건선(Psoriasis)


목차

건선: 개요 및 진단

건선이란?

  • 피부의 각질세포가 너무 빨리 증식되어 각질층이 비정상적으로 두꺼워지는 만성 염증 피부질환

 

 

병태생리

  • 건선의 특징: 각질형성세포의 과증식, T 세포와 neutrophil의 과도한 유입, 혈관 확장, 혈관 내피세포의 과증식
  • 유입된 T 세포에서 분비된 type I cytokine들(pro-inflammatory IFN-γ, TNF-α, IL-1, IL-2) → 각질형성세포 과증식
  • 건선 부위 anti-inflammatory cytokine↓: type II cytokine인 IL-4와 IL-10(→ IL-4, -10,-11을 높혀 주는 것이 하나의 건선 치료 방법으로 제시되고 있음) 

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임상양상

피부 

  • 선홍색의 작은 구진이 점차 커지거나 융합하여 동전모양 내지는 판상형태를 취함
  • 경계 분명, 은백색의 비늘, 대체로 가려움증은 심하지 않음
  • 발진은 대칭적, 호발부위: 무릎, 팔꿈치, 둔부, 두부
  • Koebner 현상(isomorphic 현상): 외상 부위에 건선이 생기는 현상 - 건선, 편평태선, 광택태선, 모공성 홍색 비강진
  • Auspitz 징후: 병변부 인설을 제거하면 점상출혈이 나타남
  • 구진 병변이 특징적, 농포, 수포도 가능

 

손발톱

  • 손발톱 질환(건선 손발톱이상증, psoriatic onychodystrophy), 손발톱 건선(Nail psoriasis)
  • 모든 종류의 건선에서 발생가능(30-50%에서 동반), 손톱 > 발톱
  • 건선 관절염(psoriatic arthritis)의 90%까지 손톱변화를 동반
  • 손발톱함몰(nail pitting) (m/c)
  • 그 외: 백색손발톱(leukonychia), 황갈색반점(oil spot), 손발톱이영양증(손발톱박리증, 손발톱밑각화, 손발톱비후)

 

주요 임상형: 분류

  • 건선의 분류(표현형)는 전통적으로 형태학적 기술(morphologic descriptions)에 기초
  • 다음과 같이 분류할 수 있는데 1개 이상의 형태가 동시에 나타나는 경우도 흔함

 

개요

병변의 특징

판상 건선(Plaque p.)

  • 가장 흔한 형태(환자의 80-90%)
  • mild to moderate psoriasis(전체의 80%가 해당) 
  • moderate to severe psoriasis (20%에 해당): 침범부위가 체표면적(body surface area, BSA)의 5%를 초과하거나 중요한 부위(hands, feet, face, genitals)를 침범한 경우
  • 작은 홍반구진으로 시작 → 점차 커지거나 융합하여 동전모양이나 다양한 크기의 판상형태(판모양 건선, plaque psoriasis) 형성
  • 크기: 다양(1 cm-수 cm)
    • 대판모양건선(large plaque psoriasis): 커다란 판을 형성하는 경우
    • 소판모양건선(small plaque psoriasis): 크기가 1-2 cm 정도인 작은 판모양건선
  • 위치: ① 호발부위: Extensor surfaces (elbows, knees); ② 그 외 흔한 부위- scalp, trunk, buttocks, limbs

스침부 건선(intertriginous p.)/부위바뀜건선(Inverse p.)

  • 피부주름(skin folds) 혹은 피부스침부(intertriginous)에 발생하는 건선
  • 피부스침부는 습하고 마찰이 심하므로 병터는 윤이 나고 분홍색, 붉은색을 띠는 경계가 명확한 비늘이 적은 얇은 판의 형태로 발현(erythematous plaques with minimal scale)
  • 호발부위: 겨드랑이, 사타구니, 둔열(intergluteal cleft), 유방 밑 주름
  • 굴곡표면(Flexural surfaces)(예. antecubital fossae)에도 유사한 병변이 발생할 수 있음

홍색피부건선(Erythrodermic p.)/벗음건선(Exfoliative p.)

