심부전(Heart failure)

“수축기 심부전(systolic heart failure)”

“확장기 심부전(diastolic heart failure)”

과거에 심부전은 수축기능이 저하된 수축기 심부전(systolic heart failure), 수축기능은 정상이고 확장기능의 장애가 원인인 확장기 심부전(diastolic heart failure)으로 구분하였다. 

박출률은 좌심실의 수축기능을 측정하는 지표로 사용되어 일반적으로 좌심실 박출률이 떨어진 경우를 수축기 심부전으로 분류하였다. 

수축성 심부전과 확장기 심부전(수축기능이 보존된 심부전)의 감별

박출률 감소 심부전(Heart failure with reduced Ejection fraction, HFrEF)

박출률보존 심부전(Heart Failure with preserved EF, HFpEF)

• 좌심실 박출률이 35-40% 이하
• 좌심실 수축기능 장애를 동반하는 형태로 상당수에서는 확장기능 장애 동반
• 약물에 의한 생존 기간 연장 효과가 잘 입증되어 있다. 

• 좌심실 박출률 50% 이상
• 심부전의 증상과 징후를 가지고 있으면서 안정 시 좌심실 구혈율 (수축기능)이 정상 범위로 보존된 상태
• 젊은 여성에서 드물고 노인, 여성에서 흔하고 수축기 고혈압과 섬유화를 동반한 심근 비후가 확장기능 장애의 주요 원인
• 생존 기간을 연장시킨 약물이 아직 없다.

• 경계형(LVEF 41~49%) 심부전: 예후가 박출률 보존형과 비슷
• 개선형(LVEF＞40%) 심부전: 박출률 감소/보존 심부전보다 예후가 좋은 것으로 보고되었으나 바이오마커 이상 소견이 동반되어 여전히 심부전위험이 높은 것으로 알려져 있다.

• HFmrEF(HF with mid-range ejection fraction)라는 새로운 용어가 등장
• BNP가 상승되며 적어도 증상(symptoms)이나 징후(signs)가 있고 심장의 구조 이상(LVH and/or LAE)이 동반된 경우

증상±징후①

증상 ± 징후①

증상 ± 징후①

LVEF<40%

LVEF 40-49%

LVEF≥50%

 -

1. natriuretic peptides 상승②
2. 적어도 1개 이상 충족
   1. relevant structural heart disease(LVH and/or LAE)
   2. diastolic dysfunction

1. natriuretic peptides 상승②
2. 적어도 1개 이상 충족
   1. relevant structural heart disease(LVH and/or LAE)
   2. diastolic dysfunction

• 심부전 발생 위험이 높은 환자로 구조적인 심장질환이나 심부전 증상을 동반하지 않은 상태임

• 고혈압, 관상동맥질환, 당뇨병, 심근증의 가족력, 심장독성을 가진 약물을 사용하거나 알코올 과다복용 등 심부전의 발생과 관련된 위험인자를 가진 경우

• 구조적인 심장질환을 가지고 있으나 심부전의 증상이나 징후가 없는 상태

• 좌심실 비후, 섬유화, 확장이나 수축력 저하를 동반하거나 심근경색의 기왕력이 있음

• 구조적인 심장질환을 가지고 있으면서 현재 또는 과거에 심부전 증상을 동반한 상태

• 좌심실 수축기능 저하로 인한 호흡곤란, 피로감 등의 증상이 있거나 과거 심부전 증상으로 치료하였으나 현재는 증상이 없음

• 중증 심장질환으로 최대한의 내과적 치료에도 불구하고 안정시 심부전 증상을 가지고 있거나 특별한 치료법이 필요한 상태

• 심부전으로 자주 입원하거나 안전하게 퇴원할 수 없거나, 심장이식을 기다리는 상태로 정맥주사 치료가 지속적으로 필요하거나 기계적 순환보조장치에 의존하는 환자가 해당됨

• 고혈압
• 죽상경화증
• 당뇨
• 비만
• 대사증후군
• 심장독성물질(cardiotoxin)을 사용하는 환자
• 심근병증(cardiomyopathy) 가족력이 있는 경우

