심부전(Heart failure)


목차
Core review 개요 “박출률 저하 심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)" vs. “박출률 보존 심부전(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)” 진단 진단흐름도 진단기준 Framingham criteria를 이용한 진단기준 유럽심장학회 진단기준  심부전의 진행단계 평가 (ACC-AHA stages of heart failure) 치료 급성 심부전 Practical guide: 진단/평가 핵심포인트: 심부전의 전형적인 증상/징후를 기억하자. 핵심포인트: 단계적 접근(체계적 진단 체계)를 통해 진단한다. 포인트: 심부전이 의심되는 비교적 특이적 증상과 징후를 보이는 급성기 환자(응급실 또는 예정되지 않은 외래로 내원) 포인트: 다소 모호한 증상과 징후를 보이며, 만성적으로 천천히 진행하는 증상을 호소하는 경우(주로 외래로 방문) 핵심포인트: 결국 진단의 핵심은 심초음파(경흉부)이다. Practical guide: 치료  핵심포인트: 치료 전략 수립 - 단계별 치료전략을 취한다. 핵심포인트: 생존률을 개선시킬 수 있는 약제는 금기증이 없는 한 투여한다. 포인트: 처음 약물을 투여하는 경우 핵심포인트: ACEI 나 ARB 중 하나(1st)와 BB(2nd)를 사용하는데도 일상적 활동 시 증상이 있는 경우(NYHA class II 이상) Spironolactone(aldosterone 길항제) 사용  핵심포인트: 필요시 증상을 조절하는 약제, 특히 이뇨제를 적절히 투여한다. 핵심포인트:  15년만에 개발된 심부전 신약, ARNI(Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor)! 실전 처방 예시 상병명 Case based approach 증례: 3개월 전부터 시작된 dyspnea on exertion 증례: Dilated cardiomyopathy에 의한 heart failure, Ivabradine 투여 응급실 입원 외래

Core review

개요

“박출률 저하 심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)" vs. “박출률 보존 심부전(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)”

  • 좌심실 구혈률을 기준으로 한 분류이다.

 

과거

좌심실 구혈률이 저하된 심부전

 좌심실 수축 기능이 정상인 심부전

“수축기 심부전(systolic heart failure)”

“확장기 심부전(diastolic heart failure)”

과거에 심부전은 수축기능이 저하된 수축기 심부전(systolic heart failure), 수축기능은 정상이고 확장기능의 장애가 원인인 확장기 심부전(diastolic heart failure)으로 구분하였다. 

박출률은 좌심실의 수축기능을 측정하는 지표로 사용되어 일반적으로 좌심실 박출률이 떨어진 경우를 수축기 심부전으로 분류하였다. 

수축성 심부전과 확장기 심부전(수축기능이 보존된 심부전)의 감별

 

수축성 심부전

확장기 심부전

심장의 크기

크고 확장되어 있음

좌심실이 작고 동심성 비후

혈압

정상 또는 낮음

고혈압

호발 연령층

다양, 남성에게 많음

노인, 여성에서 많음

구혈률

낮음

정상 또는 증가

청진소견

제 3심음

제 4 심음

심초음파 소견

좌심실 수축 및 확장기능 장애

좌심실 확장기능 장애

치료법

잘 확립되어 있음

확립되어 있지 않음

예후

불량

수축성 심부전보다는 양호

심근허혈

일부에서 중요

흔함


▼ 박출률이 떨어진 경우라도 확장기장애가 동반되는 경우가 많고 박출률만으로 수축기 장애를 모두 표현할 수 없다.

    수축기/확장기 심부전이라는 용어 대신에 박출률 감소/보존 심부전이라는 용어를 사용하고 있다. 


현재

좌심실 박출률이 저하된 심부전

좌심실 박출률이 정상 범위로 보존된 심부전

박출률 감소 심부전(Heart failure with reduced Ejection fraction, HFrEF)

박출률보존 심부전(Heart Failure with preserved EF, HFpEF)

  • 좌심실 박출률이 35-40% 이하
  • 좌심실 수축기능 장애를 동반하는 형태로 상당수에서는 확장기능 장애 동반
  • 약물에 의한 생존 기간 연장 효과가 잘 입증되어 있다. 

 

  • 좌심실 박출률 50% 이상
  • 심부전의 증상과 징후를 가지고 있으면서 안정 시 좌심실 구혈율 (수축기능)이 정상 범위로 보존된 상태
  • 젊은 여성에서 드물고 노인, 여성에서 흔하고 수축기 고혈압과 섬유화를 동반한 심근 비후가 확장기능 장애의 주요 원인
  • 생존 기간을 연장시킨 약물이 아직 없다.

 

  • 박출률 40-49%에 해당하는 경우

ACCF/AHA 가이드라인

2016 ESC 가이드라인

  • 경계형(LVEF 41~49%) 심부전: 예후가 박출률 보존형과 비슷
  • 개선형(LVEF>40%) 심부전: 박출률 감소/보존 심부전보다 예후가 좋은 것으로 보고되었으나 바이오마커 이상 소견이 동반되어 여전히 심부전위험이 높은 것으로 알려져 있다.
  • HFmrEF(HF with mid-range ejection fraction)라는 새로운 용어가 등장
  • BNP가 상승되며 적어도 증상(symptoms)이나 징후(signs)가 있고 심장의 구조 이상(LVH and/or LAE)이 동반된 경우

① 다른 그룹과 별개의 임상 양상이나 치료 효과를 나타내므로 병태생리 및 치료에 대한 연구들이 적극적으로 이루어져야 한다.

