쉰소리/발성장애(Hoarseness, dysphonia)

쉰소리/발성장애: 원인 및 감별진단

쉰소리와 연관된 질환

Acute/chronic laryngitis (42.1%/9.7%)
Functional dysphonia (30%)
Benign/malignant tumors (10.7-31.0%/2.2-3.0%)
Neurogenic factors (예. vocal cord paralysis) (2.8-8%)
Physiological aging (2%)
Psychogenic factors (2.0-2.2%)

원인질환	임상양상	치료
Functional dysphonia
Hyperfunctional dysphonia	Vocal strain을 동반한 쉰소리	Voice therapy
functional dysphonia의 2차적인 발현
Vocal cord nodules	Vocal strain을 동반한 쉰소리	Voice therapy (phonosurgery)
Organic dysphonia
후두염(Laryngitis): 급성	쉰소리, 감염	No medicinal treatment, self-limiting
후두염(Laryngitis): 만성	지속적인 쉰소리, 발성장애(dysphonia) 인후 이물감, compulsion to clear throat	Avoidance of noxae, laryngostroboscopic monitoring
양성종양
- Polyps/cysts	쉰소리, 성량감소, vocal fatigue	Phonosurgery, if applicable voice therapy
- Reinke edema	쉰소리, vocal fatigue, deep voice	Avoidance of noxae, phonosurgery, if applicable voice therapy
- Recurring papillomatosis	쉰소리, 호흡곤란	Phonosurgery
Vocal cord malignancies	조기에 쉰소리 발현	(Laser) surgery, radiotherapy
Vocal cord scarring	지속적인 쉰소리, quiet voice	Voice therapy (phonosurgery)
Presbyphonia	쉰소리, high-pitched voice	Voice therapy, phonosurgery
내과적 질환에 의한 발현
Laryngopharyngeal reflux	쉰소리(경함), 인후이물감 밤에 특히 심함	With signs of reflux: PPIs Without signs of reflux: no PPIs
Tuberculosis	호흡곤란, 기침	결핵치료
류마티스 질환	쉰소리, 호흡곤란, 삼킴곤란(침범부위에 좌우)	항류마티스 치료
- 류마티스 관절염
- 전신홍반루푸스
- 사르코이드증
아밀로이드증	쉰소리, 호흡곤란, 삼킴곤란(침범부위에 좌우)	Phonosurgery, internal/hematological treatment
림프종	발성장애, 호흡곤란	Internal/hematological treatment
신경계 질환
Vocal cord paresis	Hoarseness, impaired speech breathing	Voice therapy, phonosurgery
Spasmodic dysphonia	Variable hoarseness	Botolinum toxin A 투여
Vocal cord dysfunction	Hoarseness during an episode of respiratory distress (few seconds)	Discuss with patient, breathing therapy, psychotherapy
Psychogenic dysphonia	Sudden hoarseness (hours or days)	Psychological/ psychosomatic treatment, psychotherapy

급성질환	vs.	만성질환
인두, 후두 감염: 바이러스, 세균, 진균 후두, 기관, 식도내 이물 목 혹은 후두 손상		뇌졸중 당뇨병 파킨슨 병, 파킨슨 플러스(예. progressive supranuclear palsy) 중증근무력증 다발경화증 Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) 테스토스테론 결핍 알레르기 비염 만성 비염 고혈압(사용되는 특정약물로 인함) 조현병(Schizophrenia)(항정신병약물로 인함) 골다공증(사용되는 특정약물로 인함) 천식, 만성폐쇄성폐질환(흡입 스테로이드로 인함) 흉부대동맥류(드문 원인) 후두암 폐렴 갑상샘암 갑상샘기능저하증, 다른 내분비질환 성대주름결절 성대주름마비 음성남용 화학 후두염 만성 흡연 Sjögren syndrome 알코올 남용

쉰소리 유발 약물

약물	쉰소리 유발기전
Warfarin, thrombolytics, phosphodiesterase-5	성대주름 혈종(Vocal fold hematoma)
Biphosphonates	화학 후두염(Chemical laryngitis)
Angiotensin-converting enzyme inhibitors	만성기침
Antihistamines, diuretics, anticholinergics	점막 건조
Danocrine, testosterone	성호르몬 생산/이용의 변화
Antipsychotics, atypical antipsychotics	후두 근긴장이상(Laryngeal dystonia)
Inhaled steroids	용량 의존적인 점막자극, 진균 후두염(fungal laryngitis)

Vocal nodule(성대결절)

개요

원인: 반복적인 고음이나 고성 등 만성적인 성대 남용, 오용, 과용
호발 대상: ① 소리를 많이 지르는 학동기 이전의 남자 아이나 성인 여성에서 흔하게 발생 ② 상대적으로 큰 소리의 발성을 많이 필요로 하는 교사나 가수 등
병태생리: 성대의 반복적인 물리적 자극 → 성대점막 및 고유층의 부종 및 혈관 충혈 → 고유층의 유리질화(hyalinization), 점막상피 비후 → 양측 점막성대 유리연이 두꺼워지는 결절 발생