• 심장건강을 지키는 생활습관
• 혈관, 관상동맥질환 예방
• 좌심실 구조이상 예방

• ACEI 혹은 ARB(혈관질환 혹은 당뇨병 있는 경우 필요시)
• Statin(필요시)

↓ 구조적 심장질환(structural heart disease)

• 심근경색증 병력
• 좌심실 재형성(좌심실비대, EF저하)
• 무증상 판막질환

• 심부전 증상완화
• 추가적인 심장리모델링 방지

약물: ACEi(혹은 ARB), 베타차단제

기타 치료: 선별적 적용

• ICD
• 혈관재개통술 혹은 판막수술

↓ 심부전 증상 발생

• 구조적 심장질환이 있으면서 심부전 증상/징후가 있는 경우

• 증상조절
• 삶의 질 개선
• 입원 및 사망 예방

• 울혈증상을 개선시키는 이뇨
• 동반질환(고혈압, 심방세동, 관상동맥질환, 당뇨) 조절
• 필요시 혈관재개통술 혹은 판막수술

• 증상조절
• 환자교육
• 입원 및 사망 예방

약물: 일률적 투여

• 이뇨제
• ACEI 혹은 ARB
• 베타차단제
• aldosterone antagonists

약물: 선택적 투여

• hydralazine/isosorbide dinitrate
• ACEI 혹은 ARB
• digoxin

기타 치료법

• CRT
• ICD
• 필요시 혈관재개통술 혹은 판막수술

↓적절한 치료에도 불응

• 안정시 현저한 심부전 증상을 호소하는 경우
• 적절한 치료에도 불구하고 반복적인 입원을 하는 경우

• 증상조절
• 삶의 질 개선
• 재입원 감소

• 심장이식
• chronic inotropes 
• 일시적 혹은 영구적 MCS

신체 활동에 제한이 없음. 일상 활동에서 증상이 없음

신체 활동에 약간의 제한이 있음. 안정 시에는 증상이 없으나, 일상 활동에는 증상이 있음

신체 활동에 심한 제한이 있음. 안정 시에는 증상이 없으나, 일상 활동보다 낮은 활동 시에도 증상이 있음

안정 시에도 증상이 있으며, 신체 활동으로 증상이 심해짐

• 호흡곤란
• 좌위호흡
• 발작성 야간 호흡곤란
• 운동능력 피로감, 운동 후 회복지연
• 발목 부종

• 야간 기침 
• 천명
• 체중 증가(＞2 kg/주)

• 체중 감소 
• 포만감
• 식욕저하 
• 착란
• 우울
• 두근거림
• 실신

• 경정맥압 상승
• 간 경정맥 확장
• 제3심음
• 심첨박동 전위
• 심잡음 

• 말초부종
• 폐비빔소리(Pulmonary crepitations)
• 폐기저부 타진시 둔탁음 
• 빈맥 
• 불규칙한 맥박
• 빈호흡(＞ 16회/분)
• 간비대
• 복수
• 카켁시아

심부전을 시사하는 증상과 징후는 비특이적인 경우가 많고 심부전 초기에는 없는 경우도 많아 민감도와 특이도가 모두 높지 않다. 특히 비만한 환자, 고령의 환자, 만성 폐질환이 동반된 환자에서는 증상과 징후가 무엇 때문인지를 정확히 감별하기 매우 어렵다.

심부전의 ‘배제진단’이 가능하다는 장점이 있다. 즉 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 수치가 정상일 경우 환자가 호소 하는 증상과 신체검진에서 관찰된 징후는 심부전에 의한 것이 아닐 가능성이 높아 다른 원인을 찾아보아야 한다. 

좌심실 구혈률을 기준으로 크게 “박출률 저하 심부전(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)과 “박출률 보존 심부전(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)"으로 나눌 수 있는데 이는 치료방침의 결정에 있어 중요하다. 

