소아 전문 심폐소생술

• 소아전문소생술 영아와 소아에게 전문 기도유지기가 있는 상황에서 심폐소생술을 수행할 경우 나이와 임상 상태를 고려하여 인공호흡 속도를 2-3초(20-30회/분)마다 1회로 하는 것으로 목표를 두는 것이 바람직할 수 있음. 이러한 권장 사항을 초과한 속도는 혈류역학을 손상시킬 수 있음

• 소아전문소생술 영아 또는 소아가 기관내삽관한 경우 가슴압박을 중단하지 않고 6초마다 약 1회(10회/분)의 인공호흡 속도로 환기함

(2020)

• 커프있는 기관튜브(ETT)는 삽관이 필요한 모든 연령대의 환자에서 공기 누출 및 튜브 교체 필요성을 줄이기 위해 제안됨
• 삽관 중 윤상연골 압박의 일상적인 사용은 더 이상 권장되지 않음

(2020)

• 2-4 J/kg의 에너지량이 초기 제세동 에너지로 사용될 수 있지만[일상형(Monophasic) 또는 이상형(Biphasic)] 편의성을 위해 2 J/kg 고려 가능. 불응성 심실세동의 경우 에너지량을 증가하는 것이 바람직. 두 번째 또는 그 이후 에너지량은 최소 4 J/kg (<10 J/kg 또는 < 성인 에너지량)이 되어야 함

• 등장성 수액의 신속한 조기 IV투여가 패혈 쇼크에 대한 기초 치료법으로 중요. 쇼크 상태의 소아에게 초기 수액 일시 투여량은 20 mL/kg가 적절

• 권고안 없음

• 최대한 좋은 소생술 결과를 확보하려면 epinephrine을 가능한 한 빨리 투여해야 하며, 제세동불필요 리듬(무수축 및 무맥성전기활성)에서 심정지 시작 후 5분 이내에 투여하는 것이 이상적

• 무맥성 심정지인 경우 epinephrine 투여

• 심정지 발생 시 epinephrine 투여

• 응급 소아 삽관 시 서맥방지를 위해 atropine 투여에 대한 증거는 없음

• 응급 소아 삽관 시 서맥방지를 위해 atropine IV 최소 0.1 mg 투여

• Amiodarone과 lidocaine은 동등한 위치

• Amiodarone 우선 권장. Amiodarone이 없는 경우 lidocaine 투여

(2020) 자발순환회복 후 환자는 발작에 대해 평가되어야 하고 뇌전증중첩증과 일체의 경련성 발작을 치료해야 함

(2020) 수액관리에 대한 적정한 접근과 혈압상승제가 필요한 경우에 epinephrine 또는 norepinephrine 투여는 패혈 쇼크의 소생술에 적절

(2020) 성인 데이터의 대규모 분석을 토대로 균형 있는 혈액 성분 소생술은 출혈 쇼크가 있는 영아와 소아에서 바람직

(2020) 아편 과량 투여의 치료에는 일반구조자 또는 훈련 받은 구조자에 의한 심폐소생술과 날록손의 시기적절한 투여 포함

(2020)

• 부정맥, 심장 차단, ST-분절 변화 또는 낮은 심박출량을 보이는 급성 심근염 소아는 심정지 위험이 높음 → 신속하게 중환자실로 이동하는 것이 중요하고 일부 환자는 기계적 순환 보조장치 또는 체외생명유지술(ECLS)이 필요할 수 있음
• 선천 심장병이 있는 영아 및 소아와 단계적 재활 과정에 있는 단일 심실 생리학에는 소아 전문소생술 관리 시 특별한 고려 필요
• 폐고혈압 치료에는 흡입 질산, 프로스타시클린, 마취제, 안정제, 신경근육차단제, 알칼리 혈증 유도제 또는 ECLS를 통한 구조 요법 사용이 포함될 수 있음 

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3. 전기요법(Electrical therapy)을 시행한다. 그렇지 않은 경우라면 다시 2분간의 CPR을 시행한다. 전문 기도유지 장비(Advanced airway)가 없다면 가슴압박과 인공호흡을 30:2의 비율로 시행한다. 