 


진단

진단흐름도

이미지

  • 경흉부심초음파를 먼저 시행할 것인지 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 검사를 먼저 시행할 것인지를 선택하는 것이 중요하다. 

[참조] 자세한 내용은 "Practical guide" 참조

 

 

진단기준

Framingham criteria를 이용한 진단기준
  • 과거에 많이 사용되던 진단기준이다. (자세한 내용은 "근거편" 참조)

 

유럽심장학회 진단기준 

진단기준

심부전 유형

HFrEF

HFmrEF

HFpEF

Criteria

1

증상±징후

증상 ± 징후

증상 ± 징후

2

LVEF<40%

LVEF 40-49%

LVEF≥50%

3

 -

  1. natriuretic peptides 상승
  2. 적어도 1개 이상 충족
    1. relevant structural heart disease(LVH and/or LAE)
    2. diastolic dysfunction
  1. natriuretic peptides 상승
  2. 적어도 1개 이상 충족
    1. relevant structural heart disease(LVH and/or LAE)
    2. diastolic dysfunction

BNP=B-type natriuretic peptide; HF=heart failure; HFmrEF=heart failure with mid-range ejection fraction; HFpEF=heart failure with preserved ejection fraction; HFrEF=heart failure with reduced ejection fraction; LAE=left atrial enlargement; LVEF=left ventricular ejection fraction; LVH=left ventricular hypertrophy; NT-proBNP=N-terminal pro-B type natriuretic peptide.

① Signs may not be present in the early stages of HF (especially in HFpEF) and in patients treated with diuretics.

② BNP>35 pg/ml and/or NT-proBNP>125 pg/mL

 

 

심부전의 진행단계 평가 (ACC-AHA stages of heart failure)

진행단계

특징

Stage A

  • 심부전 발생 위험이 높은 환자로 구조적인 심장질환이나 심부전 증상을 동반하지 않은 상태임

  • 고혈압, 관상동맥질환, 당뇨병, 심근증의 가족력, 심장독성을 가진 약물을 사용하거나 알코올 과다복용 등 심부전의 발생과 관련된 위험인자를 가진 경우

Stage B

  • 구조적인 심장질환을 가지고 있으나 심부전의 증상이나 징후가 없는 상태

  • 좌심실 비후, 섬유화, 확장이나 수축력 저하를 동반하거나 심근경색의 기왕력이 있음

Stage C

  • 구조적인 심장질환을 가지고 있으면서 현재 또는 과거에 심부전 증상을 동반한 상태

  • 좌심실 수축기능 저하로 인한 호흡곤란, 피로감 등의 증상이 있거나 과거 심부전 증상으로 치료하였으나 현재는 증상이 없음

Stage D

  • 중증 심장질환으로 최대한의 내과적 치료에도 불구하고 안정시 심부전 증상을 가지고 있거나 특별한 치료법이 필요한 상태

  • 심부전으로 자주 입원하거나 안전하게 퇴원할 수 없거나, 심장이식을 기다리는 상태로 정맥주사 치료가 지속적으로 필요하거나 기계적 순환보조장치에 의존하는 환자가 해당됨

 

 

치료

단계

해당 상황

치료목표

치료방법

Stage A

  • 고혈압
  • 죽상경화증
  • 당뇨
  • 비만
  • 대사증후군
  • 심장독성물질(cardiotoxin)을 사용하는 환자
  • 심근병증(cardiomyopathy) 가족력이 있는 경우
  • 심장건강을 지키는 생활습관
  • 혈관, 관상동맥질환 예방
  • 좌심실 구조이상 예방

 

  • ACEI 혹은 ARB(혈관질환 혹은 당뇨병 있는 경우 필요시)
  • Statin(필요시)

↓ 구조적 심장질환(structural heart disease)

Stage B

  • 심근경색증 병력
  • 좌심실 재형성(좌심실비대, EF저하)
  • 무증상 판막질환
  • 심부전 증상완화
  • 추가적인 심장리모델링 방지

약물: ACEi(혹은 ARB), 베타차단제

기타 치료: 선별적 적용

  • ICD
  • 혈관재개통술 혹은 판막수술

↓ 심부전 증상 발생

Stage C

  • 구조적 심장질환이 있으면서 심부전 증상/징후가 있는 경우

HFpEF

  • 증상조절
  • 삶의 질 개선
  • 입원 및 사망 예방
  • 울혈증상을 개선시키는 이뇨
  • 동반질환(고혈압, 심방세동, 관상동맥질환, 당뇨) 조절
  • 필요시 혈관재개통술 혹은 판막수술

HFrEF

  • 증상조절
  • 환자교육
  • 입원 및 사망 예방

약물: 일률적 투여

  • 이뇨제
  • ACEI 혹은 ARB
  • 베타차단제
  • aldosterone antagonists

약물: 선택적 투여

  • hydralazine/isosorbide dinitrate
  • ACEI 혹은 ARB
  • digoxin

기타 치료법

  • CRT
  • ICD
  • 필요시 혈관재개통술 혹은 판막수술

↓적절한 치료에도 불응

Stage D

  • 안정시 현저한 심부전 증상을 호소하는 경우
  • 적절한 치료에도 불구하고 반복적인 입원을 하는 경우
  • 증상조절
  • 삶의 질 개선
  • 재입원 감소
  • 심장이식
  • chronic inotropes 
  • 일시적 혹은 영구적 MCS

 

 

급성 심부전

  • 초기평가 및 관리
    1. 정확한 혈역학적 평가
    2. 기저 심질환 및 악화요인의 파악

 

  • 심부전으로 인한 임상상태는 보통 비침습적인 방법을 통해 다음과 같은 두 지표를 이용하여 4가지 범주로 나눈다(Forrester 분류법). 
    1. 조직 관류 상태: 온 혹은 냉 (warm vs cold)
    2. 울혈 상태: 습 혹은 건 (wet vs dry)

 

이미지

  • A 군은 '온-건(warm & dry)', B군은 '온-습(warm & wet)', C군은 '냉-건(cold & dry)', D군은 '냉-습(cold & wet)'으로 A에서 D로 가면서 예후가 불량하다.

