삼킴곤란(Dysphagia)

Core review 개요 원인 및 감별진단 진단적 접근 병력청취 식도 삼킴곤란(Esophageal dysphagia)의 접근 구인두 삼킴곤란(Oropharyngeal dysphagia)의 접근 Practical guide: 삼킴곤란의 원인 및 감별진단 핵심포인트: 삼킴곤란이 실제로 존재하는지 여부를 평가할 필요가 있다. 핵심포인트: 삼킴곤란의 해부학적 위치를 결정해야 한다. → 식도 삼킴곤란(esophageal dysphagia) 혹은 구인두 삼킴곤란(oropharyngeal dysphagia) 핵심포인트: 구인두 삼킴곤란의 가장 흔한 원인은 뇌졸증!! 핵심포인트: 식도 삼킴곤란이라면 원인이 구조적 질환(structural disorder)인지 운동질환(motor disorder)인지를 감별할 것 핵심포인트: 삼킴곤란의 합병증으로 흡인폐렴을 주의해야 한다. 핵심포인트: 무증상 흡인이 많음을 기억하자! 핵심포인트: 삼킴기능 평가를 위한 여러가지 방법이 이용되고 있다. 포인트: 비디오 투시 삼킴 검사(videofluoroscopic swallowing study; VFSS)가 가장 흔히 사용되는 검사법이다. 포인트: 후두통과-기도흡인 척도(Penetration-Aspiration Scale; PA scale) Practical guide: 삼킴곤란의 관리: 뇌졸중에 의한 삼킴곤란을 중심으로 핵심포인트: 식이변형은 가장 중요하고도 많이 쓰이는 치료 방법이다. 상병명 Case based approach 증례 증례: 주기적인 VFSS → 식이 조정

Core review

개요

정상 연하과정: 연하의 단계
1. 구강준비기(Oral preparatory stage): 수의적 조절이 가능한 시기
2. 구강기(oral stage): 수의적 조절이 가능한 시기
3. 인두기(pharyngeal stage): 불수의적 반사에 의한 시기
4. 식도기(esophageal stage): 불수의적 반사에 의한 시기
삼킴곤란은 연하과정의 구인두기(oropharyngeal phase) 혹은 식도기(esophageal phase) 동안에 발생 가능

원인 및 감별진단

연하작용은 구강, 인두, 식도의 복합적인 작용에 의하여 이루어지므로 매우 다양한 질환이 연하곤란을 유발할 수 있다.
식도 삼킴곤란
- 구조적 질환(structural disorders):
- 운동성 질환(Motility disorders): 이완불능증(achalasia), 가성이완불능증(Pseudoachalasia) 등
구인두 삼킴곤란: 가장 흔한 원인은 뇌졸중!!(구인두 삼킴곤란(pharyngeal dysphagia)의 거의 50%를 차지)

진단적 접근

병력청취

삼킴곤란이 실제로 존재하는지 여부를 평가(진성삼킴곤란을 인두종괴감(globus sensation), 구강건조증(xerostomia), 연하통(odynophagia) 등과 감별)
삼킴곤란의 해부학적 위치 결정: 식도 삼킴곤란 혹은 구인두 삼킴곤란
구조적 이상과 운동장애의 감별

식도 삼킴곤란(Esophageal dysphagia)의 접근

식도 삼킴곤란이 의심될 경우 다음 단계는 원인이 구조적 질환(structural disorder)인지 운동질환(motor disorder)인지를 감별해내는 것
식도 삼킴곤란이 의심될 경우 가장 가치있는 검사: barium swallow study, endoscopy, esophageal manometry.

구인두 삼킴곤란(Oropharyngeal dysphagia)의 접근

교정가능한 구조적인 원인의 규명
치료가능한 전신질환의 규명
흡인 위험성 평가
구인두 기능이상에 관한 역학 평가: modified barium swallow (+/- manometry)

Practical guide: 삼킴곤란의 원인 및 감별진단

핵심포인트: 삼킴곤란이 실제로 존재하는지 여부를 평가할 필요가 있다.

진성삼킴곤란을 인두종괴감(globus sensation), 구강건조증(xerostomia), 연하통(odynophagia) 등과 감별해야 한다.

