구강 점막 병변(Oral mucosal lesions): 백색 병변(White lesion)


목차

백색 병변: 원인 및 감별진단

  • 구강점막의 병소는 원인도 다양하고 임상적으로 유사한 외형을 보여 감별진단이 쉽지 않음
  • 양성인지 악성인지를 임상적으로 구별하기 어려운 경우가 있음 → 악성의 가능성을 배제하기 위해 생검 시행
  • 정상 점막은 점막하방의 미세혈관분포로 분홍색을 띠고 있음

 

구강점막이 백색으로 보이게 되는 원인

점막 표면의 백색 물질

  • 표면의 백색 물질(찌꺼기, 괴사상피, 곰팡이 등) → 전형적으로 거즈로 문지르면 벗겨져 나옴

점막 상피 비후

  • 점막 상피의 비후의 원인: 두꺼워진 각질층(과각화, hyperkeratosis) 또는 극세포증(acanthosis)
  • 점막상피의 비후로 인한 백색 병소 → 거즈로 문질러도 벗겨지지 않음
  • 선천적인 상피비후: 예. 점막부종(leukoedema), 백색 해면 모반(white sponge nevus) 
  • 후전적인 상피비후(대부분 차지): 예. 백반증(leukoplakia)

점막하 조직 변화

  • 원인: 상피하방 결체조직의 섬유화 증가 → 혈관분포 감소
  • 상피 표면은 부드럽고 투명한 느낌이며 점막이 다소 창백해 보임

 

 

Leukoedema(백색부종)

개요

  • 인도인, 아프리카미국인, 멕시코인에서 흔히 발견되는 무증상의 구강내 병변
  • 흡연이나 불량한 구강 위생과 관련

 

임상양상

  • 양측 협부점막에서 주로 발현
  • 벗겨지는 점막병변(-)
  • 특정 인종에서 흔히 발견되므로 Normal variation으로 간주
  • 악성 변화 가능성(-)

 

치료

  • 악성 가능성이 없기 때문에 특별한 치료는 불필요

 

 

Oral leukoplakia(구강 백반증)

개요

  • 임상적으로는 구강내 가장 흔한 전암성 병변
  • ‘전암 병소(precancerous lesion)’라는 용어보다는 '잠재적 악성 질환(potentially malignant disorder)’이라는 용어 추천

① ‘잠재적 악성 질환' 으로 분류되는 병소는 암의 위험성을 가지고 있지만 모두 암으로 전환되는 것은 아님을 내포하고, 병소 부위 뿐만 아니라 임상적으로 정상으로 보이는 구강점막 어디서든 암이 발생할 위험성이 있음을 의미하고자 함

  • 백반증의 정의

이전

현재

임상적 또는 병리학적으로 다른 어떤 질환으로 규정할 수 없는 백색반

 

“A white plaque of questionable risk having excluded (other) known diseases or disorders that carry no increased risk for cancer”

  • 원인: 담배, 빈랑나무 열매

 

임상양상

넓은 의미로 구강내의 white patch나 plaque를 의미하나 경우에 따라 ulcer, erosion, speckle 등의 다양한 패턴을 보입니다.

  • 일반적으로 40세 이상의 성인에서 발생. 남성(70%)에서 호발. 흡연자에서 호발
  • 발생부위: 입술 홍순부위/협점막/치은(70%), 혀, 입술 홍순부, 구강저에 존재하는 백반증의 경우 상당수에서 상피이형성 혹은 암종을 동반하기 때문에 주의할 것
  • 백반증 분류: 색상과 표면양상의 균일함 여부에 따른 분류
    1. 균일한 백반증(homogeneous leukoplakia)
    2. 불균일한 백반증(non-homogeneous leukoplakia): ① 과립성(granular) ② 결절성(nodular) ③ 우췌성(verrucous) ④ 반점상(speckled)[= 홍색백반증(erythroleukoplakia)]
  • 악성위험도
    • 과립성, 우췌성 백반증 > 균일한 백반증 
    • 홍색백반증 > 일반 백반증
    • 상피이형성의 존재 여부(m/i): 비균일성, 반점상 백반증의 경우 상피이형성을 동반하는 경우가 많음; 상피이형성이 심할수록 위험도↑; 상피이형성을 가진 백반증의 경우 일반적으로 처음 2-3년 안에 악성 전환 → 이 기간 동안 철저한 추적관찰 필요