A군(warm & dry)

  • 심부전으로 입원한 환자에서 A군(dry & warm)의 특징을 보이는 경우 심부전 외의 다른 원인(페질환, 심근허혈, 부정맥 등)일 가능성이 높음
    (→ 심부전이라면 보상기전이 잘 유지되고 있는 상태(compensated state)에 해당되므로 급성악화의 양상을 보인다면 심부전보다는 다른 가능성이 높은 것이다.)

B군(warm & wet)

  • 급성 심부전에서 가장 흔한 범주
  • acute pulmonary edema → diuretics, vasodilator
  • diuretics: fluid retention 제거에 도움  
    → 주로 IV loop diuretics (furosemide!)
  • vasodilator (nitroglycerin, nitroprusside, nesiritide)

C군(Cold & dry)

  • 임상적으로 드물어 대개 D군의 체액평가를 잘못한 경우가 많다. 

D군(Cold & Wet)

  • Cardiogenic shock → diuretics, vasodilator
  • IV vasodilator (nitroglycerin, nitroprusside, nesiritide): 정상 BP일 경우
  • IV inotropic agent with vasodilating action (dobutamine, low-dose dopamine) 
  • A군, 즉 '온-건(warm & dry)'로 만드는 것이 치료의 목표이다.

 

 


Practical guide: 진단/평가

핵심포인트: 심부전의 전형적인 증상/징후를 기억하자.

  • 특이적인 증상: 호흡곤란이 좌위호흡 형태인 경우, 발작성 야간 호흡곤란이 있는 경우, 발목부종 등
  • 특이적인 징후: 경정맥압 상승, 간경정맥역류, 제3심음, 심첨부의 좌하향편위 등

 

  • 호흡곤란이 심부전의 가장 흔한 증상이다. 좌위호흡이나 발작성 야간 호흡곤란은 심부전의 대상부전이 심해지는 경우 발생한다.
    • 운동 시에 심해지는 호흡곤란
    • 좌위호흡(orthopnea): 앉아있는 자세가 누운 자세보다 호흡하기에 더 편한 상태
    • 발작성 아간호흡곤란

 

심부전의 중증도(증상발현에 필요한 활동정도에 따른):  NYHA (New York Heart Assoication) 기능등급

I

신체 활동에 제한이 없음. 일상 활동에서 증상이 없음

II

신체 활동에 약간의 제한이 있음. 안정 시에는 증상이 없으나, 일상 활동에는 증상이 있음

III

신체 활동에 심한 제한이 있음. 안정 시에는 증상이 없으나, 일상 활동보다 낮은 활동 시에도 증상이 있음

IV

안정 시에도 증상이 있으며, 신체 활동으로 증상이 심해짐


증상

전형적(특이적)

비전형적(비특이적)

  • 호흡곤란
  • 좌위호흡
  • 발작성 야간 호흡곤란
  • 운동능력 피로감, 운동 후 회복지연
  • 발목 부종
  • 야간 기침 
  • 천명
  • 체중 증가(>2 kg/주)
  • 체중 감소 
  • 포만감
  • 식욕저하 
  • 착란
  • 우울
  • 두근거림
  • 실신

징후

특이적

비특이적

  • 경정맥압 상승
  • 간 경정맥 확장
  • 제3심음
  • 심첨박동 전위
  • 심잡음 
  • 말초부종
  • 폐비빔소리(Pulmonary crepitations)
  • 폐기저부 타진시 둔탁음 
  • 빈맥 
  • 불규칙한 맥박
  • 빈호흡(> 16회/분)
  • 간비대
  • 복수
  • 카켁시아



핵심포인트: 단계적 접근(체계적 진단 체계)를 통해 진단한다.

  • 과거에는 심부전 환자의 증상과 징후를 통해 진단을 하는 “프레밍햄 기준”을 이용하기도 하였다.
  • 최근에는 전형적인 증상과 징후와 심초음파에서 좌심실의 박출률, BNP (B-type natriuretic peptide) 등이 진단에 도입되어 체계적 진단 체계를 통해 진단한다.
  • 경흉부심초음파를 먼저 시행할 것인지 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 검사를 먼저 시행할 것인지를 선택하는 것이 중요하다. 