핵심포인트: 삼킴곤란의 해부학적 위치를 결정해야 한다. → 식도 삼킴곤란(esophageal dysphagia) 혹은 구인두 삼킴곤란(oropharyngeal dysphagia)

삼킴곤란은 발생하는 해부학적 위치에 따라 구강인두기에 문제가 발생하는 구인두삼킴곤란과 식도기에 문제가 발생하는 식도 삼킴곤란으로 분류할 수 있다. 이 중 구인두 삼킴곤란이 더 흔하고 식도 삼킴기 장애보다 더 심각한 합병증의 원인이 될 수 있다.

핵심포인트: 구인두 삼킴곤란의 가장 흔한 원인은 뇌졸증!!

삼킴곤란의 가장 흔한 원인은 뇌질환(특히 뇌졸중)이다.
구인두 삼킴곤란(pharyngeal dysphagia)의 가장 흔한 원인이 뇌졸중인데(50% 이상 차치) 뇌졸중은 전체 삼킴곤란의 가장 흔한 원인 중 하나이기도 하다.

핵심포인트: 식도 삼킴곤란이라면 원인이 구조적 질환(structural disorder)인지 운동질환(motor disorder)인지를 감별할 것

식도 삼킴곤란
↙	↘
구조적 질환(structural disorders)	운동성 질환(Motility disorders):
염증성+/-섬유화 협착, 점막륜/갈퀴막(Mucosal rings/webs), 식도암 등	이완불능증(achalasia), 가성이완불능증(Pseudoachalasia) 등

식도 삼킴곤란이 의심될 경우 가장 가치있는 검사: barium swallow study, endoscopy, esophageal manometry.

핵심포인트: 삼킴곤란의 합병증으로 흡인폐렴을 주의해야 한다.

흡인 폐렴은 삼킴곤란 환자의 10% 이상에서 발생하며 직접적으로 생명을 위협할 수 있는 원인이다.
요양병원에 입원 중인 환자에서 가장 많이 발생하는 질환 중 하나가 흡인폐렴인데 주로 뇌졸중에 의해 삼킴곤란이 생긴 환자에서 일반식이 혹은 경관식이를 하다가 음식물이 기도쪽으로 흡인되어 발생하는 경우가 대부분이다.

핵심포인트: 무증상 흡인이 많음을 기억하자!

삼킴곤란과 연관해서 분비물 또는 음식물이 기도로 흡인되는 경우
정상적인 반응	⇔	무증상 흡인(silent aspiration)
▼		▼
정상적 반사작용에 의한 기침(reflex cough) 발생		reflex cough가 발생하지 않는다.

급성기 뇌졸중 환자에서는 무증상 흡인(silent aspiration)을 보이는 경우가 많다. 식사 중이나 식사 후에 기침을 하지 않는다고 하여 기도흡인이 없다고 단정 지어서는 안 된다. 임상적 검사(침상선별검사)를 통해서도 무증상 흡인(silent aspiration)을 발견해내기 힘들다.
기타 증상에 주목해보자! 식사 후 목소리 변화, 초우킹(choking), 음식물 삼키기의 어려움(difficulty initiating swallow), 목구멍에 무언가 걸려 있는 느낌 등

핵심포인트: 삼킴기능 평가를 위한 여러가지 방법이 이용되고 있다.

뇌졸중 환자에서 경관식이에서 구강식이로의 전환을 결정할 때, 식이방법을 선택하기 위한 목적 등으로 정기적으로 삼킴기능을 평가하게 된다.

포인트: 비디오 투시 삼킴 검사(videofluoroscopic swallowing study; VFSS)가 가장 흔히 사용되는 검사법이다.

VFSS는 현재 삼킴 이상의 진단을 위해 가장 많이 사용되는 표준 검사(gold standard)이다.
VFSS 검사를 통해 삼킴 과정과 관련된 해부학적 구조(구강, 인두, 후두, 식도)와 그들의 움직임, 조화 등을 관찰할 수 있으며 기도 흡인(aspiration)의 원인을 확인하고 치료적인 접근을 동시에 할 수도 있다.

식이방법을 선택하는 데 있어 VFSS가 매우 유용한데 VFSS 검사 결과를 보고 식이를 점진적으로 진행하는 전략이 일반적이다.
VFSS는 침상선별검사에서 확인할 수 없는 무증상 흡인(silent aspiration)을 발견할 수 있는 장점이 있고, 구강, 인두, 식도의 구조적 이상과 움직임을 가장 효과적으로 평가하고, 기도흡인여부를 즉시 확인하여 환자에게 적합한 식이나 삼킴자세를 결정할 뿐 아니라 비위관 제거를 위한 삼킴평가의 표준검사(gold standard)로 사용되고 있다.

