쉰소리/발성장애: 원인 및 감별진단
쉰소리와 연관된 질환
- Acute/chronic laryngitis (42.1%/9.7%)
- Functional dysphonia (30%)
- Benign/malignant tumors (10.7-31.0%/2.2-3.0%)
- Neurogenic factors (예. vocal cord paralysis) (2.8-8%)
- Physiological aging (2%)
- Psychogenic factors (2.0-2.2%)
원인질환 | 임상양상 | 치료 |
Functional dysphonia | ||
Hyperfunctional dysphonia |
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functional dysphonia의 2차적인 발현 | ||
Vocal cord nodules |
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Organic dysphonia | ||
후두염(Laryngitis): 급성 |
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후두염(Laryngitis): 만성 |
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양성종양 |
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- Polyps/cysts |
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- Reinke edema |
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if applicable voice therapy |
- Recurring papillomatosis |
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Vocal cord malignancies |
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Vocal cord scarring |
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Presbyphonia |
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내과적 질환에 의한 발현 | ||
Laryngopharyngeal reflux |
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Tuberculosis |
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류마티스 질환 |
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- 류마티스 관절염 | ||
- 전신홍반루푸스 | ||
- 사르코이드증 | ||
아밀로이드증 |
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림프종 |
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신경계 질환 | ||
Vocal cord paresis |
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Spasmodic dysphonia |
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Vocal cord dysfunction |
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Psychogenic dysphonia |
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급성질환 | vs. | 만성질환 |
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쉰소리 유발 약물
약물 | 쉰소리 유발기전 |
Warfarin, thrombolytics, phosphodiesterase-5 | 성대주름 혈종(Vocal fold hematoma) |
Biphosphonates | 화학 후두염(Chemical laryngitis) |
Angiotensin-converting enzyme inhibitors | 만성기침 |
Antihistamines, diuretics, anticholinergics | 점막 건조 |
Danocrine, testosterone | 성호르몬 생산/이용의 변화 |
Antipsychotics, atypical antipsychotics | 후두 근긴장이상(Laryngeal dystonia) |
Inhaled steroids | 용량 의존적인 점막자극, 진균 후두염(fungal laryngitis) |
Vocal nodule(성대결절)
개요
- 원인: 반복적인 고음이나 고성 등 만성적인 성대 남용, 오용, 과용
- 호발 대상: ① 소리를 많이 지르는 학동기 이전의 남자 아이나 성인 여성에서 흔하게 발생 ② 상대적으로 큰 소리의 발성을 많이 필요로 하는 교사나 가수 등
- 병태생리: 성대의 반복적인 물리적 자극 → 성대점막 및 고유층의 부종 및 혈관 충혈 → 고유층의 유리질화(hyalinization), 점막상피 비후 → 양측 점막성대 유리연이 두꺼워지는 결절 발생
임상양상/진단
- 성대결절이 작은 경우: 일상적인 대화에는 증상이 없지만, 고음에서 부드럽게 노래하기가 어렵고 노래할 때 평소보다 힘이 많이 들어 가거나, 음성피로가 쉽게 발생
- 성대결절이 큰 경우: 발성 시 성대의 불완전한 패쇄 및 불규칙한 성대 유리연에 기인한 거칠고(rough) 기식성(breathy)의 애성 발생
- 후두내시경: 주로 성대의 전방에 대칭적으로 나타나는 결절
- 후두스트로보스코피: 모래시계 모양의 특징적인 폐쇄부전의 형태, 고음역에서 진동 감소
치료
- 대부분(80-90%) 음성위생이나 음성치료로 호전 가능
- 충분한 수분섭취, 인후두역류증에 대한 치료
- 3개월 이상 기간의 음성치료에도 불구하고 호전이 없는 경우 → 후두미세수술, 점막하 스테로이드 주사 시행 고려
Vocal polyp(성대용종)
개요
- 성인 성대 질환 중 가장 흔한 질환
- 순간적으로 성대에 과도한 물리적 충격이 가해지는 경우 발생
갑자기 큰 소리의 고함을 지르거나, 힘을 주어 고음을 동반한 노래를 하는 경우, 심한 기침이나 재채기를 하는 경우 등 |
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성대의 순간적인 강한 접촉: 성대 심부점막의 모세혈관 손상 혹은 파열 |
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성대 고유층에 물집이 생기거나 이와 유사한 피멍 발생 |
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혈액성분은 점차 흡수되지만 성대진동과 성대접촉이 반복되면서 콜라겐 등의 세포외기질 침착 |
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점막진동이 감소하거나 경직성 변화 발생 |