 

포인트: 심부전이 의심되는 비교적 특이적 증상과 징후를 보이는 급성기 환자(응급실 또는 예정되지 않은 외래로 내원)

  • 경흉부심초음파를 빨리 시행하여 심장에 어떠한 기질적 이상이 있는지를 알아본 후 이상의 정도를 조기에 확인하여 적절한 치료를 시작하는 것이 추천된다. 
  • 환자의 병력상 심부전이 있을 가능성이 높은 경우(예: 조절되지 않은 고혈압과 심근경색증의 병력 등이 있는 경우 등) 조기에 경흉부심초음파를 시행하는 것이 추천된다. 심초음파를 빠른 시간 내에 시행할 수 없을 경우에는 심전도와 가슴 X선 시행 후 혈중 BNP (또는 NT-proBNP) 검사를 먼저 시행하는 것을 차선책으로 고려할 수 있으며, 이러한 경우 가음성을 줄이기 위하여 배제하기 위한 기준점 중 낮은 수치를 사용하는 것이 추천된다(BNP <100, NT-proBNP<300 pg/mL일 경우 심부전이 아닐 가능성이 높아짐). 
  • 심전도와 가슴 X선에서 이상 소견이 없고, 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 수치가 낮다면 심부전의 가능성이 매우 떨어져 심초음파를 생략하고, 환자의 증상과 징후를 일으킬만한 다른 원인에 대한 검사를 고려한다. 
  • 반대로 BNP≥100 또는 NT-proBNP≥300 pg/mL일 경우에는 심부전을 배제할 수 없어 심초음파를 반드시 시행해야 한다.


포인트: 다소 모호한 증상과 징후를 보이며, 만성적으로 천천히 진행하는 증상을 호소하는 경우(주로 외래로 방문)

  • 심부전이 아닐 가능성을 먼저 알아보기 위하여 심전도와 가슴 X선 시행 후 혈중 BNP (또는 NT-proBNP) 검사를 먼저 시행한 후 심초음파 시행여부를 결정하는 것이 추천된다. 
  • 심전도가 정상이고 혈중 BNP (또는 NT-proBNP) 수치가 충분히 낮을 경우(가양성을 줄이기 위하여 배제하기 위한 기준점 중 높은 수치를 사용함: BNP<35, NT-proBNP<125 pg/mL) 심부전이 아닐 가능성이 높아 심초음파가 필요하지 않으며, 반대로 심전도와 가슴 X선이 비정상적이거나 혈중 BNP (또는 NT-proBNP) 수치가 높을 경우에는 심부전의 가능성을 배제할 수 없어 심초음파를 고려해야 한다.

 

 

핵심포인트: 결국 진단의 핵심은 심초음파(경흉부)이다.

  • 심부전을 시사하는 증상과 징후는 비특이적인 경우가 많고 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 수치는 심부전을 배제하기 위한 목적이 더 크다. 
  • 심초음파는 심부전 환자에서 심장의 구조와 기능을 평가하는데 가장 유용한 검사(확진검사)이다. 정확한 진단과 적절한 치료 방향 결정에 중요한 역할을 하며 치료 후 반응, 예후 판정에도 유용하다.


증상/징후

심부전을 시사하는 증상과 징후는 비특이적인 경우가 많고 심부전 초기에는 없는 경우도 많아 민감도와 특이도가 모두 높지 않다. 특히 비만한 환자, 고령의 환자, 만성 폐질환이 동반된 환자에서는 증상과 징후가 무엇 때문인지를 정확히 감별하기 매우 어렵다.

혈중 BNP 또는 NT-proBNP 수치

심부전의 ‘배제진단’이 가능하다는 장점이 있다. 즉 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 수치가 정상일 경우 환자가 호소 하는 증상과 신체검진에서 관찰된 징후는 심부전에 의한 것이 아닐 가능성이 높아 다른 원인을 찾아보아야 한다. 

심초음파(경흉부)

좌심실 구혈률을 기준으로 크게 “박출률 저하 심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)과 “박출률 보존 심부전(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)"으로 나눌 수 있는데 이는 치료방침의 결정에 있어 중요하다. 

 

  • “박출률 저하 심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)" vs. “박출률 보존 심부전(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)”

 

좌심실 구혈률이 저하된 심부전증 환자

 좌심실 수축 기능이 정상인 환자

과거

 

 

“수축기 심부전(systolic heart failure)”

“확장기 심부전(diastolic heart failure)”

 

현재

“박출률 저하 심부전(heart failure with reduced ejection  fraction, HFrEF)”

“박출률 보존 심부전(heart failure  with preserved ejection fraction,  HFpEF)”

 

 

 


Practical guide: 치료 

후보약물군

약물종류

이뇨제

  • Loop diuretics: Bumetanide, Furosemide, Torsemide
  • thiazide계: hydrochlorothiazide, chlorotalidone, metolazone, indapamide

BB

  • Bisoprolol, Carvedilol, Carvedilol CR, metoprolol CR/XL

ACEI

  • Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril

ARB

  • Candesartan, Losartan, Valsartan

aldosterone antagonists

  • Spironolactone, Eplerenone

기타 약물

 

  • digitalis: digoxin
  • Hydralazine/isosorbide dinitrate
  • Ivabradine
  • ARNI(Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor)

 

  •  생존률을 개선시킬 수 있는 약제 vs 증상개선 약제

 생존률을 개선시킬 수 있는 약제

증상개선 약제

  • ACE inhibitors
  • Angiotensin Receptor Blockers
  • Beta-adrenergic Receptor Blockers
  • Mineralocorticoid Receptor Blocker
  • 이뇨제
  • 디곡신
  • 주사용 강심제

 


핵심포인트: 치료 전략 수립 - 단계별 치료전략을 취한다.

  • 일단 심부전이 진단되면 ACCF/AHA 권고에 따른 분류를 할 수 있다. 이는 각 환자에 대해서 적절한 치료 전략을 수립하기 위한 의사결정에 도움을 준다.

 


핵심포인트: 생존률을 개선시킬 수 있는 약제는 금기증이 없는 한 투여한다.

