건선: 개요 및 진단
건선이란?
- 피부의 각질세포가 너무 빨리 증식되어 각질층이 비정상적으로 두꺼워지는 만성 염증 피부질환
병태생리
- 건선의 특징: 각질형성세포의 과증식, T 세포와 neutrophil의 과도한 유입, 혈관 확장, 혈관 내피세포의 과증식
- 유입된 T 세포에서 분비된 type I cytokine들(pro-inflammatory IFN-γ, TNF-α, IL-1, IL-2) → 각질형성세포 과증식
- 건선 부위 anti-inflammatory cytokine↓: type II cytokine인 IL-4와 IL-10(→ IL-4, -10,-11을 높혀 주는 것이 하나의 건선 치료 방법으로 제시되고 있음)
임상양상
피부
- 선홍색의 작은 구진이 점차 커지거나 융합하여 동전모양 내지는 판상형태를 취함
- 경계 분명, 은백색의 비늘, 대체로 가려움증은 심하지 않음
- 발진은 대칭적, 호발부위: 무릎, 팔꿈치, 둔부, 두부
- Koebner 현상(isomorphic 현상): 외상 부위에 건선이 생기는 현상 - 건선, 편평태선, 광택태선, 모공성 홍색 비강진
- Auspitz 징후: 병변부 인설을 제거하면 점상출혈이 나타남
- 구진 병변이 특징적, 농포, 수포도 가능
손발톱
- 손발톱 질환(건선 손발톱이상증, psoriatic onychodystrophy), 손발톱 건선(Nail psoriasis)
- 모든 종류의 건선에서 발생가능(30-50%에서 동반), 손톱 > 발톱
- 건선 관절염(psoriatic arthritis)의 90%까지 손톱변화를 동반
- 손발톱함몰(nail pitting) (m/c)
- 그 외: 백색손발톱(leukonychia), 황갈색반점(oil spot), 손발톱이영양증(손발톱박리증, 손발톱밑각화, 손발톱비후)
주요 임상형: 분류
- 건선의 분류(표현형)는 전통적으로 형태학적 기술(morphologic descriptions)에 기초
- 다음과 같이 분류할 수 있는데 1개 이상의 형태가 동시에 나타나는 경우도 흔함
| 개요 | 병변의 특징 |
판상 건선(Plaque p.) |
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스침부 건선(intertriginous p.)/부위바뀜건선(Inverse p.) |
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홍색피부건선(Erythrodermic p.)/벗음건선(Exfoliative p.) |
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농포건선(Pustular p.) |
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전신고름물집건선(Zumbush type, Generalized pp.) |
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국소고름물집건선(Localized pp.) |
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물방울건선(Guttate p.) |
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건선 관절염(Psoriatic arthritis) |
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건선: 치료
- 피부질환 중에서도 건선은 가장 다양한 약물을 사용하면서도 환자의 증상에 따라 특정 약물들을 순환하여 치료하거나 병합하여 치료하거나 순차적으로 치료하는 등의 다양한 방법을 사용
- psoriasis area and severity index (PASI) 점수와 같은 중증도 점수, 건선이 침범된 체표면적(body surface area)을 토대로 평가하여 치료방침을 정함(→ 약물투여 시점에 PASI 점수 10점 이상 및 체표면적의 10% 이상 건선이 침범되었는지 여부에 대한 평가가 필요)
치료방법
- 국소치료, 광선치료, 전신치료, 생물학제제(biologic)
국소치료
- Dithranol & tar, Topical corticosteroids, Vitamin D3 analogues, Calcipotriol/betamethasone valerate, Retinoids, Calcineurin inhibitors
전신치료
- 광선치료: narrowband (NB), broad-band UVB, PUVA
- 약물치료
- 전통적인 약물치료: methotrexate, cyclosporin, oral retinoids
- 새로운 생물학적 제제(biologic agents)
치료전략
- 단독치료법(monotherapy)
- 복합치료법(combination therapy)
- 순환치료법(rotational therapy): 한 가지 치료법을 일정기간 사용 후 부작용이 나타나기 전에 다른 치료법으로 주기적으로 바꾸는 방법
