정신상태/의식 변화(Altered mental status)에 대한 접근: 진단적 접근


목차

갑작스럽게 발생한 정신상태 변화의 임상 양상은 모호한 경우가 많고 고려해야할 원인 질환은 다양하기 때문에 이에 대한 평가가 쉽지 않습니다.

중추 신경장애에서 생긴 문제인지, 혹시나 외과적으로 치료할 수 있는 국소 뇌 병변인지 빠르게 결정하는 것이 중요합니다.

환자를 안정화시키고 진단하고 치료하는 것이 동시에 이루어져야 합니다. 때로는 환자의 상황이나 기존 질환에 대한 지식 없이 진단과 치료를 시작해야 하는 경우가 많습니다. 

최근(수 시간-수 일)에 발생한 정신상태의 변화로 응급실로 내원한 경우 급성 혼돈(acute confusion), 기질 뇌 증후군(organic bran syndrome, OBS), 뇌병증(encephalopathy) 등으로 진단됩니다. 

 

 


의식상태 검사: 의식수준 평가

  1. AVPU
    • A: Alert response 
    • V: Vocal stimuli 
    • P: Painful stimuli 
    • U: Unresponsiveness 
  2. Glasgow Coma Scale(※)

분류

점수

성인

소아(5세 미만)

영아

Motor Response 


 

6

지시에 복종

스스로 적절하게 움직임

스스로 적절하게 움직임

5

통증에 가리킴 반응

Supraocular pain에 가리킴 반응(9개월 이상)

만지는 것에 회피 반응

4

통증에 회피 또는 움직임

Nail bed pressure에 회피 반응

 

3

Flexion

Supraocular pain에 flexion

 

2

Extension

Supraocular pain에 extension

 

1

반응 없음

반응 없음

반응 없음

Verbal Response


 

5

지남력 있음

나이에 맞는 언어 능력/어휘 구사

구구거림, 옹알이

4

지남력 없음, 질문에 대답하나 혼잣말/엉뚱한 소리

깨어 있으나 평소보다 말하는데 혼란스러워하는 상태

Irritable cry

3

부적절한 단어, 간단한 단어의 나열만 가능

부적절한 단어, 깨어있지 않음

통증을 주었을 때 울음

2

의성어 정도의 소리만 냄

의성어 정도의 소리만 냄

통증을 주었을 때 신음

1

반응 없음

반응 없음

반응 없음

Eye Opening

 

4

스스로 눈을 뜨고 있음

스스로 눈을 뜸

스스로 눈을 뜸

3

부를 때 눈을 뜸

목소리에 눈을 뜸

목소리에 눈을 뜸

2

통증을 줄 때 눈을 뜸

통증에 눈을 뜸

통증에 눈을 뜸

1

반응 없음

반응 없음

반응 없음

 

 


정신상태 검사(Mental status exam)

  1. mini-mental status examination (MMSE)
  2. 혼미 측정법(Confusion Assessment Method, CAM): 4가지 양상으로 분류
    • 양상 1: 급성 발병(acute onset)이며 기복현상의 경과(fluctuating course)를 보이는 경우
    • 양상 2: 무관심(inattention) 상태를 보이는 경우
    • 양상 3: 사고의 혼란상태(disorganized thinking)인 경우
    • 양상 4: 의식 수준이 변화(altered level of consciousness)된 경우

 


 

병력

주요 병력 


 

두부손상(head injury)에 따른 혼수

전반적 전단 병변(diffuse shearing injury), 뇌출혈(ICH)

최근(예. 6주 정도) 두부손상

만성 경막하 혈종(SDH)

갑작스런 허탈(sudden collapse) 

뇌출혈(ICH), 지주막하 출혈(SAH)

손발 비틀림, 요실금

발작 또는 발작후 상태(postictal state)

서서히 점진적인 의식악화

두개내 종괴(mass), 대사성(metaboIic), 감염성 병변

귀, 부비동(sinus), 호흡기 감염 증상

신경계 감염 합병증: 뇌농양, 수막염

동반 질환 


 

당뇨(diabetes) 

저혈당 가능성(고혈당은 가능성이 적음)

뇌전증(epilepsy)

발작후 상태(postictal state)

정신질환

약물과다복용

알코올 중독자 또는 약물 남용자

약물중독(drug toxicity)

감기 등 바이러스 감염증

뇌염(encephalitis)

악성종양

두개내 전이(metastasis)

 

 


신체검사

V/S 

저혈압, 실혈 

심장박출량 감소에 따른 뇌허혈(cerebral ischemia)

발열

뇌농양, 수막염, 지주막하 출혈(SAH), 뇌출혈(ICH)

호흡부전

무산소증(anoxia)에 따른 뇌허혈

HEENT

 

두부 열상(laceration), 타박(bruise), 뇌척수액 누수(CSF leakage) 

두부손상(head injury)

내이공(internal auditory meatus) 출혈 또는 고름

두부손상, 뇌농양, 수막염

알코올 냄새(+)

알코올남용

혀를 깨문 경우

뇌전증

기타

심잡음 

부정맥 → 심장박출량 감소 또는 색전(emboli)에 의한 뇌허혈

심장 판막질환 → 색전(emboli) 등에 의한 뇌허혈

사지에 주사바늘 자국(+)

약물남용

 

 


신경학적 검사

뇌압상승 증상[유두부종(papill edema), 팽팽해진 전천문(anterior fontanelle) 등]이 있을 경우

두개내 종괴, 뇌수종

동공: 편측성 확장, 고정

두개내 종괴, 뇌수종

동공: 양측성 확장, 고정

두개내 종괴, 뇌수종, 무산소에 따른 전반적 뇌종창, 항콜린제제 또는 sympathomimetics 과용

동공: pin point

아편계 약물중독, parasympathomimetics 약물중독, 교뇌출혈(pontine haemorrhage)

자동적 또는 반사성 안구운동(-) + 동공 고정(fixed)

심한 외상, 허혈, 출혈, 약물과용

자동적 또는 반사성 안구운동(-) + 동공 대광반사(+)

저산소성 뇌증, 간성 뇌증

비대칭적인 사지의 움직임이 있는 경우

국소 뇌병변(종양, 외상, 혈종, 뇌염 등)

Subhyaloid/vitreous hemorrhage

지주막하 출혈(SAH)

positive Kernig’s sign

수막염

경부강직(stiffness) 또는 수축(retraction) 

편도탈출(tonsillar herniation), 수막염

사지의 대칭적 운동 반응, 동공반사/안구운동 정상

대사성 뇌증, 약물중독

 

 


진단 검사

외상, 뇌압상승, focal neurological signs, 뇌막자극증상이 있는가?

CT 시행

대사장애에 관한 검사 시행

  • BUN/Cr, 전해질, 혈당, 간기능검사, pH, 
  • 약물조사(drug screen), 혈액배양(if fever(+))
  • Ca, P, Mg
  • thiamine, 비타민 B12, folate
  • 혈중 cortisol, 갑상선항체, Iactate

▼ (CT 결과가 음성일 경우)

요추천자 및 뇌척수액 (CSF) 검사

혼수 환자에서 두부 CT가 정상인데, basilar artery 부분만 hyperdense하다면 Basilar artery 혈전을 의심합니다.

  • 기타 검사: 가슴X선, 뇌파(EEG), 자기공명영상(MRI)
 
 
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