  • ACE inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers
  • Beta-adrenergic Receptor Blockers
  • Mineralocorticoid Receptor Blocker

ACEi/ARB

  • 이전에 증상이 있었거나 현재 증상이 있는 좌심실 박츌률 저하 심부전 환자에서 금기증이 없다면, 심부전 이환율 및 사망률 감소를 위해 ACEi를 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence A).
  • 이전에 증상이 있었거나 현재 증상이 있는 경우와 좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서  ACEi에 내약성이 없는 경우 금기증이 없다면 심부전 이환율 및 사망률 감소를 위해 ARB를 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
  • 좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서 ACEi 대신 ARB를 다른 이유로 사용하고 있는 경우 ARB를 사용하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A)
  • 좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서 ACEi와 베타차단제를 이미 투여하고 있으며 염류코르티코이드 억제제를 투여할 수 없는 경우 ARB를 추가하여 사용하는 것을 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence A)

 베타차단제

  • 박출률 감소 심부전 환자는 생명 연장을 도모하고 질병의 진행을 늦추기 위해서,  한 개의 베타차단제(bisoprolol, 지속형 metoprolol, carvedilol)를 지속적으로 투여받아야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
  • 70세 이상의 환자에서 nebivolol 투여는 도움이 될 수 있다. (Class IIa, Level of Evidence B)
  • carvedilol은 증상이 심한 심부전 환자의 사망률을 감소시키고 다른 약제에 비해서 사망률 감소 효과가 더 큰 것으로 알려져 있다. 

Mineralocorticoid 

receptor antagonist (MRA)

  • NYHA 기능등급 II-IV의 좌심실 박출률 감소 심부전(≤35%) 환자에서 사망률 및 이환율 개선을 위해서, 금기증이 없는 한 ACEi(또는 ARB), 베타차단제 등의 약물치료에 부가적으로 염류코르티코이드 길항제를 사용하여야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
  • 좌심실 박출률이 40% 이하이고 심부전 증상 또는 당뇨병을 동반한 급성 심근경색 후 환자에서, 금기증이 없는 한 ACEi(또는 ARB), 베타차단제 등의 약물치료에 부가적으로 염류코르티코이드 길항제를 사용하여야 한다. (Class I, Level of Evidence B)
  • 종류: spironolactone, eplerenone

 

포인트: 처음 약물을 투여하는 경우

  • 사망률을 감소시키는 약제 중 ACEI 나 ARB 중 하나(1st)와 BB(2nd)는 가능한 반드시 사용

처방예시

ramipril (tritace tab.) 2.5mg

0.5T qd

사용 전에 Cr, K를 측정한다. 소량씩 사용 시작하며, 시작 1주 후 Cr, K 측정하고 2주 간격으로 용량 증가시킨다.(초기용량: 2.5 mg qd → 목표용량: 10 mg qd)

or

Candesartan (Atacand tab.) 8mg   

0.5T #1  

+

carvedilol (dilatrend tab.) 3.125mg

1T bid

매우 소량(3.125 mg bid)씩 사용 시작하며, 2주 간격으로 용량 증가시킨다. Carvedilol(3.125 mg bid → 25 mg bid)



핵심포인트: ACEI 나 ARB 중 하나(1st)와 BB(2nd)를 사용하는데도 일상적 활동 시 증상이 있는 경우(NYHA class II 이상) Spironolactone(aldosterone 길항제) 사용 

  • 신부전이 없으면서(Creatinine 2.5 mg/dL 미만(남), 2.0 mg/dL 미만(여) or estimated GFR >30 mL/min/1.73m2) 칼륨(Potassium)이 5.0 mEq/L 미만인 경우

처방예시

ramipril (tritace tab.) 2.5mg

0.5T qd

1st: ACEI 나 ARB 중 하나 처방, 사망률을 감소시키는 약제 중 ACEI 나 ARB 중 하나(1st)와 BB(2nd)는 가능한 반드시 사용

or

Candesartan (Atacand tab.) 8mg) 

0.5T #1

+

carvedilol (dilatrend tab.) 3.125mg

1T bid

매우 소량(3.125 mg bid)씩 사용 시작하며, 2주 간격으로 용량 증가시킨다. Carvedilol(3.125 mg bid → 25 mg bid)

+

spironolactone (aldactone tab.) 25mg

0.5T qd

사용 전에 Cr, K를 측정한다. 소량씩 사용 시작하며, 시작 1주 후 Cr, K 측정하고 단계적으로 용량 증가시킨다. (12.5 mg qd → 25 mg qd)



핵심포인트: 필요시 증상을 조절하는 약제, 특히 이뇨제를 적절히 투여한다.

  • 심부전 증상/징후가 있는 경우 stage C 부터는 증상을 조절하는 약제를 투여할 필요가 있다. 대개는 체액의 과부하에 따른 울혈증상인데 따라서 치료의 초점은 체액 용량 상태를 정상화시키는 것이다.
  • 체액의 과부하 상태에서는 어떤 치료 방법도 신경호르몬계 효과가 최대화될 수 없다. 이뇨제는 심부전 환자의 체액 과부하를 교정할 수 있는 유일한 방법이다.  
  • 심부전 환자에서 사용하는 경구이뇨제로는 고리작용 이뇨제를 1차로 선택한다.

처방예시

Torsemide (Torsemide Tab.) 10mg 

1T qd

torsemide는 furosemide에 비해 높고 안정적인 체내 이용률을 보이며 작용시간이 길다. 1,377명의 심부전 환자를 대상으로 한 관찰연구에서 torsemide 10 mg 투여군이 furosemide 40 mg 투여군에 비해 유의하게 낮 은 사망률을 보였다(2.2% 대 4.4%). Torsemide가 furosemide에 비해 가격이 비싸기는 하지만 재입원을 줄일 수 있다면 좀 더 경제적인 치료법이 될 수도 있다.