- 순차 치료법(sequential therapy): 치료효과가 빠르고 강력한 cyclosporin을 초기에 사용하고 안정기에 들어서면 acitretin을 추가하여 함께 사용하다가 이후에는 cyclosporin을 중지하고 acitretin 단독으로 장기적 유지치료를 하는 방법
국소치료
- 전신적 치료 또는 광선치료(phototherapy)의 대상이 되는 환자 대부분에서는 국소치료 단독으로는 불충분
- 각질용해제(국소 살리실산제제), 보습제
- Anthralin: 표피 증식억제. 과거 널리 쓰였으나 피부자극 및 착색 등의 문제로 최근 잘 사용하지 않음
- 국소 Steroid: 건선의 중심 치료제. 단순도포로 효과가 없을 시 밀폐요법이나 병터 내 주사
- 비타민 D 유도체: 각질 형성세포의 증식을 억제하며 분화를 촉진
- 비타민 A 유도체(Retinoid): 각질 발현을 감소시켜 분화이상 정상화. 부작용으로 피부자극이 있을 수 있어 국소스테로이드와 복합치료 선호. 악화되는 건선, 홍색피부건선, 임산부나 수유중 산모 금기
- 기타: Tar, Calcinurin inhibitor (tacrolimus, FK-506, pimecrolimus)
국소 스테로이드(Topical corticosteroids)
- 스테로이드는 효과가 뛰어나며 그 효과가 빠르게 나타난다는 이점이 있어 현재까지도 가장 많이 사용되는 국소치료제
- 최근에는 clobetasol propionate의 spray형태 (Clobex spray)와 foam 형태(Olux foam)가 개발되었음. 두 가지 형태 모두 사용감을 향상시킴으로써 치료의 순응도를 높일 수 있으면서도 효과는 이전 스테로이드 제제와 차이가 없어 보다 유용하게 사용될 수 있을 것으로 기대됨
- Spray 제제는 4주 동안 도포하였을때 2주 동안 도포한 것에 비해 부작용은 차이가 없으면서 효과는 우수
비타민 D 유도체(Vitamin D derivatives)
- becocalcidiol (2-methylene-이 19-nor-0(S)-1a-hydroxy-bishomopregnacalciferol)
- 새로운 비타민 D 유도체
- 이전 비타민 D 유도체를 고용량 도포 시 생길 수 있는 전신적 부작용인 고칼슘혈증을 일으키지 않는 것으로 보고됨
- becocalcidiol 5-25 μg/g 용량으로 사용할 경우에 용량에 비례하여 효과 발현
- 부작용: 자극증상 - calcipotriol을 도포하였을 경우보다 낮은 빈도로 발생
- 효과와 안전성면 모두에서 이전 비타민 D 합성제보다 우수
Calcipotriol + betamethasone dipropionate 합성 제제
- Calcipotriol과 betamethasone dipropionate은 각각 안정도가 높으며 활성도가 큰 pH가 달라 두 제제를 합성하는데 어려움이 있었으나 특수한 제조 기술을 통해 연고 형태로 상품화(Daivobet /Dovobet)
- Calcipotriol 1 g 당 50 μg, betamethasone dipropionate 1g 당 0.5 mg
건선의 국소치료제
치료제 | 효능 | 안정성 | 제한점 |
Diphranol/tar |
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국소 corticosteroids |
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Vitamin D3 analogues |
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Calcipotriol/betamethasone valerate |
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Retinoids |
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Calcineurin inhibitors
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전신치료: 광선치료
자외선 B를 이용한 치료
- 다른 형태의 UV 노출(예. sun exposure)은 일부 환자에서 도움이 됨
Tar 광선 치료
Anthralin 광선 치료
연화제 광선치료
NB UVB
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자외선 A를 이용한 치료: 광화학요법(Photochemotherapy, PUVA): (psoralen + UVA)
- 적응증: 다른 치료로 조절 안될 때/나이 많은 사람(18세 미만은 불가)/30%이상
- 금기: 임신/비소 섭취 전력/ 방사선 치료 전력/광과민 질환/심한 광선 손상 백내장/심한 순환기 질환/피부암/면역 저하자/전신적 치료자
- PUVA치료는 장기간 관해(long remission) 가능성이 높으며 환자의 대부분에서 매우 효과적
- PUVA는 광노화를 유발하며 검은사마귀(lentigines)과 같은 다른 피부변화를 유발