임상양상/진단

성대결절이 작은 경우: 일상적인 대화에는 증상이 없지만, 고음에서 부드럽게 노래하기가 어렵고 노래할 때 평소보다 힘이 많이 들어 가거나, 음성피로가 쉽게 발생
성대결절이 큰 경우: 발성 시 성대의 불완전한 패쇄 및 불규칙한 성대 유리연에 기인한 거칠고(rough) 기식성(breathy)의 애성 발생
후두내시경: 주로 성대의 전방에 대칭적으로 나타나는 결절
후두스트로보스코피: 모래시계 모양의 특징적인 폐쇄부전의 형태, 고음역에서 진동 감소

치료

대부분(80-90%) 음성위생이나 음성치료로 호전 가능
충분한 수분섭취, 인후두역류증에 대한 치료
3개월 이상 기간의 음성치료에도 불구하고 호전이 없는 경우 → 후두미세수술, 점막하 스테로이드 주사 시행 고려

Vocal polyp(성대용종)

개요

성인 성대 질환 중 가장 흔한 질환
순간적으로 성대에 과도한 물리적 충격이 가해지는 경우 발생

갑자기 큰 소리의 고함을 지르거나, 힘을 주어 고음을 동반한 노래를 하는 경우, 심한 기침이나 재채기를 하는 경우 등

▼

성대의 순간적인 강한 접촉: 성대 심부점막의 모세혈관 손상 혹은 파열

▼

성대 고유층에 물집이 생기거나 이와 유사한 피멍 발생

▼

혈액성분은 점차 흡수되지만 성대진동과 성대접촉이 반복되면서 콜라겐 등의 세포외기질 침착

▼

점막진동이 감소하거나 경직성 변화 발생

분류
1. 용종의 형태에 따른 분류: 무경성(broad-based), 유경성(pedunculated)
2. 출혈 여부에 따른 분류: 출혈성, 비출혈성

임상양상/진단

양쪽 성대가 충분히 접촉하지 못하기 때문에 목소리가 잠기게 되어 기식성 소리 및 쉰소리가 나며 이물감을 호소
성대의 전반 1/3, 일측성으로 보이는 경우가 흔함

치료

비수술 치료: 음성치료, 인후두역류 조절
수술: 음성위생이나 음성치료에 반응이 없는 경우, 후두미세수술

Sulcus vocalis(성대구증)

개요

성대의 유리연을 따라 성대점막과 고유층에 길게 홈이나 구(groove)가 발생되는 경우
점막의 진동 및 파동 감소 → 발성 시 성대의 패쇄부전 → 기식성, 긴장성의 음성 장애
선천적 혹은 후천적(예. 음성남용)으로 발생
분류
- 제1형 생리적 성대구증
- 제2형 sulcus vergeture
- 제3형 open cyst (true sulcus): 표피양낭종이 파열되면서 그 상피막이 성대인대나 성대근에 강하게 부착되고 상피막이 과증식한 경우 → 가장 심한 음성장애 유발

임상양상/진단

후두 스트로보스코피: 성대점막 진동이 소실된 부위 관찰/음도에 따른 점막파동 감소 관찰
음성장애의 보상적 변화로 성대결절, 성대용종, 라인케부종 등의 이차적 점막변화 관찰 가능

치료

음성치료는 한계가 있고 성대내 주입술이나 PDL 레이저(laser) 치료와 같은 수술 시행

Contact granuloma(접촉 육아종)

개요

강한 기침, 목 가다듬기, 음성의 과용, 남용 등

▼

피열연골의 성대돌기를 덮고 있는 성대내측 점막 손상

▼

2차적인 연골막 염증 발생

▼

육아종 형성

인후두역류가 주된 악화 요인
삽관후 육아종(intubation granuloma): 음성의 남용이 없어도 기관삽관 후에 양측성으로 육아종이 발생한 경우

임상양상/진단

주요 증상: 음성변화(m/c), 인두이물감, 호흡곤란 등
후두 내시경 검사: 많은 접촉 육아종 환자에게 후인두의 염증소견이 있고 높은 역류 소견 점수를 보임

치료

비수술치료: 우선적인 치료
- Antireflux therapy
- Voice therapy: abolish throat clearing
- Steriod injection
- Botox injection
Surgery(후두미세수술): 재발율이 매우 높아서(37-90%) 일반적으로 추천되지 않음
- 적응증
  1. 수개월간의 보존적 치료에도 효과가 없는 경우
  2. 육아종이 너무 커서 호흡곤란이 있거나 기도폐쇄의 위험이 높은 경우
  3. 악성병변의 감별을 위해 조직 검사가 필요한 경우

쉰소리/발성장애: 진단적 접근

쉰소리의 유용한 진단적 접근법은 검사시행 전 다음과 같은 3가지 카테고리로 분류하는것(이런 분류에 필요한 정보는 대부분 병력을 통해서 얻을 수 있음)