핵심포인트:  15년만에 개발된 심부전 신약, ARNI(Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor)!

  • ARNI인 Sacubitril·Valsartan은 neprilysin 억제제 sacubitril과 ARB valsartan 복합제로, 혈관확장과 나트륨이뇨(natriuresis)를 일으키는 나트륨이뇨펩타이드계(natriuretic peptide system,  NPS)를 활성화시키고, 반대로 혈관 수축과 수분과 염분 저류를 일으키는 레닌-안지오텐신-알도스테론계(renin-angiotensin-aldosterone  system, RAAS)를 억제하는 이중 기전으로 작용한다. 
  • 현재는 NYHA 분류단계 중 II-IV에 해당하는 좌심실 박출률 감소 심부전(LVEF≤35%)에서 ACE 억제제 혹은 ARB를 대체하여 사용할 때 급여인정을 받을 수 있다.
  • 향후 심부전의 기본치료제로 자리잡을 가능성이 높고, ACEi 혹은 ARB를 대체할 것으로 기대되는 약물이다.

 

항목

고시내용

Sacubitril·Valsartan 경구제(품명: 엔트레스토필름코팅정 50, 100, 200㎎)

(시행일: 2018.8.1.)

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

  • 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자(NYHA class Ⅱ∼Ⅳ)중, 좌심실 박출률(LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction)이 35% 이하인 환자로서
    • ACE 억제제 또는 Angiotensin Ⅱ 수용체 차단제를 표준치료(베타차단제, aldosterone antagonist 등)와 병용하여 4주 이상 안정적인 용량(stable dose)으로 투여 중인 경우
    • 단, ACE 억제제 또는 Angiotensin Ⅱ 수용체 차단제와의 병용투여는 인정하지 아니함.

       (※ 동 약제는 ACE 억제제 또는 Angiotensin Ⅱ 수용체 차단제를 대체하여 사용함.)




실전 처방 예시

필수약제

 ±

필요시 추가

  • ACEi or ARB + 
  • beta blocker + 
  • mineralocorticoid antagonist(spironolactone)
  • 이뇨제: furosemide, torsemide
  • digitalis: digoxin

 

처방예시 1

Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1     

Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 

Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 1T #2   

처방예시 2

Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 

Furosemide (Lasix tab. 40mg) 1.5T #2

Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   

Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1     

Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2

 

 


상병명

코드

상병명

I50.0

울혈성 심부전 Congestive heart failure

I50.03

우심부전 Right heart failure, 우심실부전(좌심부전에 따른 이차성) Right ventricular failure (secondary to left heart failure)

I50.04

수축기능부전을 동반한 울혈성 심부전 Congestive heart failure with systolic dysfunction

I50.08

기타 및 상세불명의 울혈성 심부전 Other and unspecified congestive heart failure, 울혈성 심장병 Congestive heart disease

I50.1

좌심실부전 Left ventricular failure, 심장병 NOS 또는 심부전의 기재가 있는 With mention of heart disease NOS or heart failure: 폐의 부종 Oedema of lung, 폐부종 Pulmonary oedema, 심장성 천식 Cardiac asthma, 좌심부전 Left heart failure

I50.9

상세불명의 심부전 Heart failure, unspecified, 심장성, 심장 또는 심근부전 NOS Cardiac, heart or myocardial failure NOS

 

 


Case based approach

증례: 3개월 전부터 시작된 dyspnea on exertion

S

C.C: dyspnea (onset: 3개월 전)

  • F/75. 3개월 전부터 걸을 때 숨이 차다며 내원. 10년 전부터 고혈압으로 약 복용 중임
  • cough / sputum / rhinorrhea / dyspnea (-/-/-/+) chest pain (-) 

과거력

  • DM/HTN/Tb/Hepatits(-/+/-/-) Op(-)  
  • Family Hx : non-specific 
  • Social Hx : alcohol(-), smoking(-)
  • 투약력: valsartan 160mg 1T #1

O

  • V/S: 혈압 124/70 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃
  • 가슴: 청진 - 호흡음 정상
  • 정강뼈앞 오목 부종(-)

A

  • R/O heart failure

3개월 전부터 발생한 호흡곤란 → 호흡곤란의 원인은 크게 호흡기쪽 원인과 심장쪽 원인으로 나눌 수 있다. 기침, 가래, 발열 등의 증상은 없기 때문에 호흡기 질환보다는 심장질환(e.g. 심부전)에 의해 호흡곤란이 발생했을 가능성이 높다.

P

  • CBC/differential count, ESR, CRP, LFT, electrolyte, BUN/Cr, PT/aPTT
  • CK-MB, Troponin-T 
  • Pro BNP (Brain Natriuretic Peptide) 
  • Chest PA 
  • ECG, [prn] ECG 
  • Echocardiogram

S/O

  • 가슴 X선
이미지
  • 심전도
이미지


가슴 X선: 심비대, non active lung lesion → 폐렴 등의 폐 질환 가능성은 낮다.