- 분류
- 용종의 형태에 따른 분류: 무경성(broad-based), 유경성(pedunculated)
- 출혈 여부에 따른 분류: 출혈성, 비출혈성
임상양상/진단
- 양쪽 성대가 충분히 접촉하지 못하기 때문에 목소리가 잠기게 되어 기식성 소리 및 쉰소리가 나며 이물감을 호소
- 성대의 전반 1/3, 일측성으로 보이는 경우가 흔함
치료
- 비수술 치료: 음성치료, 인후두역류 조절
- 수술: 음성위생이나 음성치료에 반응이 없는 경우, 후두미세수술
Sulcus vocalis(성대구증)
개요
- 성대의 유리연을 따라 성대점막과 고유층에 길게 홈이나 구(groove)가 발생되는 경우
- 점막의 진동 및 파동 감소 → 발성 시 성대의 패쇄부전 → 기식성, 긴장성의 음성 장애
- 선천적 혹은 후천적(예. 음성남용)으로 발생
- 분류
- 제1형 생리적 성대구증
- 제2형 sulcus vergeture
- 제3형 open cyst (true sulcus): 표피양낭종이 파열되면서 그 상피막이 성대인대나 성대근에 강하게 부착되고 상피막이 과증식한 경우 → 가장 심한 음성장애 유발
임상양상/진단
- 후두 스트로보스코피: 성대점막 진동이 소실된 부위 관찰/음도에 따른 점막파동 감소 관찰
- 음성장애의 보상적 변화로 성대결절, 성대용종, 라인케부종 등의 이차적 점막변화 관찰 가능
치료
- 음성치료는 한계가 있고 성대내 주입술이나 PDL 레이저(laser) 치료와 같은 수술 시행
Contact granuloma(접촉 육아종)
개요
강한 기침, 목 가다듬기, 음성의 과용, 남용 등 |
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피열연골의 성대돌기를 덮고 있는 성대내측 점막 손상 |
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2차적인 연골막 염증 발생 |
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육아종 형성 |
- 인후두역류가 주된 악화 요인
- 삽관후 육아종(intubation granuloma): 음성의 남용이 없어도 기관삽관 후에 양측성으로 육아종이 발생한 경우
임상양상/진단
- 주요 증상: 음성변화(m/c), 인두이물감, 호흡곤란 등
- 후두 내시경 검사: 많은 접촉 육아종 환자에게 후인두의 염증소견이 있고 높은 역류 소견 점수를 보임
치료
- 비수술치료: 우선적인 치료
- Antireflux therapy
- Voice therapy: abolish throat clearing
- Steriod injection
- Botox injection
- Surgery(후두미세수술): 재발율이 매우 높아서(37-90%) 일반적으로 추천되지 않음
- 적응증
- 수개월간의 보존적 치료에도 효과가 없는 경우
- 육아종이 너무 커서 호흡곤란이 있거나 기도폐쇄의 위험이 높은 경우
- 악성병변의 감별을 위해 조직 검사가 필요한 경우
- 적응증
쉰소리/발성장애: 진단적 접근
- 쉰소리의 유용한 진단적 접근법은 검사시행 전 다음과 같은 3가지 카테고리로 분류하는것(이런 분류에 필요한 정보는 대부분 병력을 통해서 얻을 수 있음)
쉰소리를 보이는 환자 | ||
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양상이 일시적이고 가역적인가? 적절한 약물치료에 반응을 하는가? | 만성적이고 양성질환을 시사하는 소견인가? 진단을 위해 이비인후과 의사에 급하게 의뢰할 필요가 없는 경우인가? | 잠재적으로 심각한 질환의 가능성이 있어서 빨리 의뢰를 해야 하는 상황인가? |
예. 상기도감염, 위식도역류질환, 알레르기질환 | 예. 성대주름결절 및 용종, 기능성발성장애(functional dysphonia), 연축발성장애(SD), 발성떨림(vocal tremor) | 예. 성대주름마비(vocal fold paralysis), 원발후두암 |
병력/신체검사
미국이비인후과학회 권고안: 병력/신체검사를 통해서 평가해야 할 항목
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주요 병력청취 내용
음성과 관련된 병력청취 | 동반증상 | 쉰소리와 연관된 내과병력 |
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심각한 원인을 의심케 하는 임상소견
- 흡연, 알코올 병력
- 경부종괴 동반
- 외상 이후 발생한 쉰소리
- 객혈, 연하 곤란, 연하통, 기도 장애를 동반한 쉰소리
- 신경학적 증상을 동반한 쉰소리
- 설명할 수 없는 체중감소
- 악화되는 양상의 쉰소리
- 면역저하상태
- 이물질 흡인(aspiration)의 가능성을 동반한 쉰소리
- 신생아에서 발생한 쉰소리
- 수술 후(기관삽관 혹은 목수술)에 발생하여 지속되는 쉰소리
후두경 검사(Laryngoscopy)
미국이비인후과학회 권고안: 후두경 적응증
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쉰 소리의 진단흐름도
상기도감염 병력 |
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특별한 증상없고 위험인자 없는 경우 |
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동반증상(심각한 증상/징후 동반) |
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증상이 있는 역류질환 |
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정신적인 스트레스 상황에서 음성의 갑작스런 상실, 호흡곤란 발생 |
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치료
- 원인 질환에 따른 치료
- 일단 종양의 가능성이 배제된 경우: 보존적 치료 먼저 시행, 다른 치료방법의 필요성 검토
행동요법
음성휴식
- 음성 사용 자제
음성치료(Voice therapy)
- 음성치료를 처방하기전 후두경을 통한 후두 평가 시행
- 음성 관련 삶의 질의 저하를 보이는 경우 음성치료 시행 고려
약물요법
항역류제(Antireflux medication)
- 위식도역류질환의 징후/증상이 없는 경우 일률적으로 항역류제를 투여해서는 안 됨
- 만성 후두염의 징후를 보이는 쉰소리에서 항역류제 투여 고려가능
스테로이드
- 일률적으로 경구 스테로이드를 투여해서는 안 됨
- 스테로이드 투여를 고려하는 경우: 소아의 후두염, 알레르기 후두염에 동반된 재발 크루프
항생제
- 일률적으로 항생제를 투여해서는 안 됨
- 세균 후두감염이 2차적으로 발생한 경우 투여
보툴리눔 독소(Botulinum toxin)
- spasmodic dysphonia에서 보툴리눔 독소 투여 고려할 것
수술: 다음과 같은 경우 수술 고려
- 후두 악성종양
- 양성 후두 연부조직병변(benign laryngeal soft tissue lesions)
- 성문 부전(glottic insufficiency)
참고자료
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