- Psoralen의 복용은 오심을 유발할 수 있으며 임신부에게 금기
전신치료: 약물치료
전통적인 치료법 | 생물학적 제제 | |
Anti-cytokine biologics | Anti-T cell biologics | |
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건선의 치료결정 흐름도(Decision tree)
MTX, Methotrexate; PUVA; psoralen plus ultraviolet (UV)-A
전신치료제: 고전적 치료법
- 주로 사용되는 약물: 3가지 - methotrexate, acitretin, cyclosporine
- 2000년대 이전에 개발되어 최근까지도 사용되고 있음
- 3가지 약물 간의 효과의 차이는 크지 않음 → 환자에 따라 이들 약물 중 특정약물에 대한 상대적인 반응성과 부작용 발생의 차이가 있음
- 다양한 동반질환의 확률이 높은 건선환자에서 개별 환자의 동반질환을 확인한 후에 약물을 선택해야 함
- MTX와 cyclosporin은 심혈관계 질환과 같은 건선의 동반질환의 진행을 예방하는 효과가 있음
| methotrexate | Retinoid (acitretin) | cyclosporine | |
개요 |
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기전 |
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부작용 |
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전신치료제: 생물학적 제제
언제 사용하는가?
- 고전적인 치료방법에 효과가 없거나 환자의 개인적인 특성으로 인해 고전적인 치료법이 어려운 경우(다른 질환의 생물학적제제와 마찬가지로 건선의 생물학적제제 역시 높은 약값 때문에 1차 치료제로 사용되지는 않음)
- 국민건강보험에서는 건선의 생물학적제제의 종류와 상관없이 환자의 건선 중증도와 생물학적제제 사용 이전 고전적 치료법으로 충분한 기간 치료하였는지에 따라 보험급여를 지급
건선의 생물학적 제제의 보험 기준
Prerequisite
Treatment history
Current severity
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건선치료용 생물학적제제의 분류
- 크게 T세포억제제, cytokine 억제제로 분류
Anti-cytokine biologics | Anti-T cell biologics① |
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① T세포 억제제
- Alefacept: cytokine 억제 약물에 비해 약한 효과와 심각한 부작용[국내도입(-)]
- Efalizumab: 사용 허가 후 확인된 진행성 다초점 백색질 뇌증(progressive multifocal leukoencephalopathy)으로 인한 사망자 발생 → 2009년 약물승인 취소
참고자료
[건선: 개요 및 진단]
- Rendon A, Schäkel K. Psoriasis Pathogenesis and Treatment. Int J Mol Sci 2019;20(6).
- Youn SW. The use of biologics for severe psoriasis. J Korean Med Assoc 2015 October; 58(10): 917-922
- 대한피부과학회. 피부과학 6판(2014)
[건선: 치료]
- Roh HJ et al. Recent Advances in Topical Therapy of Psoriasis. Journal of the Korean Society for Psoriasis 2009;6(1): 1-6
- Youn J-I. Treatment of Psoriasis. Journal of the Korean Medical Association 2006;49(2):150.
- Youn SW. Recent medical therapy for psoriasis. J Korean Med Assoc 2019;62(3):176.
- Youn J-I. Treatment of Psoriasis. Journal of the Korean Medical Association 2006;49(2):150.
- Shin BS et al. Acitretin for the Treatment of Psoriasis. Journal of the Korean Society for Psoriasis 2015;12(1):7-11
- Youn SW. The use of biologics for severe psoriasis. J Korean Med Assoc 2015 October; 58(10): 917-922
- Youn SW. TNF- Antagonist Use α in Psoriasis Treatment. Journal of the Korean Society for Psoriasis 2011;8(1): 7-10