“수축기 심부전(systolic heart failure)”

“확장기 심부전(diastolic heart failure)”

“박출률 저하 심부전(heart failure with reduced ejection  fraction, HFrEF)”

“박출률 보존 심부전(heart failure  with preserved ejection fraction,  HFpEF)”

• Loop diuretics: Bumetanide, Furosemide, Torsemide
• thiazide계: hydrochlorothiazide, chlorotalidone, metolazone, indapamide

• Bisoprolol, Carvedilol, Carvedilol CR, metoprolol CR/XL

• Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril

• Candesartan, Losartan, Valsartan

• Spironolactone, Eplerenone

• digitalis: digoxin
• Hydralazine/isosorbide dinitrate
• Ivabradine
• ARNI(Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor)

• ACE inhibitors
• Angiotensin Receptor Blockers
• Beta-adrenergic Receptor Blockers
• Mineralocorticoid Receptor Blocker

• 이뇨제
• 디곡신
• 주사용 강심제

• 이전에 증상이 있었거나 현재 증상이 있는 좌심실 박츌률 저하 심부전 환자에서 금기증이 없다면, 심부전 이환율 및 사망률 감소를 위해 ACEi를 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence A).

• 이전에 증상이 있었거나 현재 증상이 있는 경우와 좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서  ACEi에 내약성이 없는 경우 금기증이 없다면 심부전 이환율 및 사망률 감소를 위해 ARB를 사용해야 한다. (Class I, Level of Evidence A)

• 좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서 ACEi 대신 ARB를 다른 이유로 사용하고 있는 경우 ARB를 사용하는 것은 타당하다. (Class IIa, Level of Evidence A)
• 좌심실 박출률 저하 심부전 환자에서 ACEi와 베타차단제를 이미 투여하고 있으며 염류코르티코이드 억제제를 투여할 수 없는 경우 ARB를 추가하여 사용하는 것을 고려할 수 있다. (Class IIb, Level of Evidence A)

• 박출률 감소 심부전 환자는 생명 연장을 도모하고 질병의 진행을 늦추기 위해서,  한 개의 베타차단제(bisoprolol, 지속형 metoprolol, carvedilol)를 지속적으로 투여받아야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
• 70세 이상의 환자에서 nebivolol 투여는 도움이 될 수 있다. (Class IIa, Level of Evidence B)
• carvedilol은 증상이 심한 심부전 환자의 사망률을 감소시키고 다른 약제에 비해서 사망률 감소 효과가 더 큰 것으로 알려져 있다. 

• NYHA 기능등급 II-IV의 좌심실 박출률 감소 심부전(≤35%) 환자에서 사망률 및 이환율 개선을 위해서, 금기증이 없는 한 ACEi(또는 ARB), 베타차단제 등의 약물치료에 부가적으로 염류코르티코이드 길항제를 사용하여야 한다. (Class I, Level of Evidence A)
• 좌심실 박출률이 40% 이하이고 심부전 증상 또는 당뇨병을 동반한 급성 심근경색 후 환자에서, 금기증이 없는 한 ACEi(또는 ARB), 베타차단제 등의 약물치료에 부가적으로 염류코르티코이드 길항제를 사용하여야 한다. (Class I, Level of Evidence B)
• 종류: spironolactone, eplerenone

허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

• 좌심실 수축기능이 저하된 만성 심부전 환자(NYHA class Ⅱ∼Ⅳ)중, 좌심실 박출률(LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction)이 35% 이하인 환자로서
  • ACE 억제제 또는 Angiotensin Ⅱ 수용체 차단제를 표준치료(베타차단제, aldosterone antagonist 등)와 병용하여 4주 이상 안정적인 용량(stable dose)으로 투여 중인 경우
  • 단, ACE 억제제 또는 Angiotensin Ⅱ 수용체 차단제와의 병용투여는 인정하지 아니함.

       (※ 동 약제는 ACE 억제제 또는 Angiotensin Ⅱ 수용체 차단제를 대체하여 사용함.)