심전도: ST elevation(-)


  • Pro BNP (Brain Natriuretic Peptide) 1063▲ [pg/mL] 
  • Echocardiogram
    1. Hypokinesia on basal to apical septum and hypokinesia on mid to apical the other segmental walls are suggested
    2. Left ventricular contractile function is moderately to severe decreased. (LVEF= 33%, s'= 4.5 cm/s)
    3. Moderate diastolic dysfunction with elevated LAP (E/A=1.6, avg E/e'=17.6)
    4. Mild left vetnricular hypertrophy, but not dilated (LV EDD/ESD=49.3/38.2mm)
      (IVS/LVPW=12.2/11.4mm, LVMI=147g/m2, RWT=0.46)
    5. Mild left atrial enlargement (LAd=44.3*55.7mm, LAVI=40.1ml/m2)
    6. RV is not dilated and hypertrophied, but decreasing contractile function
      (RV basal/mid/length=37.5/31.4/72.6mm, free wall=3.4mm, FAC=33.8%, TAPSE=17mm)
    7. Mild MR is noted due to thickened AML tip of MV
      (VCW=2.7mm, PISA r=4mm, ERO=0.07cm2)
    8. Trivial TR with moderate pulmonary hypertension(RVSP=56  mmHg) 

A

  • heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF
심초음파에서 왼심실박출률이 저하된 소견을 보이고 있다. 좌심실박출률 저하 심부전으로 진단내릴 수 있다.

P

  • medication 

===

  • Valsartan (Diovan tab. 80mg) 1T #1 
  • Bisoprolol ( Concor tab 2.5mg ) 1T #1 
  • Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 0.5T #1

① 현재 증상이 있는 좌심실 박츌률 저하 심부전 환자에서 금기증이

없다면, 심부전 이환율 및 사망률 감소를 위해 ACEi 혹은 ARB를 사용해야 한다. 이미 고혈압으로 ARB인 valsartan을 투여하고 있던 중이었다. 

② 아울러 생명 연장을 도모하고 질병의 진행을 늦추기 위해서, bisoprolol, 지속형 metoprolol, carvedilol 중 한 개의 베타차단제를 지속적으로 투여받아야 한다.

③ NYHA 기능등급 II-IV의 좌심실 박출률 감소 심부전(≤35%) 환자에서 사망률 및 이환율 개

선을 위해서, 금기증이 없는 한 ACEi(또는 ARB), 베타차단제 등의 약물치료에 부가적으로 염류코르티코이드 길항제를 사용하여야 한다.

 

cf. 가슴통증은 동반하지 않고 있지만 고령에서는 허혈심질환이 가슴통증은 없이 호흡곤란만으로 나타나는 비특이적인 경우도 있기 때문에 이 또한 고려해야 한다.

 



증례: Dilated cardiomyopathy에 의한 heart failure, Ivabradine 투여

응급실

S

C.C: Dyspnea

  • F/59. 수일 전부터 chest pain, dyspnea 발생하여 내원
  • 5년전 dyspnea 있어 타병원 내원 후 evaluation 후에 medication 복용하며 지냈다고 하며 최근 1주일정도 전부터 dyspnea 및 exertional dyspnea 있어 시행한 CXR에서 pulmonary edema 소견 보이고, Echo 상에서 EF 감소, R/O dilated cardiomyopathy,  R/O Ischemic cardiomyopathy 의심되는 소견 보여 응급실로 전원됨
  • cough / sputum / rhinorrhea / dyspnea (-/-/-/+) chest pain (+) 

과거력

  • DM/HTN/Tb/Hepatits(-/-/-/-) Op(-)  
  • Family Hx : non-specific 
  • Social Hx : alcohol(-), smoking(-)
  • 투약력
    • Dimenhydrinate 50mg
    • Ginkgo Leaf Ext. 80mg
    • Ranitidine HCl 75mg
    • Isosorbide-5-Mononitrate 20mg 0.5T
    • Bezafibrate 200mg
    • Furosemide 40mg 0.5T
    • Spironolactone 50mg 0.5T

O

  • V/S 101/55-99-16-36.8 ; pitting edema (+/+): mild
  • 타병원 Echo
    • Global hypokinesia (주로 anteroseptal wall)
    • Moderate LV systolic dysfunction
    • LV enlargement
    • MR (II/IV)
    • EF 35%

A

  • R/O heart failure
  • R/O dilated cardiomyopathy,  R/O Ischemic cardiomyopathy

P

지시

  • diet : NPO
  • I/O check q 6 hr
  • activity : bed rest
  • position : supine

투약

  • Dextrose Water 5% 500ml (Dextrose) IV 1bag #1 

  • lasix 1A 투여
  • Furosemide (Lasix inj. 20mg) 1A #1 

검사

  • 기본 lab: CBC/differential count, ESR, CRP, LFT, electrolyte, BUN/Cr, CPK, LDH, Amylase PT/aPTT
  • CK-MB, Troponin-T 
  • D-dimer 
  • Pro BNP (Brain Natriuretic Peptide) 
  • Chest PA 
  • ECG, [prn] ECG 

  • lab f/u: CK-MB, Troponin-T 
  • ECG 
  • Echocardiogram 

S/O

TTE: DCMP (LVEDV 151), EF 21% 

  1. LV 
    1. LV contractile function: severely decreased (LVEF=21%, s'=4.1cm/s)
    2. LV segmental wall motion: Diffuse LV hypokinesis, septal wall motion akinesis 
    3. LV is dilated  (EDd/ESd =64.8/56.0mm,  EDV/ESV =151/120ml, LVMI=148g/m2)
    4. LV diastolic function: mild LV diastolic dysfunction.
      (E/A=0.7, septal e'=3.6cm/s, lateral e'=4.4cm/s, avgE/e'=14.4, LAVi=29ml/m2)
    5. LA size: normal (dimension=38mm, vol index=29ml/m2)
  2. 4 valves
    1. Trivial MR 
    2. TR: not significant
  3. Normal IVC with well inspiration collapse
  4. pericardium/great vessels: normal


<conclusion>
  1. severe LV systolic dysfunction : global hypokinesia
  2. R/O DCMP


EF 21%로 박출률 저하 심부전에 해당한다.