5. 정맥 내/뼈 내(Intravenous/intraosseous) 주사 경로를 확보하고 에피네프린(Epinephrine)나 바소프레신(Vasopressin)과 같은 혈압상승제(Vasopressor)를 사용할 수 있다.

6. VF/무맥성 VT가 1회 전기충격과 2분 CPR 주기에도 불구하고 지속될 경우 에피네프린(Epinephrine)과 같은 혈압상승제(Vasopressor)를 투여하여 CPR 동안 심근 혈류를 증가시켜 ROSC를 유도할 수 있다. 

• 심정지 시 사용되는 약제(즉, Epinephrine, Amiodarone)와 적응은 성인과 동일하나 용량이 다르므로 주의한다. 정맥 내/뼈 내 에피네프린 투여(IV/IO epinephrine)가 어렵다면 기관 내로 투여할 수 있다. 아미오다론(Amiodarone)의 경우 불응성 VF/무맥성 VT에서 정맥 내/뼈 내로 투여가능하며 2번까지 반복투여(repeat up to 2 times for refractory VF/pulseless VT) 할 수 있다.

의료진은 심정지의 원인이 되는 요인을 파악하기 위해 6H와 5T(가역적 병인)를 기억해야 한다.

9. 제세동이 가능하지 않은 경우: 무맥성 전기활성/무수축성(PEA/Asystole)

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10. AED가 비전기충격 리듬을 보이는 경우 2분 주기의 CPR을 바로 시행한다. 수동 제세동기가 조직화된 리듬(Organized rhythm)을 보이는 경우 맥박을 확인한다. 맥박이 있다면 심정지 후 처치를 즉시 시행한다. 리듬이 무수축성이거나 PEA처럼 맥박이 없는 경우 CPR을 다시 재개한다. 혈압상승제는 CPR동안 심근이나 뇌혈류(Myocardial and cerebral blood flow)를 증가시켜 OSC를 유도할 수 있게 해준다. 

11. 성인과 마찬가지로 가역적 병인(Reversible causes)이 있는 경우 이를 교정해주는 것이 ROSC를 유도하는데 도움이 되는데 특히, 무수축성/무맥성 전기활성(Asystole/PEA)의 경우 이들 원인을 교정해주는 것이 중요하다. 

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• 가슴압박과 제세동 시행 간격 그리고 제세동 시행과 제세동 후 가슴압박 재개까지의 간격을 최소화하는 것이 매우 중요

1. 첫번째 제세동 시행
   • 2 J/kg의 용량으로 가능한 한 빨리 시행하고 즉시 가슴압박과 함께 소생술 재개
   • 첫번째 제세동 후 약 2분간 심폐소생술 지속. 충분한 구조자가 있다면 정맥로(또는 골내 주사로) 확보
     (cf. 첫 번째 제세동이 실패한 경우 바로 연속하여 증량된 에너지로 제세동을 시행하는 것은 장점이 없고 가슴압박의 재개가 즉각적인 추가 제세동보다 더 중요)
2. 두번째 제세동 시행
   • 2분의 소생술 후 리듬을 확인하고 제세동기 용량을 올려서 4 J/kg로 충전
     1. 충격필요리듬 지속: 4 J/kg 용량으로 제세동 시행
     2. 충격불필요리듬으로 변화: 무수축/무맥성 전기활동에 대한 흐름도를 따름
   • 제세동 후에 즉각 가슴압박 재개. 약 2분간 소생술 계속
   • 소생술 동안에 에피네프린을 0.01 mg/kg (1:10, 000 용액 0.1 mL/kg) 매 3-5분마다 투여
   • 세번째 구조자가 있다면 리듬 확인 전에 에피네프린을 준비해서 가능하면 빨리 투여할 수 있도록 함. 리듬 확인 직전에 제세동기를 담당한 구조자는 제세동기 충전 준비(4 J/kg 이상 최대 10 J/kg, 혹은 성인 용량 중에서 적은 것으로 사용)
3. 세번째 이상 제세동 시행
   • 심전도 리듬을 확인한 후 제세동 필요 리듬이면 제세동 시행
   • 제세동이 되지 않았다면 소생술을 지속하는 동안 amiodarone 또는 lidocaine 투여
   • 언제든 충격불필요리듬이 되면 충격불필요리듬의 심장정지 흐름도를 따름
   • 제세동 후 2분 뒤 리듬을 확인하여 조직화된 리듬이 보인다면 관류 리듬인지를 판단하기 위해 맥박 확인