 

백반증의 악성위험도

  • 여성
  • 장기간 지속되는 백반증
  • 비흡연자에서의 특발 백반증
  • 혀와 구강저에 위치한 병소
  • 2 cm 보다 큰 병소
  • 비균일한 임상유형
  • 캔디다균의 존재
  • 상피이형성의 존재

 

진단

  • 백반증은 많은 경우 다양한 임상양상 혼재 → 악성 가능성을 배제하기 위해서는 반드시 생검을 여러 부위에서 시행할 것

특히 병변이 광범위하거나 두꺼울 경우에는 다발적으로 조직검사를 하여 암과와 관련성을 밝혀야 합니다. 

 

치료

  • 병변의 조직학적 등급에 따라 observation, careful follow-up, excision 등을 시행 가능

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Oral lichen planus(구강 편평 태선)

개요

  • 자가면역 매개 점막피부질환(Mucocutaneous disorder) 

 

임상양상

  • 피부에서 발생하는 병변과 달리 병변이 쉽게 없어지지 않으면 다양한 형태를 보임
  • 망상형(Reticular), 미란형(erosive), 구진형(papular), 반형(plaque-like), 위축성(atrophic), 수포형(bullous)

reticular type, erosive type 이 가장 흔하고 erosive type, atrophic type이 악성 변화확률이 가장 높습니다. 

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  • 미란형: 궤양 주변에 백색 동반가능
  • 망상형: 백반증과는 달리 흔히 양측성으로 구치부 협점막에 호발. 특징적인 레이스모양의 각화를 보임

Cf. 편평태선양 점막염(Lichenoid mucositis): 편평 태선과 상당히 유사한 병소

  • 구강에서는 양측 협부 점막에서 가장 빈번히 발생
  • 악성 변화: 1-5% 

 

진단

  • direct immunofluorescence: deposition of fibrinogen along the basement membrane 

basement membrane 을 따라 fibrinogen 침착이 보이는 것이 특징적입니다. 

  • Biopsy!!!

악성 변화는 1-5%로 알려져 있기 때문에 조직검사를 해서 악성 가능성을 배제해야 합니다.

혀의 배면과 같은 부위에 생긴 편평태선의 경우, 망상형이 뚜렷하지 않고 종종 반(plaque) 형태로 나타나므로 생검을 통해 백반증과 감별할 것

 

 

치료

  • 증상완화가 치료의 기본!
  • Corticosteroid: 초기 치료(systemic, topical)
  • Topical steroid
    1. Ointment; 1-5회/일
    2. Rinse; dexamethasone, 1-2회/일, 1분간 입안에 머금은 후 뱉고 다시 입안을 씻어 주는 방식
      = 병변이 넓을 경우에는 ointment 보다는 oral rinse 가 더 좋습니다.
    3. Intralesional injection: triamcinolone
      = 잘 치료되지 않는 국소적인 병변이 있는 경우에는 triamcinolone을 병변부위에 직접 주입할 수 있습니다. 
  • immunomodulators: cyclosporine, tacrolimus

그 외 스테로이드의 부작용이나 금기일 경우에는 cyclosporin이나 tacrolimus 등의 면역조절제도 사용할 수 있습니다.

 

 

Frictional keratosis(마찰각화증)

개요

  • 구강 점막이 외상에 만성적으로 노출되어 발생
  • 잘 맞지 않는 틀니, 과도한 칫솔질 등

구강 점막의 cellular turnover 와 keratin 증가로 생성되지만 염증 반응은 거의 없습니다. 