A

  • acute heart failure: R/O dilated cardiomyopathy,  R/O Ischemic cardiomyopathy
급성 심부전의 경우 기존 심부전의 급성 악화와 신생 급성 심부전으로 나눌 수 있다. 본 증례의 경우 심부전 투약을 받고 있던 분으로 기존 심부전의 악화로 볼 수 있다.  

P

  • admission & CAG 시행

===

  • Dextrose Water 5% 500ml (Dextrose) 1bag #1 : IV 점적주사
  • Furosemide (Lasix tab. 40mg) 2T #2 
  • Candesartan (Atacand tab. 8mg) 1T #1        
  • Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 

chest discomfort가 있기 때문에 coronary artery disease 가능성을 반드시 고려해야 한다. 설사 Chest discomfort가 저명하지 않고 dyspnea만 있는 경우에도 acute heart failure가 의심되는 소견이 있다면 (특히 heart failure에 대한 병력이 뚜렷하지 않은 경우) acute coronary syndrome에 의해 발생한 acute heart failure 가능성을 염두에 두고 CAG를 시행하는 경우가 많다.

 

입원

 

S/O

A/P

HD#2

CAG 시행

Left main : No stenosis or thrombus 

LAD : No stenosis or thrombus 

LCX : No stenosis or thrombus 

RCA : Hypoplastic

Imp>Normal CAG, DCMP

 

  • DCMP

===

  • Dobutamine HCl premix 500mg/250ml (Dobutamine) 1bag #1 
  • Doburan inj. 250mg (Dobutamine) 2A #1 Mix
  • Furosemide (Lasix inj. 20mg) 1A #1 : IV

---

  • Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
  • Furosemide (Lasix tab. 40mg) 1T #1 
  • Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
  • Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 1T #2


ischemic heart disese, ischemic cardiomyopthy에 의해 발생한 heart failure은 아니다. DCMP에 의한 heart failure로 보고 치료를 진행하기로 했다.

HD#4

  • 익일 BP 보고 ARB 추가 고려

===

  • Dobutamine HCl premix 500mg/250ml (Dobutamine) 1bag #1 
  • Doburan inj. 250mg (Dobutamine) 2A #1 Mix

---

  • Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
  • Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
  • Furosemide (Lasix tab. 40mg) 3T #2
  • Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 1T #2   

HD#5

  • V/S 110/60-98-20-36.0
  • carvedilol 증량
    candesartan 추가
  • rate 조절 안 되면 Ivabradine add 고려

===

  • Dobutamine HCl premix 500mg/250ml (Dobutamine) 1bag #1 
  • Doburan inj. 250mg (Dobutamine) 2A #1 Mix

---

  • Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
  • Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
  • Furosemide (Lasix tab. 40mg) 3T #2
  • Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   
  • Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1     

HD#6

  • Ivabradine 추가
  • Ivabradine 추가

===

  • Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2 


Ivabradine은 동결절의 If channel을 억제하여 동율동인 환자에서 맥박수를 낮추는 작용을 한다. 심혈관계 다른 채널에는 작용하지 않아 박출률 저하 심부전 환자에서 심근 수축력이나 심장내 전도에 영향을 미치지 않고 맥박수만을 특이적으로 감소시킨다.

 좌심실 박출률이 35% 이하이고, 맥박수가 분당 70회 이상인 동율동의 심부전 환자에서, 베타차단제 및 ACEi를 사용함에도 불구하고 심부전 증상이(NYHA 기능등급 II-IV) 지속될 경우 투여를 고려할 수 있다.

HD#8

퇴원

  • Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
  • Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
  • Furosemide (Lasix tab. 40mg) 3T #2
  • Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   
  • Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1    
  • Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2 
  • Ranitidine (Ranibic tab. 75mg) 2T #2 

 


외래

 

S/O

A/P

1st

BP 116/73 - HR 88

dypnea !!

Sudden cardiac death 설명 드림 → ICD(Implantable Cardioverter Defibrillator) 필요할 수도 있음

  • Echocardiogram 
  • digoxin, Isosorbide mononitrate 추가
  • 나머지는 동일

==

  • Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
  • Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
  • Furosemide (Lasix tab. 40mg) 3T #2
  • Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   
  • Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1    
  • Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2 
  • Ranitidine (Ranibic tab. 75mg) 2T #2 
  • Digoxin (Digoxin tab. 0.25mg) 0.5T #1 
  • Isosorbide mononitrate (Isotril-CR Tab. 60mg) 1T#1

2nd

BP 127/79 - HR 82

dypnea !!

headache 발생

Echo: Markedly improved LV systolic function and decreased chamber size  compared to previous study 

  • headache: nitrate 때문으로 추정됨
  • furosemide 감량: 3T → 1.5T
  • isosorbide mononitrate D/C
  • 나머지 동일

===

  • Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
  • Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
  • Furosemide (Lasix tab. 40mg) 1.5T #1 
  • Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   
  • Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1    
  • Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2 
  • Ranitidine (Ranibic tab. 75mg) 2T #2 
  • Digoxin (Digoxin tab. 0.25mg) 0.5T #1 

3rd

"그럭저럭 지냅니다."

BP 152/79 - HR 92

 

  • furosemide 감량: 1.5T → 0.5T

===

  • Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
  • Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
  • Furosemide (Lasix tab. 40mg) 0.5T #1 
  • Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   
  • Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1    
  • Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2 
  • Ranitidine (Ranibic tab. 75mg) 2T #2 
  • Digoxin (Digoxin tab. 0.25mg) 0.5T #1 


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