포인트: 후두통과-기도흡인 척도(Penetration-Aspiration Scale; PA scale)

비디오 투시 삼킴 검사 소견상 후두통과와 기도흡인의 정도 및 음식물이 노력에 의해 기도 밖으로 배출될 수 있는지 여부에 따라 8단계로 나누어져 있다. 검사자간 그리고 검사자내 신뢰도가 매우 높고 간단하고 쉬워서 널리 사용되고 있다.
구강, 인두, 식도의 구조적 이상과 움직임을 가장 효과적으로 평가할 수 있으며, 기도흡인 여부를 직접 확인할 수 있고, 개개인에게 적합한 식이나 삼킴자세 및 방법을 결정할 수 있다

Practical guide: 삼킴곤란의 관리: 뇌졸중에 의한 삼킴곤란을 중심으로

핵심포인트: 식이변형은 가장 중요하고도 많이 쓰이는 치료 방법이다.

구강 섭취가 가능하다고 판단되면 환자에게 적합하도록 식이의 점도와 텍스쳐를 조절하여 준다.

점도

일종의 마찰력으로 음식이 서로 떨어지지 않는 정도
토마토 주스, 넥타, 꿀, 푸딩 등 대표적인 음식의 점도로 표현
점도 측정: 점도계, 선상전개검사(line spread test)
선상전개검사: 음식물을 동심원이 그려진 유리판 위에 흘러가게 하여 퍼진 정도를 측정하는 방법

점도가 낮은(묽은) 경우	▶	점도가 높은(된) 경우
구강과 인두에서 음식물을 조절하기가 어려우므로 흡인이 쉽게 일어난다.	▶	상부 식도 괄약근을 통하여 잘 흘러들어가기 때문에 식괴가 쉽게 진행한다. 삼킴반사가 지연된 환자에서 삼킴반사가 일어나기 전 조기에 음식물이 후두로 흘러내려 흡인이 일어나는 빈도를 낮추어 줄 수 있다. 저작운동과 식괴 이동 조절 능력을 향상시킬 수 있다. 액상인 경우에는 전분 성분의 식품 경화제(thickener)를 섞어 점도를 높여 준다.

텍스쳐

연하 시 구강 및 인두에서 느껴지는 물리적 특성
음식물 자체의 특성에 많이 좌우된다.

환자 개개인에 따라 비디오투시검사 등의 결과에 따라 점도를 조절하는 것이 필요하다.
삼킴곤란 초기에 구강 혹은 인두의 구조물에 음식 잔여물이 많이 남거나 구강 준비기에 문제가 있는 경우 퓨레(puree)정도의 점도로 구성된 음식물을 섭취하도록 하는 것이 바람직
→ 점차 환자의 연하기능이 향상됨에 따라 반고형 음식, 정상 식이 등의 순으로 음식물을 섭취하도록 할 것
한 번에 삼킬 수 있는 양과 몇 번에 나누어 삼킬 것인가 등도 환자에게 교육하여야 한다.

상병명

코드	상병명
R13	삼킴곤란 Dysphagia, 삼킴곤란 Difficulty in swallowing

Case based approach

증례

S/O	C.C: dysphagia M/84. 어제 점심 식사 도중 목이 꽉차고 막히는 듯한 증상 발생하여 내원함 내시경 최근에 안 함 과거력 DM/HTN/Tbc/Hepatitis (-/+/-/-) abdominal OP Hx(-) allergy(-) FHx: cancer(-) Social Hx: 1) 음주: 주 1회 반주(3잔) 2) 흡연: ex-smoker (20PY, 30년 전 금연) medication: 혈압약 고령이고 흡연력이 있기 때문에 식도암 가능성도 염두에 두여야 한다.
A	Dysphagia
P	EGD
▼
S/O	EGD: mid to lower esophageal luminal narrowing lesion Bx: Squamous cell carcinoma, well differentiated.
A	Esophageal cancer
P	Work up

증례: 주기적인 VFSS → 식이 조정

C.C: dysphagia - 수개월 전

M/80. 내원 3개월 전 치매, 폐렴, 전신쇠약 등으로 호흡기내과 입원 후 퇴원하여 현재까지 요양병원 입원중인 분으로, 2개월 전 L-tube removal 이후 현재 일반죽 식이 중임. 사레걸림 간혹 있고, 딸꾹질이 지속되어 연하검사 위해 보호자 내원