 ±

• ACEi or ARB + 
• beta blocker + 
• mineralocorticoid antagonist(spironolactone)

• 이뇨제: furosemide, torsemide
• digitalis: digoxin

Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1     

Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 

Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 1T #2   

Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 

Furosemide (Lasix tab. 40mg) 1.5T #2

Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   

Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1     

Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2

울혈성 심부전 Congestive heart failure

우심부전 Right heart failure, 우심실부전(좌심부전에 따른 이차성) Right ventricular failure (secondary to left heart failure)

수축기능부전을 동반한 울혈성 심부전 Congestive heart failure with systolic dysfunction

기타 및 상세불명의 울혈성 심부전 Other and unspecified congestive heart failure, 울혈성 심장병 Congestive heart disease

좌심실부전 Left ventricular failure, 심장병 NOS 또는 심부전의 기재가 있는 With mention of heart disease NOS or heart failure: 폐의 부종 Oedema of lung, 폐부종 Pulmonary oedema, 심장성 천식 Cardiac asthma, 좌심부전 Left heart failure

상세불명의 심부전 Heart failure, unspecified, 심장성, 심장 또는 심근부전 NOS Cardiac, heart or myocardial failure NOS

C.C: dyspnea (onset: 3개월 전)

• F/75. 3개월 전부터 걸을 때 숨이 차다며 내원. 10년 전부터 고혈압으로 약 복용 중임
• cough / sputum / rhinorrhea / dyspnea (-/-/-/+) chest pain (-) 

과거력

• DM/HTN/Tb/Hepatits(-/+/-/-) Op(-)  
• Family Hx : non-specific 
• Social Hx : alcohol(-), smoking(-)
• 투약력: valsartan 160mg 1T #1

• V/S: 혈압 124/70 mmHg, 맥박 92회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8℃
• 가슴: 청진 - 호흡음 정상
• 정강뼈앞 오목 부종(-)

• R/O heart failure

3개월 전부터 발생한 호흡곤란 → 호흡곤란의 원인은 크게 호흡기쪽 원인과 심장쪽 원인으로 나눌 수 있다. 기침, 가래, 발열 등의 증상은 없기 때문에 호흡기 질환보다는 심장질환(e.g. 심부전)에 의해 호흡곤란이 발생했을 가능성이 높다.

• CBC/differential count, ESR, CRP, LFT, electrolyte, BUN/Cr, PT/aPTT
• CK-MB, Troponin-T 
• Pro BNP (Brain Natriuretic Peptide) 
• Chest PA 
• ECG, [prn] ECG 
• Echocardiogram

▼

• 가슴 X선

• 심전도

가슴 X선: 심비대, non active lung lesion → 폐렴 등의 폐 질환 가능성은 낮다.

심전도: ST elevation(-)

• Pro BNP (Brain Natriuretic Peptide) 1063▲ [pg/mL] 

• Echocardiogram
  1. Hypokinesia on basal to apical septum and hypokinesia on mid to apical the other segmental walls are suggested
  2. Left ventricular contractile function is moderately to severe decreased. (LVEF= 33%, s'= 4.5 cm/s)
  3. Moderate diastolic dysfunction with elevated LAP (E/A=1.6, avg E/e'=17.6)
  4. Mild left vetnricular hypertrophy, but not dilated (LV EDD/ESD=49.3/38.2mm)
     (IVS/LVPW=12.2/11.4mm, LVMI=147g/m2, RWT=0.46)
  5. Mild left atrial enlargement (LAd=44.3*55.7mm, LAVI=40.1ml/m²)
  6. RV is not dilated and hypertrophied, but decreasing contractile function
     (RV basal/mid/length=37.5/31.4/72.6mm, free wall=3.4mm, FAC=33.8%, TAPSE=17mm)
  7. Mild MR is noted due to thickened AML tip of MV
     (VCW=2.7mm, PISA r=4mm, ERO=0.07cm²)
  8. Trivial TR with moderate pulmonary hypertension(RVSP=56  mmHg) 

• heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF

• medication 

===

• Valsartan① (Diovan tab. 80mg) 1T #1 
• Bisoprolol② ( Concor tab 2.5mg ) 1T #1 
• Spironolactone③ (Aldactone film coated tab. 25mg) 0.5T #1

① 현재 증상이 있는 좌심실 박츌률 저하 심부전 환자에서 금기증이

없다면, 심부전 이환율 및 사망률 감소를 위해 ACEi 혹은 ARB를 사용해야 한다. 이미 고혈압으로 ARB인 valsartan을 투여하고 있던 중이었다. 