  • 만성 판상건선으로부터 서서히 발생하거나 처음부터 탈락성으로 시작
  • 홍색피부(erythrodermic skin)의 체온조절기능 변화 → 오한(chills), 저체온증(hypothermia), 수분손실(fluid loss) → 탈수(dehydration)
  • 전신증상 동반가능: 발열, 오한, 관절통 등
  • 다양한 정도의 인설을 동반한 전신 홍반(Generalized erythema)이 거의 전 체표면을 침범

 

농포건선(Pustular p.)

  • 각질층에 중성구가 임상적으로 명백해질만큼 많이 분포하는 경우[모든 형태의 건선은 각질층(stratum corneum)에 중성구를 포함]
  • 전신성 또는 국소성으로 분포

전신고름물집건선(Zumbush type, Generalized pp.)

 

  • 드묾. 무균 농포가 전신에 나타남

국소고름물집건선(Localized pp.)

 

  • 손바닥, 발바닥, 조갑부위 피부
  • DDx. acrodermatitis continua(연속성 선단 피부염), 유아 선단 농포증(infantile acropustulosis)

물방울건선(Guttate p.)

  • 전체 건선환자의 2% 미만
  • 30세 미만(특히 어린이와 청소년)에서 호발
  • 직경이 0.5-1.5 cm 정도인 작은 구진들로 이루어진 물방울 모양의 병변이 급속하게 전신에 산재
  • β-용혈사슬알균에 의한 편도선염, 인두염, 상기도감염 후에 발생(2-3주전에 선행; 특히 젊은 경우)

 건선 관절염(Psoriatic arthritis)

  • 건선과 연관된 염증 관절병증(inflammatory arthropathy)
  • HLA-B27과 연관
  • 대칭적 다발관절염(symmetric polyar­thritis), 비대칭 소수관절염(asymmetric oligoarthri­tis), 말단지절관절염(distal interphalangeal arthritis), 단절관절염(arthritis mutilans), 척추염/천장골염(spondylitis/sacroilitis) 

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건선: 치료

  • 피부질환 중에서도 건선은 가장 다양한 약물을 사용하면서도 환자의 증상에 따라 특정 약물들을 순환하여 치료하거나 병합하여 치료하거나 순차적으로 치료하는 등의 다양한 방법을 사용
  • psoriasis area and severity index (PASI) 점수와 같은 중증도 점수, 건선이 침범된 체표면적(body surface area)을 토대로 평가하여 치료방침을 정함(→ 약물투여 시점에 PASI 점수 10점 이상 및 체표면적의 10% 이상 건선이 침범되었는지 여부에 대한 평가가 필요)

 

 

치료방법

  • 국소치료, 광선치료, 전신치료, 생물학제제(biologic) 

 

국소치료

  • Dithranol & tar, Topical corticosteroids, Vitamin D3 analogues, Calcipotriol/betamethasone valerate, Retinoids, Calcineurin inhibitors

 

전신치료

  • 광선치료: narrowband (NB), broad-band UVB, PUVA
  • 약물치료
    • 전통적인 약물치료: methotrexate, cyclosporin, oral retinoids
    • 새로운 생물학적 제제(biologic agents)

 

 

치료전략

  • 단독치료법(monotherapy)
  • 복합치료법(combination therapy)
  • 순환치료법(rotational therapy): 한 가지 치료법을 일정기간 사용 후 부작용이 나타나기 전에 다른 치료법으로 주기적으로 바꾸는 방법
  • 순차 치료법(sequential therapy): 치료효과가 빠르고 강력한 cyclosporin을 초기에 사용하고 안정기에 들어서면 acitretin을 추가하여 함께 사용하다가 이후에는 cyclosporin을 중지하고 acitretin 단독으로 장기적 유지치료를 하는 방법

 

 

