이상지질혈증(고지혈증, dyslipidemia) 관련 보험인정기준은 다음 아티클에서 다뤘습니다.
[참조] Online supplement 이상지질혈증(고지혈증, dyslipidemia): 심평의학 (1) 보험인정기준 - Metamedic
지질 검사(lipid panel, lipid profile)의 기준[!^1]
• 일반적으로 총콜레스테롤(TC), TG , HDL-C 3종의 검사를 인정합니다.
• Routine 으로 4종(TC. TG. HDL, LD-실측L)검사 시 LDL검사가 삭감됨
--> TC, TG, HDL-C, LDL-C 중에서 4개를 한꺼번에 하면 삭감
--> TC, TG, HDL-C 검사를 먼저하고, 이상이 있는 경우에 LDL-C 검사를 하는 것이 원칙
• TG 가 400mg/dl을 초과하거나, 제Ⅲ형 고지혈증 등의 경우에는 직접법으로 LDL-C 인정
• 지질 검사는 건강검진 목적 이외에는 비급여로 검사하는 경우는 없음
--> 삭감 우려로 지질검사 중 일부를 비급여 검사하면 임의비급여임
※ TC. TG. HDL-C, LDL-C(실측) 중에서 어느 조합이던지 3개만 검사하면 인정됨.
고지혈증치료제 처방 시 주의사항[!^1]
상병명
• 이상지질혈증 치료제 처방시 원칙은 LDL 또는 TG 수치를 JX999에 기록하여야 하나, 현재는 특정내역 기록 없이 상병명만 기록하면 인정되고 있음
--> 검사없이도 병명만 기록해도 인정되고 있어서, 다른 병원에서 복용중인 이상지질혈증 치료제를 검사 없이 바로 병명만 기록하고 처방 가능
• 처음 처방 시점에서 콜레스테롤 혈액검사가 급여기준에 해당되면, 추후 추적검사에서 지질 수치가 떨어진다고 하여도 기간의 제한 없이 계속 처방 가능
• Ezetimibe + Statin 복합제는 E782(혼합성 이상지질혈증) 상병이 필요한 것은 아니고,
E78* 상병으로 인정됨
• LDL + TG 치료제 복합제 처방시 상병에 주의
--> 복합제는 급여기준 상에서 복합형(IIb) 이상지질혈증에 인정.
--> E782(혼합성 이상지질혈증) 상병을 기재 ( 그러나 E795 등 상병도 인정은 되고 있음. )
약제 조합
• LDL 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정됨
• TG에 작용하는 약제는 1제 인정
--> TG에 작용하는 Fibrate 와 Omega-3의 병용은 심사조정되므로, 2종을 같이 처방하려면 1가지를 전액본인부담 처리하여야 함
: 그러나 혼합성 이상지질혈증(E782)인 경우에
LDL 및 TG에 작용하는 약제별로 각각 1종씩 인정된다는 규정에 의거,
Fibrate가 LDL치료로도 인정을 받고 있기에 Fibrate는 LDL치료를 위한 것이고,
Omega-3는 TG치료를 위한 약이라고 하여 병용처방이 절대 불가한 것은 아닌 것으로 판단됨
> 실제 삭감사례 확인 필요
> 이 경우는 Statin을 처방하지 않는 환자일 경우일 것이고 스타틴 + fibtate + omega3 3제는 당연히 급여로는 처방이 되지 않음
• 고지혈증 치료 초기부터 바로 Ezetimibe + Statin 복합제 등 복합제 처방 가능
• 혼합성 고지혈증(E782) 치료에서
LDL + TG 치료제 복합제도 초기부터 바로 처방 가능
Ezetimibe + Statin 복합제와 Omega-3 제제 병용 처방 가능
Ezetimibe + Statin 복합제와 Fibrate 제제 병용 처방 가능
※ 치료 후 Lipid profile이 정상이 되더라도 계속 투여하며, 급여기준은 최초 치료전 LDL값을 적용 받는 것이지, 개선된 LDL값은 생각하지 않습니다.
타 병원의 고지혈증 약제 처방 가능 여부[!^2]
Q : 타 병원에서 스타틴을 복용중인 환자가 내원하여 처방을 요구할 때 어떻게?
A :
1. 이상지질혈증 상병을 정확히 기입하여 처방하고 JX999에 기존 처방 기록
(처방 병원, 조제 약국, 검사결과 수치 등)을 가급적 상세히 사유로 기록하고 처방
2. 심사조정에 대비하여 이의신청할 수 있는 근거를 확보함
- 본인 보관용 처방전, 약국 조제서, 이전 검사 결과지. DUR중복 화면 캡쳐 등
A : 이에 대한 심평원의 최근 답변 (2013-03-28)
환자의 진단 및 치료는 담당의사의 의학적 전문지식을 토대로 의학적 판단 및 급여기준에 따라
행하는 것입니다. 따라서 문의하신 고지혈증치료제 처방은 관련 기준에서 검사결과 수치 등이 있어
해당 약제를 심사할때 기준에 적합하게 처방한 내역이 청구명세서 상에 확인되어야 합니다.
처방에 대한 결과 및 사유를 특정내역 등에 기재하여 청구시 동 사항 및 이전 투약기록 등을
참조하여 심사부서에서 사례별 심사 할 수 있을것으로 사료됩니다.
참조 : 약제삭감 줄이기 , 김태빈 저
## 설명
위에 언급된 내용상으로는 타 병원의 고지혈증 약을 처방하는 경우에는 타 병원의 검사결과 등을 특정내역에 기재하는 것을 권장하고 있습니다. 그러나, 타 병원에서 검사한 지질 검사 결과를 알 수가 없기에 처방이 어렵게 됩니다.
그러나, 실제로는 고지혈증 약제 처방시에 지질 검사 결과를 기재하지 않고도 상병으로만 인정되고 있기에, 지질 검사 수치를 기록해야 하는 것은 아닙니다.
자기 병원에서 검사를 했건, 타 병원에서 검사하고 처방 중이건 모든 고지혈증 약제는 상병만 기록하고 청구할 수 있습니다.
타 병원 처방약제인 경우에 부수적으로 특정내역에 "타 병원에서 처방중인 약제임" 을 기록하고 처방하는 것도 하나의 방편은 되겠습니다.
참고자료
닥터김의 건강보험청진기(https://m.blog.naver.com/39954/222346322355)
닥터김의 건강보험청진기(https://m.blog.naver.com/39954/222762112656)