Gait disturbance d/t medical deconditioining

과거력

DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-)
h/o Pneumonia ; Alzheimer's dementia

Mental: Alert
Obey : 1 step obey (+)
Gag reflex (+/+) Voluntary cough (+) Drooling (+)
Tongue deviation (-/-) facial palsy (-/-) Uvula deviation (-/-) dysarthria (+) wet voice (+) laryngeal elevation (decreased)

Dysphagia; Hiccup

VFSS 시행: 액체류는 straw를 이용함.
Chest PA
Swallowing Difficulty Test(VFSS,MBS)

▼

S/O

VFSS: OTT delay (+) initiation delay (+) penetration (-) aspiration (-) residue in vallecular (+) moderate / pyriformis (-)

oral phase

Pharyngeal phase

Esophageal phase

lip sealing (+)
mastication: slightly decreased
tongue movement: slightly decreased
oral phase delay (+)
Bolus formation: slightly decreased
early spillage (+)

initiation delay (+)
laryngeal elevation: decreased
pharyngeal contraction: decreased
Nasopharyngeal reflux (-)
epiglottic closure: slightly decreased
penetration / aspiration (-/-)
vallecular/ pyriform sinus retention (+; moderate / -)

cricopharyngeus opening / relaxation: decreased
peristalsis: intact
stricture ( - )

Tongue movement, Bolus formation 및 mastication 다소 저하되어 있고 심한 oral phase

delay 소견 보임. early spillage 소견 보임.

initiation delay, laryngeal elevation, pharyngeal contraction, epiglottic closure의 저하 소견 보이며, 전 성상에서 moderate degree의 vallecular residue 확인됨. multiple swallowing시, residue에 대해 partial clearing 가능함. 전 성상에서 penetration, aspiration 관찰되지 않음.

cricopharyngeus opening / relaxation 저하 소견 관찰됨.

PAS 1 on Barium, puree, semisolid, solid, liquid (spoon, cup)
vallecular/ pyriform sinus retention ( +; moderate / - )

Penetration-Aspiration Scale

Material does not enter the airway
Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is ejected from the airway
Material enters the airway, remains above the vocal folds, and is not ejected from the airway
Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is ejected from the airway
Material enters the airway, contacts the vocal folds, and is not ejected from the airway
Material enters the airway, passes below the vocal folds and is ejected into the larynx or out of the airway
Material enters the airway, passes below the vocal folds, and is not ejected from the trachea despite effort
Material enters the airway, passes below the vocal folds, and no effort is made to eject

PAS: 후두통과-기도흡인 척도(Penetration-Aspiration Scale; PA scale)

현재 식이(SD) 유지 가능함. 수분 섭취시, 컵으로도 섭취 가능
vallecular sinus에 moderate residue 관찰되므로, multiple swallowing, effortful swallowing, chin-tuck maneuver과 같은 compensation 반드시 필요함. oral phase delay 있어 verbal cue 필요함.
Dysphagia Tx.
- direct dysphagia Tx.
- oromotor stimulant exercise
- Swallowing exercise : oromotor control exercise, oral relaxation and range of motion, oral resistance exercise, mastication exercise, oropharyngeal thermotactile stimulation, tongue base retraction, Shaker's exercise
- Compensation : double swallowing, effortful swallowing, chin-tuck maneuver
VFSS f/u after 3 months

▼ 3mo

S/O

Video-Fluoroscopic Swallowing Study (VFSS)
- 검사 진행순서 : barium - puree - semisolid - solid - liquid (spoon, straw)

oral phase

Pharyngeal phase

Esophageal phase

lip sealing (+)
mastication: slightly decreased
tongue movement : slightly decreased
oral phase delay (+)
Bolus formation: slightly decreased
early spillage (+)

initiation delay (+)
laryngeal elevation: decreased
pharyngeal contraction: decreased
Nasopharyngeal reflux (-)
epiglottic closure: relatively intact
penetration / aspiration ( + / - )
- PAS 2 on liquid (straw)
- vallecular/ pyriform sinus retention (+; mild to moderate / +; wall coating)

cricopharyngeus opening / relaxation: relatively intact

peristalsis: intact

stricture (-)

Tongue movement, Bolus formation 및 mastication 다소 저하되어 있고, semisolid, solid intake시, mastication 오랫동안 하여 심한 oral phase delay 소견 보임. early spillage 소견 보임.

initiation delay, laryngeal elevation, pharyngeal contraction의 저하 소견 보이며, 전 성상에서 mild to moderate degree의 vallecular residue 확인됨. epiglottic closure 비교적 양호함.

multiple swallowing 시, residue에 대해 partial clearing 가능함. liquid straw에서 PAS 2 penetration 소견 관찰됨.