국소치료

  • 전신적 치료 또는 광선치료(phototherapy)의 대상이 되는 환자 대부분에서는 국소치료 단독으로는 불충분
  • 각질용해제(국소 살리실산제제), 보습제
  • Anthralin: 표피 증식억제. 과거 널리 쓰였으나 피부자극 및 착색 등의 문제로 최근 잘 사용하지 않음
  • 국소 Steroid: 건선의 중심 치료제. 단순도포로 효과가 없을 시 밀폐요법이나 병터 내 주사
  • 비타민 D 유도체: 각질 형성세포의 증식을 억제하며 분화를 촉진
  • 비타민 A 유도체(Retinoid): 각질 발현을 감소시켜 분화이상 정상화. 부작용으로 피부자극이 있을 수 있어 국소스테로이드와 복합치료 선호. 악화되는 건선, 홍색피부건선, 임산부나 수유중 산모 금기
  • 기타: Tar, Calcinurin inhibitor (tacrolimus, FK-506, pimecrolimus)

 

국소 스테로이드(Topical corticosteroids)

  • 스테로이드는 효과가 뛰어나며 그 효과가 빠르게 나타난다는 이점이 있어 현재까지도 가장 많이 사용되는 국소치료제
  • 최근에는 clobetasol propionate의 spray형태 (Clobex spray)와 foam 형태(Olux foam)가 개발되었음. 두 가지 형태 모두 사용감을 향상시킴으로써 치료의 순응도를 높일 수 있으면서도 효과는 이전 스테로이드 제제와 차이가 없어 보다 유용하게 사용될 수 있을 것으로 기대됨
  • Spray 제제는 4주 동안 도포하였을때 2주 동안 도포한 것에 비해 부작용은 차이가 없으면서 효과는 우수 

 

비타민 D 유도체(Vitamin D derivatives)

  • becocalcidiol (2-methylene-이 19-nor-0(S)-1a-hydroxy-bishomopregnacalciferol)
    • 새로운 비타민 D 유도체 
    • 이전 비타민 D 유도체를 고용량 도포 시 생길 수 있는 전신적 부작용인 고칼슘혈증을 일으키지 않는 것으로 보고됨
    • becocalcidiol 5-25 μg/g 용량으로 사용할 경우에 용량에 비례하여 효과 발현
    • 부작용: 자극증상 - calcipotriol을 도포하였을 경우보다 낮은 빈도로 발생
    • 효과와 안전성면 모두에서 이전 비타민 D 합성제보다 우수

 

Calcipotriol + betamethasone dipropionate 합성 제제 

  • Calcipotriol과 betamethasone dipropionate은 각각 안정도가 높으며 활성도가 큰 pH가 달라 두 제제를 합성하는데 어려움이 있었으나 특수한 제조 기술을 통해 연고 형태로 상품화(Daivobet /Dovobet)
  • Calcipotriol 1 g 당 50 μg, betamethasone dipropionate 1g 당 0.5 mg

 

건선의 국소치료제

치료제

효능

안정성

제한점

Diphranol/tar

  • 매우 효과적
  • 장기 안전성 우수
  • 피부 침착

국소 corticosteroids

  • 매우 효과적(ultrapotent topical steroid 2주 이내)
  • 투약 중단 시 빠른 재발
  • 투약하면서 점차 효과가 감소
  • 국소 및 전신 부작용(→ 참조: 국소스테로이드)

 

Vitamin D3 analogues

  • 단독요법으로는 효과 제한적(하루 2회 4-8주간 투여)
  • 피부 자극
  • 주당 100 g을 초과하지 말 것(calcium 대사에 대한 영향)

Calcipotriol/betamethasone valerate

  • 하루 1회 투여에도 효과적, vitamin D3 단독투여시보다 신속한 효과
  • 피부자극이 적음
  • 국소 스테로이드에 의한 부작용
  • 1년 이내 안전한 투약 가능

 

Retinoids

  • 중등도 효과
  • 피부자극
  • corticosteroid와의 병용 투여
  • 가임기 여성에서는 주의할 것(retinoid의 teratogenic potential, Body surface area 20% 미만으로 투여할 것)

Calcineurin inhibitors

 

  • 얼굴 및 접힘부 건선에서는 반응 양호, plaque psoriasis에서는 반응불량
  • 피부자극

 

 

 