쉰소리를 보이는 환자
▼	▼	▼
양상이 일시적이고 가역적인가? 적절한 약물치료에 반응을 하는가?	만성적이고 양성질환을 시사하는 소견인가? 진단을 위해 이비인후과 의사에 급하게 의뢰할 필요가 없는 경우인가?	잠재적으로 심각한 질환의 가능성이 있어서 빨리 의뢰를 해야 하는 상황인가?
예. 상기도감염, 위식도역류질환, 알레르기질환	예. 성대주름결절 및 용종, 기능성발성장애(functional dysphonia), 연축발성장애(SD), 발성떨림(vocal tremor)	예. 성대주름마비(vocal fold paralysis), 원발후두암

병력/신체검사

미국이비인후과학회 권고안: 병력/신체검사를 통해서 평가해야 할 항목

최근 수술여부[목, 되돌이후두신경(recurrent laryngeal nerve)에 영향을 미치는 수술]
최근 기관삽관 여부
목의 방사선치료 여부
흡연력
직업력: 가수, 보컬트레이너

주요 병력청취 내용

음성과 관련된 병력청취	동반증상	쉰소리와 연관된 내과병력
증상이 갑작스럽게 시작되었나요? 아니면 서서히 발생했나요? 이전에는 음성이 정상이었나요? 말할 때 통증이 있나요? 소리를 많이 내면 낼수록 쉰소리가 심해지나요? 소리를 내려면 힘이 더 드나요? 큰 소리를 내는데 어려움이 있나요? 목소리 높이에 변화가 생겼나요? 목소리가 갈라지나요?	인두 종괴감(목에 덩어리가 있는 느낌) 연하곤란 또는 연하통 인후통 이통 비심장성 흉통 객혈 만성적으로 목 가다듬기 기침, 호흡곤란 콧물, 후비루 위산역류, 구토, 명치쓰림, 구취 열, 체중감소, 야간발한 피로, 권태감	과다한 음성사용과 연관된 직업력(예. 선생님, 성악가) 쉰소리로 인해 직장을 그만둔 병력 쉰소리의 이전 병력 기관삽입 병력(예. 기관삽관)(쉰소리 발생시점) 목, 가슴의 수술력(쉰소리 발생 시점)

심각한 원인을 의심케 하는 임상소견

흡연, 알코올 병력
경부종괴 동반
외상 이후 발생한 쉰소리
객혈, 연하 곤란, 연하통, 기도 장애를 동반한 쉰소리
신경학적 증상을 동반한 쉰소리
설명할 수 없는 체중감소
악화되는 양상의 쉰소리
면역저하상태
이물질 흡인(aspiration)의 가능성을 동반한 쉰소리
신생아에서 발생한 쉰소리
수술 후(기관삽관 혹은 목수술)에 발생하여 지속되는 쉰소리

후두경 검사(Laryngoscopy)

미국이비인후과학회 권고안: 후두경 적응증

쉰소리 발생 최대 3개월 이내 쉰소리가 소실되지 않는 경우
쉰소리 발생 기간에 상관없이 심각한 원인질환이 의심되는 경우

쉰 소리의 진단흐름도

상기도감염 병력	급성 후두염: 바이러스 감염; 1-3주 지속; 저절로 호전	특별한 치료 필요없음
특별한 증상없고 위험인자 없는 경우	기능성 혹은 기질적 발성장애(functional/organic dysphonia) 3주 이상 증상 지속 시 추가평가 시행	기능성: 음성치료 기질적: 음성치료/phonosurgery
동반증상(심각한 증상/징후 동반)	악성종양, 신경계 질환	추가평가 시행(ENT 전문의에 의한) 성대 병변 → 생검
증상이 있는 역류질환	인후두 역류	PPI의 시험적 투여(8주) 혹은 내시경 시행
정신적인 스트레스 상황에서 음성의 갑작스런 상실, 호흡곤란 발생	심인성 발생장애(psychogenic dysphonia)	ENT, 정신과 등에 의한 평가 정신과 치료 고려

치료

원인 질환에 따른 치료
일단 종양의 가능성이 배제된 경우: 보존적 치료 먼저 시행, 다른 치료방법의 필요성 검토

행동요법

음성휴식

음성 사용 자제

음성치료(Voice therapy)

음성치료를 처방하기전 후두경을 통한 후두 평가 시행
음성 관련 삶의 질의 저하를 보이는 경우 음성치료 시행 고려

약물요법

항역류제(Antireflux medication)

위식도역류질환의 징후/증상이 없는 경우 일률적으로 항역류제를 투여해서는 안 됨
만성 후두염의 징후를 보이는 쉰소리에서 항역류제 투여 고려가능

스테로이드

일률적으로 경구 스테로이드를 투여해서는 안 됨
스테로이드 투여를 고려하는 경우: 소아의 후두염, 알레르기 후두염에 동반된 재발 크루프

항생제

일률적으로 항생제를 투여해서는 안 됨
세균 후두감염이 2차적으로 발생한 경우 투여

보툴리눔 독소(Botulinum toxin)

spasmodic dysphonia에서 보툴리눔 독소 투여 고려할 것

수술: 다음과 같은 경우 수술 고려

후두 악성종양
양성 후두 연부조직병변(benign laryngeal soft tissue lesions)
성문 부전(glottic insufficiency)

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