목덩이(경부종물)(Neck mass)

목덩이(경부종물): 원인 및 감별진단

환자의 나이에 따른 감별진단

• 환자의 나이가 많을수록 악성 종양의 위험성이 증가
• 환자의 나이에 따라 감별진단의 초점이 달라짐
  1. <40세: 우선 선천기형 혹은 감염/염증성 원인 고려; 외상에 의한 경부종괴 형성 또한 이 연령대에서 더 흔함
  2. ≥40세: 경부종괴의 80%는 종양과 관련되어 있음

급성도에 따른 감별진단

해부학적 위치에 따른 접근: 환자의 나이에 더해 경부종괴의 위치가 감별진단에 있어 매우 중요!

• KITTENS: 감별진단해야 할 질환이 아주 광범위하며, mnemonic 'KITTENS'를 활용하여 쉽게 기억할 수 있음

성인 경부종괴 감별을 위한 'KITTENS' mnemonic

K: Congenital/Developmental Anomalies

• 보통 소아에서 흔하지만 성인에서도 간과하면 안 됨

양 측면(Lateral neck)

• Branchial anomaly 가 가장 흔함
  • 낭종(cyst), 굴(sinus), 샛길(fistula) 형태로 목빗근을 따라 존재
  • 종괴는 부드럽고 천천히 자라며 통증을 일으키지 않음
  • 감염, 자연적 배농이 드물지 않게 발생함
  • CT검사로 진단: 설골 높이에서 목빗근 안쪽으로 보임
  • 치료: 외과적 절제, 낭성 악성종양일 경우 절제 중 전이가 될 수 있기 때문에 수술 전 FNAB로 진단이 선행되어야 함
• 기타: Cystic hygromas (lymphangiomas)/Dermoids

중앙(Central neck)

• Thyroglossal duct cyst 가 가장 흔함
  • 갑상샘 조직이 혀 밑에서 목 쪽으로 이동하는 발생 과정 중의 문제
  • 보통 설골의 중앙부에 있고 삼키는 동안 후두와 함께 위로 올라감
  • 낭종 안에 갑상샘암이 발생한 경우도 있음
  • 치료: Sistrunk procedure(낭종을 설골의 중앙 부위와 함께 절제)
• 기타: thymic rests, dermoids

I: Infectious/Inflammatory

염증

감염 림프절염

• 보통 수 주 이내에 저절로 치유 됨

만성 침샘염

• 타석(salivary stone)이나 침샘관 협착(duct stenosis)에 의해 발생
• 만성 염증으로 인해 턱밑샘 또는 귀밑샘에 종괴가 생길 수 있음
• 통증이 극심할 경우를 제외하고는 보존적 치료 시행

경부 림프절염

• 가장 흔한 염증성 종괴
• 감염이나 염증에 반응하여 정상 림프절 조직이 커지면서 통증을 수반

감염

경부 농양(Neck abscess)

• Staphylococcus나 Streptococcus가 가장 흔한 원인 균
• 다양한 균에 의한 동시 감염도 드물지 않음
• 치료: 정맥용 항생제 치료와 수술적 절개 및 배농

결핵감염

•  전형적인 결핵감염: 흔하지는 않음. 압통이나 통증이 거의 없는 단발 림프절 종대
•  비전형적인 결핵감염
  • 보통 tuberculin test에 음성인 소아에서 발생함
  • 치료하지 않을 경우 저절로 배농 되면서 fistula를 만들 수 있음
  • 치료: 수술적 제거, 항생제 치료는 재발성일 경우 사용
•  HIV양성자에서 비결핵 항산균(NTM) 감염: 보통 Clarithromycin으로 치료

고양이할큄병(Cat scratch disease)

• Bartonella henselae에 의해 발생
• 림프절 종대가 수일-수개월에 걸쳐 발생하기 때문에 진단이 어려움
• 보통 단발성으로 림프절이 커지며 치료 없이도 저절로 작아짐

감염단핵구증(Infectious mononucleosis)

• 급성 인두염, 경부샘병증(Cervical adenopathy), EBV titer의 상승이 함께 발생할 경우 의심

진균 감염

• Actinomycosis 감염 시 경부 종괴 발생 가능

T: Trauma

외상 후 발생한 혈종

• 보통 저절로 없어지지만 섬유화가 진행될 경우 단단한 덩어리로 변할 수도 있음

Pseudoaneurysm, AVF

• 교통사고 시 발생하는 둔상에 의해 발생 가능
• 부드럽고 고정되어 있는 박동성 종괴, thrill과 bruit가 발생 가능

T: Toxic

• 갑상샘중독증(Thyroid toxicosis): Grave’s disease, Toxic nodular goiter, toxic thyroid adenoma