전신치료: 광선치료

자외선 B를 이용한 치료

  • 다른 형태의 UV 노출(예. sun exposure)은 일부 환자에서 도움이 됨

Tar 광선 치료

  • Tar와 고압수은 등에서 나오는 UVB를 복합적으로 사용한 치료법

Anthralin 광선 치료

  • anthralin과 고압수은 등에서 나오는 UVB를 복합적으로 사용한 치료법

연화제 광선치료

  • 바셀린, 미네랄유, 올리브유와 같은 피부연화제를 바른 후 UVB를 조사하는 치료법

NB UVB

  • broadband UVB보다 더욱 효과적
  • 대개 20-25회(주2-3회)의 NB UVB 치료가 유의한 증상호전을 위해 필요

 

자외선 A를 이용한 치료: 광화학요법(Photochemotherapy, PUVA): (psoralen + UVA)

  • 적응증: 다른 치료로 조절 안될 때/나이 많은 사람(18세 미만은 불가)/30%이상 
  • 금기: 임신/비소 섭취 전력/ 방사선 치료 전력/광과민 질환/심한 광선 손상 백내장/심한 순환기 질환/피부암/면역 저하자/전신적 치료자
  • PUVA치료는 장기간 관해(long remission) 가능성이 높으며 환자의 대부분에서 매우 효과적
  • PUVA는 광노화를 유발하며 검은사마귀(lentigines)과 같은 다른 피부변화를 유발
  • Psoralen의 복용은 오심을 유발할 수 있으며 임신부에게 금기

 

 

전신치료: 약물치료

전통적인 치료법

생물학적 제제

Anti-cytokine biologics

Anti-T cell biologics

  • Methotrexate
  • cyclosporin
  • Retinoids
  • azathioprine
  • Fumaric acid esters
  • hydroxyurea
  • leflunomide
  • mycophenolate mofetil
  • sulfasalazine
  • tacrolimus
  • 6-thioguanine
  • Anti-TNF-α Infliximab (Remicade)
  • Etanercept (Enbrel)
  • Adalimumab (Humira)
  • Anti-IL-12/23 Ustekinumab (Stelara)
  • Anti-IL-17A Secukinumab (Cosentyx)

 

 

 

 

  • Alefacept (Amevive): 국내에는 없음
  • Efalizumab (Raptiva): 2009년 시장에서 철수

 

건선의 치료결정 흐름도(Decision tree)

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MTX, Methotrexate; PUVA; psoralen plus ultraviolet (UV)-A

 

전신치료제: 고전적 치료법

  • 주로 사용되는 약물: 3가지 - methotrexate, acitretin, cyclosporine
  • 2000년대 이전에 개발되어 최근까지도 사용되고 있음
  • 3가지 약물 간의 효과의 차이는 크지 않음 → 환자에 따라 이들 약물 중 특정약물에 대한 상대적인 반응성과 부작용 발생의 차이가 있음
  • 다양한 동반질환의 확률이 높은 건선환자에서 개별 환자의 동반질환을 확인한 후에 약물을 선택해야 함 
  • MTX와 cyclosporin은 심혈관계 질환과 같은 건선의 동반질환의 진행을 예방하는 효과가 있음

 

methotrexate

Retinoid (acitretin)

cyclosporine

개요

  • Retinoid, PUVA 요법이 사용되기 전 중증 건선, 박탈 건선, 전신 농포 건선 등에 주로 투여된 약제
  • 지금까지도 중증 건선의 치료제로 사용되고 있음
  • Acitretin: 2세대 monoaromatic retinoid. etretinate의 자유대사물질

 

  • 다른 치료법에 반응하지 않는 중증 건선에 사용됨

 

기전

  • 세포분열억제제
  • DNA 합성에 필수적인 dihydrofolate reductase 억제 → DNA 합성 억제→ 세포주기의 S phase 억제 → 건선에서 증가되어 있는 세포 증식 억제
  • 비타민 A 유도체
  • 표피세포의 성장과 분화에 대한 영향(main effect): 성장인자/성장인자 수용체 발현 유도 및 조절 → cytokine에 의해 유도된 retinoic acid 합성 억제 → 건선병변에서 많은 세포주기 억제 → 표피 증식 억제, 각질형성세포의 최종분화↑, 각질세포 탈락 조절 → 각질층 두께↓, 표피/진피 염증↓

Cf. 건선 병변에서 비타민 A의 대사장애로 인해 정상피부에 비해 retinoic acid가 높아져 있다. 따라서 retinoid 치료가 건선에 효과 있다는 것이 선뜻 이해가 되지 않을 수 있다.