4. 맥박이 확인되어 자발순환회복이 되었다면, 소생술 후 치료 계속

5. 제세동 된 후 다시 심실세동이 재발하면 심폐소생술 재개. 재발 직전에 제세동이 성공한 에너지 용량으로 제세동 재시도

6. 5H와 5T 등 다른 가역적인 원인이 있으면 찾아서 교정

cf. 무맥성 전기활동: 조직화된 전기활동이 있지만, 흔히 느리고 넓은 QRS를 보이면서 맥박이 만져지지 않는 경우

1. 가능한 한 가슴압박 중단을 최소화하면서 소생술을 계속함. 두번째 구조자는 혈관로를 확보하고 epinephrine 0.01 mg/kg (1:10,000 용액으로 0.1 mL/kg)을 소생술이 지속되는 동안에 투여. 같은 용량을 매 3-5분마다 반복하여 투여
2. 전문기도가 확보된 경우
   • 첫번째 구조자: 지속적으로 가슴압박 시행(최소 분당 100-120회의 속도로 중단 없이 시행)
   • 두번째 구조자: 매 6초에 한 번씩 호흡 시행(약 분당 10회)
   • 가슴압박은 대략 매 2분 간격으로 교대. 교대 시기에 가슴압박중단을 최소화하면서 리듬 확인
     • 리듬이 제세동이 불필요한 경우: 소생술 계속. epinephrine 투여. 자발순환회복의 증거가 있거나 혹은 소생술 중단을 결정할 때까지 지속
     • 리듬이 제세동이 필요한 경우로 바뀌는 경우: 언제든지 제세동을 시행하고 즉시 가슴압박 재개. 2분간 심폐소생술을 시행 후 리듬 재확인 
3. 가역적 원인을 찾아서 교정

• 2분간 가슴압박 후 심전도 리듬 확인과 압박자 교대

• 제세동 처음에 2 J/kg, 두 번째 4 J/kg, 이후 4 J/kg 이상 성인 최대 용량 이하

• 최소 분당 100-120회의 속도로 압박, 15:2의 가슴압박:인공호흡의 비율로 시행
• 전후 가슴 두께의 최소 1/3 이상 또는 영아 4 cm, 소아 4-5 cm의 깊이로 압박

• 전문기도유지술보다 우선하여 정맥 또는 골내 주사로 확보

• 전문기도유지술이 시행되기 전까지는 백마스크 환기법
• 전문기도유지술로 기도가 확보되면 6초에 1회(분당 10회) 호흡 및 과 환기 금지

• 모든 심장정지 환자

• Epinephrine: 3-5분마다 0.01 mg/kg (1:10,000 용액 0.1 mL/kg)

• 제세동 후에도 지속하는 심실세동/무맥성 심실빈맥

• Amiodarone: 5 mg/kg 일시에 투여. 불응성 심실세동/빈맥의 경우 최대 2번 투여가능
• Lidocaine: 1 mg/kg 정맥 또는 골내 투여

• 저혈량혈증, 저산소혈증, 산증, 저/고칼륨혈증, 저체온, 폐색전증, 심근경색, 긴장 기흉, 심장눌림증, 약물중독
• 5H (Hypothermia, Hypoxia, Hypovolemia, Hypokalemia/hyperkalemia, Hydrogen ion-acidosis)
• 5T (Tamponade, Thrombosis-pulmonary or cardiac, Toxin, Tension pneumothorax, Trauma) 