② 아울러 생명 연장을 도모하고 질병의 진행을 늦추기 위해서, bisoprolol, 지속형 metoprolol, carvedilol 중 한 개의 베타차단제를 지속적으로 투여받아야 한다.

③ NYHA 기능등급 II-IV의 좌심실 박출률 감소 심부전(≤35%) 환자에서 사망률 및 이환율 개

선을 위해서, 금기증이 없는 한 ACEi(또는 ARB), 베타차단제 등의 약물치료에 부가적으로 염류코르티코이드 길항제를 사용하여야 한다.

C.C: Dyspnea

• F/59. 수일 전부터 chest pain, dyspnea 발생하여 내원
• 5년전 dyspnea 있어 타병원 내원 후 evaluation 후에 medication 복용하며 지냈다고 하며 최근 1주일정도 전부터 dyspnea 및 exertional dyspnea 있어 시행한 CXR에서 pulmonary edema 소견 보이고, Echo 상에서 EF 감소, R/O dilated cardiomyopathy,  R/O Ischemic cardiomyopathy 의심되는 소견 보여 응급실로 전원됨
• cough / sputum / rhinorrhea / dyspnea (-/-/-/+) chest pain (+) 

과거력

• DM/HTN/Tb/Hepatits(-/-/-/-) Op(-)  
• Family Hx : non-specific 
• Social Hx : alcohol(-), smoking(-)
• 투약력
  • Dimenhydrinate 50mg
  • Ginkgo Leaf Ext. 80mg
  • Ranitidine HCl 75mg
  • Isosorbide-5-Mononitrate 20mg 0.5T
  • Bezafibrate 200mg
  • Furosemide 40mg 0.5T
  • Spironolactone 50mg 0.5T

• V/S 101/55-99-16-36.8 ; pitting edema (+/+): mild
• 타병원 Echo
  • Global hypokinesia (주로 anteroseptal wall)
  • Moderate LV systolic dysfunction
  • LV enlargement
  • MR (II/IV)
  • EF 35%

• R/O heart failure
• R/O dilated cardiomyopathy,  R/O Ischemic cardiomyopathy

TTE: DCMP (LVEDV 151), EF 21% 

1. LV 
   1. LV contractile function: severely decreased (LVEF=21%, s'=4.1cm/s)
   2. LV segmental wall motion: Diffuse LV hypokinesis, septal wall motion akinesis 
   3. LV is dilated  (EDd/ESd =64.8/56.0mm,  EDV/ESV =151/120ml, LVMI=148g/m²)
   4. LV diastolic function: mild LV diastolic dysfunction.
      (E/A=0.7, septal e'=3.6cm/s, lateral e'=4.4cm/s, avgE/e'=14.4, LAVi=29ml/m²)
   5. LA size: normal (dimension=38mm, vol index=29ml/m²)
2. 4 valves
   1. Trivial MR 
   2. TR: not significant
3. Normal IVC with well inspiration collapse
4. pericardium/great vessels: normal

1. severe LV systolic dysfunction : global hypokinesia
2. R/O DCMP

• acute heart failure: R/O dilated cardiomyopathy,  R/O Ischemic cardiomyopathy

• admission & CAG 시행

===

• Dextrose Water 5% 500ml (Dextrose) 1bag #1 : IV 점적주사
• Furosemide (Lasix tab. 40mg) 2T #2 
• Candesartan (Atacand tab. 8mg) 1T #1        
• Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 