  • 면역조절 및 혈관생성억제 작용
  • 면역억제제
  • T 보조세포 활성화에 의해 각질형성세포 증식 발생
  • cyclosporin: T세포에 작용: CsA와 cyclophilin 간의 결합에 중요한 효소인 calcineurin의 작용을 억제함으로 전사인자인 nuclear factor of activated T cells (NFAT-1)의 활성이 감소되어 여러 cytokine의 유전자 발현 조절

부작용

  • 간 독성, 혈액학적 이상
  • 간독성, 지질수치 변화, 피부 건조, 구순염, 탈모, 최기형성
  • 신장독성, 간독성 등

 

전신치료제: 생물학적 제제

언제 사용하는가?
  • 고전적인 치료방법에 효과가 없거나 환자의 개인적인 특성으로 인해 고전적인 치료법이 어려운 경우(다른 질환의 생물학적제제와 마찬가지로 건선의 생물학적제제 역시 높은 약값 때문에 1차 치료제로 사용되지는 않음)
  • 국민건강보험에서는 건선의 생물학적제제의 종류와 상관없이 환자의 건선 중증도와 생물학적제제 사용 이전 고전적 치료법으로 충분한 기간 치료하였는지에 따라 보험급여를 지급

 

건선의 생물학적 제제의 보험 기준

Prerequisite

  • Chronic plaque psoriasis for more than 6 months, age more than 18 years old

Treatment history

  • Treatment failure after more than 3 months of phototherapy for psoriasis
  • Treatment failure after more than 3 months uses of systemic anti-psoriasis mediciations (cyclosporine A or methotrexate)

Current severity 

  • Severity of disease: current PASI score ≥10
  • Extent of disease: body surface area involvement ≥10%

 

 건선치료용 생물학적제제의 분류
  • 크게 T세포억제제, cytokine 억제제로 분류

Anti-cytokine biologics

Anti-T cell biologics

  • Anti-TNF-α Infliximab (Remicade®)
  • Etanercept (Enbrel®)
  • Adalimumab (Humira®)
  • Anti-IL-12/23 Ustekinumab (Stelara®)
  • Anti-IL-17A Secukinumab (Cosentyx®)
  • Alefacept (Amevive®): not in the market of Korea
  • Efalizumab (Raptiva®): withdrawal in 2009

① T세포 억제제

  • Alefacept: cytokine 억제 약물에 비해 약한 효과와 심각한 부작용[국내도입(-)]
  • Efalizumab: 사용 허가 후 확인된 진행성 다초점 백색질 뇌증(progressive multifocal leukoencephalopathy)으로 인한 사망자 발생 → 2009년 약물승인 취소

 

참고자료

[건선: 개요 및 진단]

  • Rendon A, Schäkel K. Psoriasis Pathogenesis and Treatment. Int J Mol Sci 2019;20(6).
  • Youn SW. The use of biologics for severe psoriasis. J Korean Med Assoc 2015 October; 58(10): 917-922
  • 대한피부과학회. 피부과학 6판(2014)

 

[건선: 치료]

  • Roh HJ et al. Recent Advances in Topical Therapy of Psoriasis. Journal of the Korean Society for Psoriasis 2009;6(1): 1-6
  • Youn J-I. Treatment of Psoriasis. Journal of the Korean Medical Association 2006;49(2):150.
  • Youn SW. Recent medical therapy for psoriasis. J Korean Med Assoc 2019;62(3):176.
  • Youn J-I. Treatment of Psoriasis. Journal of the Korean Medical Association 2006;49(2):150.
  • Shin BS et al. Acitretin for the Treatment of Psoriasis. Journal of the Korean Society for Psoriasis 2015;12(1):7-11
  • Youn SW. The use of biologics for severe psoriasis. J Korean Med Assoc 2015 October; 58(10): 917-922
  • Youn SW. TNF- Antagonist Use α in Psoriasis Treatment. Journal of the Korean Society for Psoriasis 2011;8(1): 7-10
 
 
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