이상 소견 없음.

OTT delay (+) initiation delay (+)
PAS 2 on liquid (straw)
vallecular/ pyriform sinus retention (+; mild to moderate / +; wall coating)

현재 식이(SD) 유지 가능함. 액체류 섭취시, straw 이용하여 가능한 상태
- vallecular sinus에 mild to moderate residue 관찰되므로, multiple swallowing, effortful swallowing, chin-tuck maneuver과 같은 compensation 반드시 필요함. oral phase delay 있어 verbal cue 필요함.
Dysphagia Tx.
- direct dysphagia Tx.
- oromotor stimulant exercise
- Swallowing exercise : oromotor control exercise, oral relaxation and range of motion, oral resistance exercise, mastication exercise, oropharyngeal thermotactile stimulation, tongue base retraction, Shaker's exercise
- Compensation : double swallowing, effortful swallowing, chin-tuck maneuver

▼

S/O

Video-Fluoroscopic Swallowing Study (VFSS)
- 검사 진행순서: barium - puree - semisolid - solid - liquid (spoon, straw, cup)

oral phase

Pharyngeal phase

Esophageal phase

lip sealing (+)
mastication: relatively intact
tongue movement : relatively intact
oral phase delay (+)
Bolus formation : relatively intact
early spillage (+)

initiation delay (+)
laryngeal elevation: slightly decreased
pharyngeal contraction: slightly decreased
Nasopharyngeal reflux (-)
epiglottic closure : relatively intact
penetration / aspiration (+/-)
- PAS 2 on liquid straw, liquid cup
- PAS 1 on barium, puree, semisolid, solid, liquid spoon
- vallecular fossa/ pyriform sinus retention (+; min / +; wall coating)

UES opening /cricopharyngeus m. relaxation: relatively intact

Tongue movement, Bolus formation 및 mastication relatively intact하였고 semisolid, solid intake시, mastication 오랫동안 하여 심한 oral phase delay 소견 보임. early spillage 소견 보임. 이는 지난 검사와 유사한 소견임.

initiation delay, laryngeal elevation, pharyngeal contraction의 다소 저하된 소견 보이며, minimal amount의 vallecular residue 확인됨. epiglottic closure 비교적 양호함. multiple swallowing시, residue에 대해 partial clearing 가능함. 이는 모두 지난 검사와 유사한 소견임.

지난 검사 시와 마찬가지로 liquid straw에서 PAS 2 penetration 소견 관찰됨. Liquid cup에서도 PAS 2 소견 보임.

지난 검사 시와 유사한 양상으로, 이상 소견 없음.

OTT delay (+) initiation delay (+)
PAS 2 on liquid straw, liquid cup
PAS 1 on barium, puree, semisolid, solid, liquid spoon
vallecular fossa/pyriform sinus retention (+; min/+; wall coating)

일반죽으로 상향 가능합니다. 액체류 섭취 시, cup drinking 시도해볼 수 있으나, Liquid straw, Liquid cup에서 PAS 2 mild penetration 소견 관찰되므로, 사레 걸림 등의 증상 없는지 주의 깊게 살펴보도록 보호자 교육 시행. 또한, vallecular fossa에 minimal amount of residue 관찰되므로, multiple swallowing, effortful swallowing, chin-tuck maneuver과 같은 compensation 반드시 필요합니다. oral phase delay 있으므로 식사 시 지속적 verbal cue 요구됨
Dysphagia Tx.
- Oromotor fascilitation, Thermotactile stimulation
- Compensation: Multiple swallowing
- Swallowing exercise: Shaker’s exercise
cough, fever, chilling 등의 aspiration pneumonia 증상 발생 여부에 대해 주의 깊게 관찰해야하며 증상 발생할 경우 즉시 병원 내원할 것에 대해 보호자 교육 시행