• 혀와 연구개가 기도를 눌러 폐쇄가 발생했을 때 기도를 유지하는 데에 유용
• 모든 나이의 소아 환자에게 사용 가능
• 구토 유발 가능(의식이 있는 소아에게 사용하지 말 것)
• 길이: 입에서 아래턱 각까지의 거리
• 부적절한 크기 선택 시 혀와 인두 후벽이 분리되지 않을 뿐 아니라 기도폐쇄 초래 가능

• 구역 반사가 있는 환자들의 상기도 폐쇄를 완화해 주고자 사용하는 연재질의 고무나 플라스틱 제제의 관
• 길이: 콧구멍에서 귀의 이주(tragus)까지의 길이
• 너무 작은 지름의 코인두기도기는 분비물로 막힐 수 있으므로 자주 흡인을 해주어야 함

3.5 mm 내경의 튜브 

4.0 mm 내경의 튜브

커프 없는 튜브 내경(mm) = 4 + (나이/4)

3.0 mm 내경의 튜브

3.5 mm 내경의 튜브

커프 있는 튜브 내경(mm) = 3.5 + (나이/4)

• 흡인카데터, 백-마스크, 산소, 소침(stylet), 전지와 전구기능에 이상이 없는 후두경 날과 손잡이(예비용 전구와 전지도 준비), 호기 이산화탄소 검출기나 식도 확인 검출기, 튜브 고정용 테이프, 얼굴 닦기용 거즈 등
• 소침: 끝이 튜브의 끝으로 나오지 않도록 해서 기관 손상의 위험성을 방지. 소침 끝에 수성윤활제나 멸균증류수를 묻히면 삽관 후 제거 더 용이
• 후두경 날: 직선형이나 곡선형 모두 사용 가능. 직선형 날의 경우 날 끝은 대개 후두덮개를 지나서 성대 입구 위에 머무르게 됨 

• 환자가 심정지 상태가 아니라면 일단 산소부터 투여한 후 기관내 삽관 시행. 보조 환기는 환자의 호흡노력이 부족할 때 실시 가능 
• 경추고정: 두경부나 다른 부위의 심한 외상이 있는 경우(삽관 도중 척수손상 방지)
• 시술 시간: 30초를 넘기지 말 것(부적절한 삽관이나 지연된 시술로 말미암은 저산소증 또는 허혈 손상 발생 가능성 때문) 
• 감시: 심장박동수 감시, 맥박산소측정기를 이용한 산소포화도 측정

• 자세 취하기
  • 기관내삽관을 이상적으로 하려면 성문 입구를 노출시켜야 함
  • 영아나 소아에서 성문이 잘 보이게 하려면, 머리와 목이 앞으로 각이 지면서 턱은 냄새 맡는 자세로 들어 올려지도록 머리 밑에 작은 베개를 받쳐 인두를 삽관에 용이하게 정렬
  • 2세 이하의 영아나 소아에서는 입을 통한 삽관 시 베개를 굳이 받칠 필요는 없이 편평한 곳에 눕히면 됨
• 후두경 삽입
  • 직선 날 사용하는 경우: 직선형 날의 끝이 후두덮개를 통과하여 성대 입구 바로 위에 머물도록 하면서 날에 힘을 줘 후두덮개와 혀 기저를 함께 들어 올리면 성문이 드러남
  • 곡선 날을 사용하는 경우: 날 끝을 후두덮개 계곡(vallecula)에 위치시켜 혀 기저를 들어올릴 때 후두덮개가 따라 올라오도록 함
  • 후두경을 들어 올릴 때는 후두경의 날이나 손잡이를 지렛대처럼 쓰면 안 되며 이나 입술, 잇몸에 직접적인 압력을 가해서는 안 됨
• 삽관 중 윤상연골누르기

※ 2020 AHA 가이드라인

• 기관튜브의 삽입 깊이
  • 삽관 깊이(cm)=튜브의 내구경(in mm) x 3 (2세 이상의 경우 다른 공식도 가능: 삽입 깊이(cm)= 소아연령/2 + 12)

