갑작스럽게 발생한 정신상태 변화의 임상 양상은 모호한 경우가 많고 고려해야할 원인 질환은 다양하기 때문에 이에 대한 평가가 쉽지 않습니다.
중추 신경장애에서 생긴 문제인지, 혹시나 외과적으로 치료할 수 있는 국소 뇌 병변인지 빠르게 결정하는 것이 중요합니다.
환자를 안정화시키고 진단하고 치료하는 것이 동시에 이루어져야 합니다. 때로는 환자의 상황이나 기존 질환에 대한 지식 없이 진단과 치료를 시작해야 하는 경우가 많습니다.
최근(수 시간-수 일)에 발생한 정신상태의 변화로 응급실로 내원한 경우 급성 혼돈(acute confusion), 기질 뇌 증후군(organic bran syndrome, OBS), 뇌병증(encephalopathy) 등으로 진단됩니다.
의식상태 검사: 의식수준 평가
- AVPU
- A: Alert response
- V: Vocal stimuli
- P: Painful stimuli
- U: Unresponsiveness
- Glasgow Coma Scale(※)
분류 | 점수 | 성인 | 소아(5세 미만) | 영아 |
Motor Response
| 6 | 지시에 복종 | 스스로 적절하게 움직임 | 스스로 적절하게 움직임 |
5 | 통증에 가리킴 반응 | Supraocular pain에 가리킴 반응(9개월 이상) | 만지는 것에 회피 반응 | |
4 | 통증에 회피 또는 움직임 | Nail bed pressure에 회피 반응 |
| |
3 | Flexion | Supraocular pain에 flexion |
| |
2 | Extension | Supraocular pain에 extension |
| |
1 | 반응 없음 | 반응 없음 | 반응 없음 | |
Verbal Response
| 5 | 지남력 있음 | 나이에 맞는 언어 능력/어휘 구사 | 구구거림, 옹알이 |
4 | 지남력 없음, 질문에 대답하나 혼잣말/엉뚱한 소리 | 깨어 있으나 평소보다 말하는데 혼란스러워하는 상태 | Irritable cry | |
3 | 부적절한 단어, 간단한 단어의 나열만 가능 | 부적절한 단어, 깨어있지 않음 | 통증을 주었을 때 울음 | |
2 | 의성어 정도의 소리만 냄 | 의성어 정도의 소리만 냄 | 통증을 주었을 때 신음 | |
1 | 반응 없음 | 반응 없음 | 반응 없음 | |
Eye Opening
| 4 | 스스로 눈을 뜨고 있음 | 스스로 눈을 뜸 | 스스로 눈을 뜸 |
3 | 부를 때 눈을 뜸 | 목소리에 눈을 뜸 | 목소리에 눈을 뜸 | |
2 | 통증을 줄 때 눈을 뜸 | 통증에 눈을 뜸 | 통증에 눈을 뜸 | |
1 | 반응 없음 | 반응 없음 | 반응 없음 |
정신상태 검사(Mental status exam)
- mini-mental status examination (MMSE)
- 혼미 측정법(Confusion Assessment Method, CAM): 4가지 양상으로 분류
- 양상 1: 급성 발병(acute onset)이며 기복현상의 경과(fluctuating course)를 보이는 경우
- 양상 2: 무관심(inattention) 상태를 보이는 경우
- 양상 3: 사고의 혼란상태(disorganized thinking)인 경우
- 양상 4: 의식 수준이 변화(altered level of consciousness)된 경우
병력
주요 병력
| 두부손상(head injury)에 따른 혼수 | → | 전반적 전단 병변(diffuse shearing injury), 뇌출혈(ICH) |
최근(예. 6주 정도) 두부손상 | → | 만성 경막하 혈종(SDH) | |
갑작스런 허탈(sudden collapse) | → | 뇌출혈(ICH), 지주막하 출혈(SAH) | |
손발 비틀림, 요실금 | → | 발작 또는 발작후 상태(postictal state) | |
서서히 점진적인 의식악화 | → | 두개내 종괴(mass), 대사성(metaboIic), 감염성 병변 | |
귀, 부비동(sinus), 호흡기 감염 증상 | → | 신경계 감염 합병증: 뇌농양, 수막염 | |
동반 질환
| 당뇨(diabetes) | → | 저혈당 가능성(고혈당은 가능성이 적음) |
뇌전증(epilepsy) | → | 발작후 상태(postictal state) | |
정신질환 | → | 약물과다복용 | |
알코올 중독자 또는 약물 남용자 | → | 약물중독(drug toxicity) | |
감기 등 바이러스 감염증 | → | 뇌염(encephalitis) | |
악성종양 | → | 두개내 전이(metastasis) |
신체검사
V/S | 저혈압, 실혈 | → | 심장박출량 감소에 따른 뇌허혈(cerebral ischemia) |
발열 | → | 뇌농양, 수막염, 지주막하 출혈(SAH), 뇌출혈(ICH) | |
호흡부전 | → | 무산소증(anoxia)에 따른 뇌허혈 | |
HEENT
| 두부 열상(laceration), 타박(bruise), 뇌척수액 누수(CSF leakage) | → | 두부손상(head injury) |
내이공(internal auditory meatus) 출혈 또는 고름 | → | 두부손상, 뇌농양, 수막염 | |
알코올 냄새(+) | → | 알코올남용 | |
혀를 깨문 경우 | → | 뇌전증 | |
기타 | 심잡음 | → | 부정맥 → 심장박출량 감소 또는 색전(emboli)에 의한 뇌허혈 심장 판막질환 → 색전(emboli) 등에 의한 뇌허혈 |
사지에 주사바늘 자국(+) | → | 약물남용 |
신경학적 검사
뇌압상승 증상[유두부종(papill edema), 팽팽해진 전천문(anterior fontanelle) 등]이 있을 경우 | → | 두개내 종괴, 뇌수종 |
동공: 편측성 확장, 고정 | → | 두개내 종괴, 뇌수종 |
동공: 양측성 확장, 고정 | → | 두개내 종괴, 뇌수종, 무산소에 따른 전반적 뇌종창, 항콜린제제 또는 sympathomimetics 과용 |
동공: pin point | → | 아편계 약물중독, parasympathomimetics 약물중독, 교뇌출혈(pontine haemorrhage) |
자동적 또는 반사성 안구운동(-) + 동공 고정(fixed) | → | 심한 외상, 허혈, 출혈, 약물과용 |
자동적 또는 반사성 안구운동(-) + 동공 대광반사(+) | → | 저산소성 뇌증, 간성 뇌증 |
비대칭적인 사지의 움직임이 있는 경우 | → | 국소 뇌병변(종양, 외상, 혈종, 뇌염 등) |
Subhyaloid/vitreous hemorrhage | → | 지주막하 출혈(SAH) |
positive Kernig’s sign | → | 수막염 |
경부강직(stiffness) 또는 수축(retraction) | → | 편도탈출(tonsillar herniation), 수막염 |
사지의 대칭적 운동 반응, 동공반사/안구운동 정상 | → | 대사성 뇌증, 약물중독 |
진단 검사
| 외상, 뇌압상승, focal neurological signs, 뇌막자극증상이 있는가? | |
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CT 시행 | 대사장애에 관한 검사 시행
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▼ (CT 결과가 음성일 경우) | |
요추천자 및 뇌척수액 (CSF) 검사 | |
혼수 환자에서 두부 CT가 정상인데, basilar artery 부분만 hyperdense하다면 Basilar artery 혈전을 의심합니다.
- 기타 검사: 가슴X선, 뇌파(EEG), 자기공명영상(MRI)