E: Endocrine

N: Neoplasms

양성 종괴

• Lipoma, hemangioma, neuroma, fibroma
• 천천히 자라고 침습(invasion)이 없음

악성 종괴

• 갑상샘암, 침샘암, 림프종, 육종
• 갑상샘암 혹은 침샘암: 대부분 증상이 없는 결절로 발견
• 두경부암으로부터 전이된 림프절 → 경계가 분명한 양상. 구강암에서 전이된 암은 보통 턱밑삼각(submandibular triangle)에 위치하지만 다른 두경부암에서 전이된 경우 목의 외측에 위치함
• 빗장위오목(supraclavicular fossa)에 촉지 가능한 림프절 → 폐암과 같이 빗장뼈(clavicle) 아래에서 발생한 암을 의심

목덩이(경부종물): 진단적 접근

• 종괴가 악성인지 양성인지를 감별하는 것이 가장 중요한 이슈!!
  • 감염이 의심되면 항생제 투여하면서 경과관찰!
  • 악성이 의심되면 추가적인 평가(영상 검사, FNAB 등) 시행

병력/신체검사

• 비부비동염 혹은 인두염이 있을 경우 반응성 샘병(reactive adenophy)의 가능성이 높아짐

핵심 악성 의심 소견

• 증상/징후에서 감염이 의심되지 않는 경우
• 특별한 변화없이 2주 이상 지속되거나 언제 생겼는지 모르는 경우 
• 신체검사 소견: 주변 조직에 고정되어 있는 경우, 단단한 성상, 크기 >1.5 cm, 덮고 있는 피부의 궤양소견

기타 악성 의심 소견

• 나이 >40세
• 흡연, 음주
• 인두염, 삼킴곤란
• 동측 귀의 이통(Otalgia)
• 구강 혹은 인두 궤양
• 최근 음성변화
• 최근 동측 난청
• 코피 혹은 코막힘
• 설명되지 않는 체중감소
• 이전 두경부 종양 병력
• 압통이 없는 경부종괴
• 편도 비대칭
• 피부 병변(얼굴, 목, 두피)

진단 검사

영상 검사

초음파

• 종괴의 내용물 평가(낭종과 고형병변과의 감별)
• 혈관과의 유착 혹은 혈관내 침범 유무
• FNAB (nonpalpable or small superficial lesions)의 가이드 역할
• 선호되는 경우: ① 젊은 환자 ② 기저 콩팥질환을 가진 경우 contrast media–induced nephropathy를 피하기 위해

contrast-enhanced CT

• 대부분의 경우 경부종괴가 지속되는 경우 처음 시행하는 검사
• 종괴의 크기, 범위, 위치, 내용물 

positron emission tomography (PET) CT 

• 악성과 정상조직과의 감별

CT angiography

• pulsatile neck mass의 평가
• magnetic resonance angiography (MRA)보다 더욱 선호됨

조직 검사: 가는바늘흡인생검(FNAB)

• cytology, Gram stain/세균배양, acid-fast bacilli 배양
• 악성종양 진단정확도: 민감도 77-97%, 특이도 93-100%
• pulsatile mass 혹은 혈관기원의 종괴처럼 보이는 경우 시행해서는 안 됨

기타 검사

• 감염/염증성 종괴가 의심되는 경우: HIV, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, toxoplasmosis, tuberculosis
• 내분비성 종괴: 혈액검사(thyroid H., parathyroid H. 수치 포함)
• 초음파, CT, FNAB 등에 의해 정확하게 규명되지 못한 종괴의 경우: laryngoscopy, bronchoscopy, esophagoscopy 등 고려

성인에서 보이는 경부종괴의 평가 및 치료

참고자료

[목덩이(경부종물): 원인 및 감별진단]

• Schwetschenau E, Kelley DJ. The adult neck mass. Am Fam Physician 2002;66(5):831–8. 
• Haynes J, Arnold KR, Aguirre-Oskins C, Chandra S. Evaluation of neck masses in adults. Am Fam Physician 2015;91(10):698–706.
• Rosenberg TL, Brown JJ, Jefferson GD. Evaluating the adult patient with a neck mass. Med Clin North Am 2010;94(5):1017–29.

[목덩이(경부종물): 진단적 접근]

• Haynes J, Arnold KR, Aguirre-Oskins C, Chandra S. Evaluation of neck masses in adults. Am Fam Physician 2015;91(10):698–706.
• Rosenberg TL, Brown JJ, Jefferson GD. Evaluating the adult patient with a neck mass. Med Clin North Am 2010;94(5):1017–29.
• Pynnonen MA, Gillespie MB, Roman B, et al. Clinical Practice Guideline: Evaluation of the Neck Mass in Adults. Otolaryngol Head Neck Surg 2017;157(2_suppl):S1–30.
• Schwetschenau E, Kelley DJ. The adult neck mass. Am Fam Physician 2002;66(5):831–8.