CAG 시행

Left main : No stenosis or thrombus 

LAD : No stenosis or thrombus 

LCX : No stenosis or thrombus 

RCA : Hypoplastic

Imp>Normal CAG, DCMP

• DCMP

===

• Dobutamine HCl premix 500mg/250ml (Dobutamine) 1bag #1 
• Doburan inj. 250mg (Dobutamine) 2A #1 Mix
• Furosemide (Lasix inj. 20mg) 1A #1 : IV

---

• Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
• Furosemide (Lasix tab. 40mg) 1T #1 
• Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
• Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 1T #2

• 익일 BP 보고 ARB 추가 고려

===

• Dobutamine HCl premix 500mg/250ml (Dobutamine) 1bag #1 
• Doburan inj. 250mg (Dobutamine) 2A #1 Mix

---

• Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
• Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
• Furosemide (Lasix tab. 40mg) 3T #2
• Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 1T #2   

• V/S 110/60-98-20-36.0

• carvedilol 증량
  candesartan 추가

• rate 조절 안 되면 Ivabradine add 고려

===

• Dobutamine HCl premix 500mg/250ml (Dobutamine) 1bag #1 
• Doburan inj. 250mg (Dobutamine) 2A #1 Mix

---

• Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
• Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
• Furosemide (Lasix tab. 40mg) 3T #2
• Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   
• Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1     

• Ivabradine 추가

• Ivabradine 추가

===

• Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2 

Ivabradine은 동결절의 If channel을 억제하여 동율동인 환자에서 맥박수를 낮추는 작용을 한다. 심혈관계 다른 채널에는 작용하지 않아 박출률 저하 심부전 환자에서 심근 수축력이나 심장내 전도에 영향을 미치지 않고 맥박수만을 특이적으로 감소시킨다.

 좌심실 박출률이 35% 이하이고, 맥박수가 분당 70회 이상인 동율동의 심부전 환자에서, 베타차단제 및 ACEi를 사용함에도 불구하고 심부전 증상이(NYHA 기능등급 II-IV) 지속될 경우 투여를 고려할 수 있다.

퇴원

• Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
• Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
• Furosemide (Lasix tab. 40mg) 3T #2
• Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   
• Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1    
• Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2 
• Ranitidine (Ranibic tab. 75mg) 2T #2 

BP 116/73 - HR 88

dypnea !!

Sudden cardiac death 설명 드림 → ICD(Implantable Cardioverter Defibrillator) 필요할 수도 있음

• Echocardiogram 
• digoxin, Isosorbide mononitrate 추가
• 나머지는 동일

==

• Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
• Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
• Furosemide (Lasix tab. 40mg) 3T #2
• Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   
• Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1    
• Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2 
• Ranitidine (Ranibic tab. 75mg) 2T #2 
• Digoxin (Digoxin tab. 0.25mg) 0.5T #1 
• Isosorbide mononitrate (Isotril-CR Tab. 60mg) 1T#1

BP 127/79 - HR 82

dypnea !!

headache 발생

Echo: Markedly improved LV systolic function and decreased chamber size  compared to previous study 

• headache: nitrate 때문으로 추정됨
• furosemide 감량: 3T → 1.5T
• isosorbide mononitrate D/C
• 나머지 동일

===

• Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
• Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
• Furosemide (Lasix tab. 40mg) 1.5T #1 
• Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   
• Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1    
• Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2 
• Ranitidine (Ranibic tab. 75mg) 2T #2 
• Digoxin (Digoxin tab. 0.25mg) 0.5T #1 

"그럭저럭 지냅니다."

BP 152/79 - HR 92

• furosemide 감량: 1.5T → 0.5T

===

• Atorvastatin (Lipitor tab. 20mg) 1T #1 
• Spironolactone (Aldactone film coated tab. 25mg) 1T #1 
• Furosemide (Lasix tab. 40mg) 0.5T #1 
• Carvedilol (Dilatrend tab. 3.125mg) 2T #2   
• Candesartan (Atacand tab. 8mg) 0.5T #1    
• Ivabradine (Procoralan tab) 2T #2 
• Ranitidine (Ranibic tab. 75mg) 2T #2 
• Digoxin (Digoxin tab. 0.25mg) 0.5T #1