

β-hCG (Human Chorionic Gonadotropin) 5 미만[mlU/mL]

증례2

C.C: diffuse abdominal pain

M/60. 2일 전부터 발생한 복통을 주소로 내원. 2일 전 local 방문하여 장염 진단하 medication 하였으나 호전 없어 응급실 내원

설사 어제 밤부터 약간 봤으며 검은색(짜장색 아님) 변을 2회 봤다.
- P: 가만있을 땐 괜찮음
- Q: 둔함
- R: whole abdomen
- S: NRS 5
- T: 2일 전부터 발생. 규칙적인 양상
gas out(-) ; NPO: 2일 전. 저녁 먹은 이후로 ; liquid: 금일 아침 약먹으면서

과거력

DM/HTN/Tb/hepatitis(+/+/-/-) Op px(-)
Family Hx : non-specific
Social Hx : alcohol(-), smoking(-)
약물력: 혈압약, 당뇨약, 장염약

V/S: 142/80-92-16-37.5
abdomen: bowel sound(-); all area Rebound Tenderness/Direct Tenderness(+/-): 누를 때 압통 전반적; abdomen distenssion(+)
DRE: negative

R/O acute abdomen

▼

S/O

L-tube: greenish colored gastric contents
Lab: CBC 13470-15.0-307000 ; ESR 29, CRP 27.57 ; BUN/Cr 34.2

Abdomen X-ray

Long segment gas and fluid filled small bowel loops with marked dilatation.Little or no gas in the large bowel loops.
Multiple air fluid level on erect view.
conclusion: R/O Mechanical ileus

Abdomen CT

Proximal jejunum이 주로 심하게 distension 되어있고 fluid loading 되어있음.
뚜렷한 transition site에 obstruction을 유발할 만한 mass나 다른 원인은 보이지 않음.
Appendix가 전반적으로 wall이 두껍고 주변 fat에 haziness가 동반되어있음.
Appendix diameter가 약 1.2cm 가량으로 measure됨.
Conclusion: Partial obstructive ileus of small bowel ; R/O acute appendicitis.

ileus: R/O acute appendicitis, R/O enterocolitis

surgical observation → V/S unstable 시 수술 고려

enterocolitis or acute appendicitis에 의한 small bowel obstruction 감별 어려움

입원하여 evaluation 및 iv anti, npo, L tube drainage 시행하기로 함

V/S이 unstable 해지거나 pain 양상이 acute pain으로 변화할 경우 응급수술을 고려해야 함

	S/O	A/P
HD#2	V/S: 140/90-78-16-38.4 → (close observation) → 발열(39) 지속되고 pulse 120회이상 상승하고 호흡수 또한 28 회 상승하는 등 V/S unstable해져 emergency op하기로 함	R/O strangulation → emergent op 시행
HD#2 수술	Adhesiolysis and appendectomy → Acute suppurative appendicitis: proximal ileum이 appendix 근처에 adhesion 되어있었으며, appendix는 supprative 였음. 그러나 tip은 gangrenous 였음.	pain control. ward ambulation 식이: POD 1일 이후 gas out(+) 된 이후부터 재개
HD#3 (POD#1)	아직 가스 안 나왔는데 통증은 없어요.	iv anti 유지 중(ceftriaxone 2g qd + flagyl 500mg tid) 오늘 저녁부터 장수술후죽 시행

참고자료

Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD005660.
Moon JH, Cho GC, Cho CH, Ryu JY, Ahn JH. The Usefulness of the Hot Pack as a Complementary Technique for the Treatment of Non-specific Abdominal Pain or Acute Gastroenteritis in an Emergency Department. Journal of The Korean Society of Emergency Medicine 24(6):702–8.
Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain. Emerg Med Clin North Am 2016;34(2):165–90.