• 적절한 튜브위치 확인
  • 임상적인 징후나 튜브 속에 맺히는 증기 등의 증거만으로는 튜브의 적절한 위치 확인 불가. 삽관 직후, 튜브의 재고정 후, 이송 중, 그리고 환자가 움직인 후에는 임상적인 확인과 함께 위치를 확인할 수 있는 적절한 방법을 이용하여 항상 튜브의 위치 확인
  • 튜브의 적절한 위치를 확인할 수 있는 임상적인 방법
    1. 양측 흉곽의 운동을 관찰하고 양 폐야 특히 겨드랑이 부위의 호흡음이 대칭적인지 확인
    2. 위 팽창소리 확인. 기관에 튜브가 있으면 위 팽창소리가 나지 않음
    3. 호기말이산화탄소 분압 측정
    4. 관류가 유지되는 상태에서는 산소포화도 측정
    5. 확신이 없는 경우에는 직접 후두경을 사용하여 튜브가 성대 사이에 위치해 있는 것 확인
    6. 병원에서는 흉부방사선 촬영 시행

• 호기말이산화탄소 분압 측정 장치
  • 검사가 가능하면 모든 경우, 모든 연령의 환자를 대상으로 기관튜브 위치 확인 목적으로 사용 가능 
  • 심정지 상태에서는 튜브가 적절한 위치에 있는 경우에도 호기말이산화탄소가 측정되지 않을 수 있어 반드시 직접 후두경을 사용해 튜브의 위치를 확인해야 함 
• 삽관 후에 기관튜브 고정 방법: 고정할 때 환자 머리가 숙여져서 튜브가 깊게 들어가거나 신전하여 빠져 나오지 않도록 중립 위치에서 고정

• 0.01 mg/kg (1:10,000 용액 0.1 mg/kg) 정맥내/골내
• 0.1 mg/kg (1:1000 용액 0.1 mg/kg) 기관내
• 최대 용량: 정맥내/골내 1 mg, 기관내: 2.5 mg

• 3-5분마다 반복 투여 가능

• 5 mg/kg 정맥내/골내
• 15 mg/kg까지 두 번 추가로 투여가능
• 최대 일회 용량 300 mg

• 심전도 및 혈압 감시
• 심장정지 시 정맥 덩이주사
• 관류 리듬이 있으면 20-60분에 걸쳐 천천히 투여(전문가와의 상의가 강력히 권장됨)

• 다른 QT 연장 약제와 함께 사용시 주의하여야 하며 전문가가 자문해야 함

• 덩이주사: 1 mg/kg 정맥내/골내
• 지속주사: 분당 20-50 mcg/kg

• 0.1 mg/kg(최대 6 mg)

• 심전도 모니터
• 급속 정맥내/골내 주사 후 씻어내기 주사

• 0.02 mg/kg 정맥내/골내
• 0.04-0.06 mg/kg 기관내(필요시 한번 반복 투여)
• 최대 일회 용량: 0.5 mg

• 유기인산 중독의 경우에는 고용량 투여 고려

• 0.5-1 g/kg 정맥내/골내

• 신생아: 5-10 mL/kg D10W
• 영아/소아: 2-4 mL/kg D25W
• 청소년: 1-2 mL/kg D50W

• 한번에 1 mEq/kg 씩 천천히 정맥내/골내

• 적절한 환기 후 투여

• 20 mg/kg 정맥내/골내(0.2 mg/kg)
• 최대 일회 용량: 2 g

• 천천히 투여

• 10-20분에 걸쳐 25-50 mg/kg 정맥내/골내
• 비틀림 심실세동에서는 더 빠르게
• 최대 용량 2 g

• Hypothermia
• Hypoxia 
• Hypovolemia 
• Hypokalemia/hyperkalemia 
• Hydrogen ion (Acidosis) 

• Tamponade
• Thrombosis, pulmonary or cardiac
• Toxin
• Tension pneumothorax 
• Trauma