 

임상양상

  • 주로 후구삼각치나 무치 잇몸에서 발생

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진단 

  • 조직검사 소견: benign epithelial hyperplasia → 악성 가능성은 거의 없음

 

치료

  • 원인이 되는 틀니나 구강 습관을 교정하는 것이 우선 

 

 

Hairy leukoplakia(털 백반증)

개요

  • 전신적으로 면역억제된 상태에서 발생될 수 있는 구강의 백색 병변
  • 혈액암이나 BMT 혹은 장기 이식 후 면역억제 상태에서 발현 가능
  • 바이러스 감염: HIV, EBV

 

임상양상

  • 특징적인 병변: 혀의 lateral tongue margin을 따라서 수직으로 배열되어 있는 keratotic ridge의 주름

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진단 

  • Biopsy
  • in situ hybridization

 

치료

  • 특별한 치료 없음

면역 억제를 일으킨 원인을 확인하는 것이 보다 더 중요합니다.

 

 

Oral candidiasis(구강 칸디다증)

개요

  • 면역력 저하에 따른 구강의 기회 감염으로 발생

유발인자: 국소적 혹은 전신적으로 면역 저하를 일으킬 수 있는 질환, 약물 등

원인병원체: Candida albicans

Oral candidiasis

 

임상양상

  • 병변
    • oral thrush (m/c): 흰색의 우유찌꺼기가 pseudomembranous 형태로 구강을 덮고 있는 형태
    • erythematous, atrophic, hyperplastic forms

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  • 증상: 무증상-급성기 증상(심한 구강 작열감, 미각변화)
  • 칸디다 감염에 의한 백색 병소: ① 위막성 칸디다증(pseudomembranous candidiasis) ② 만성 증식성 칸디다증

위막 칸디다증

만성 증식 칸디다증

백색 표면은 문질렀을 때 쉽게 벗겨지면서 벗겨진 하방 점막은 적색으로 보이는게 일반적이므로 백반증과는 감별이 됨 

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문질러도 벗겨지지 않으며, 협점막 전방부와 혀 배면에 가장 호발하고 백반증에 비해 일반적으로 다발성으로 발생하는 경우가 많음 

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진단 

  • 백색 병소가 구강 내에 다발성으로 나타나는 경우는 칸디다증을 우선 감별할 것
  • 탈락 상피세포검사: 칸디다 균사 확인
  • tissue or mucosal scraping
    → KOH, PAS or methenamine silver staing 

진단은 임상양상을 통해 주로 이루어지지만 확진을 위해서는 진균 검출이 필요합니다. 

구강점막을 일부 떼어내거나 scraping 하여 KOH 염색이나 PAS, methenamine silver staining을 통해 균주를 확인할 수 있습니다. 

 

치료

  • antifungal: ① nystatin, fluconzaole, itraconazole, ketoconazole ② 구강국소도포 혹은 전신 투여(심한 경우)

 

 

Geographic tongue(지도상혀)

개요

  • 원인이 밝혀지지 않은 양성 구강 질환

 

임상양상

  • 주로 혀의 dorsum 에 발생
  • 지도 모양: Filiform papilla가 소실되거나 위축되어 붉게 보이면서 주변 filiform papilla는 상대적으로 비대해져 보이기 때문

시간에 따라 크기와 위치가 이동하는 양상이 있어 benign migratory glossitis 라고도 불립니다. 

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진단 

  • 구강 칸디다증과의 감별 필요

 

치료

  • 증상에 따라 시행
  • 무증상일 경우에는 치료 불필요

환자에게 자극적인, 즉 맵고 신 음식을 피할 것을 교육할 필요가 있습니다.

 

 

 

백색 병변: 진단적 접근

병력

  • 병변: 병소의 발병 시기(선천성/후천성), 지속기간, 시간적 경과 등
  • 흡연/음주습관, 기왕력, 전신상태(투약, 알레르기 등)

 

 

구내 검사

감별 진단(특히 전암병소 또는 악성 병소), 생검 여부 결정에 중요한 단서를 찾아내는 과정

 

  • 병소 발생 부위: 고위험 부위(혀 측면/복면, 구강저 부위)에 주의를 기울일 것
  • 병소 특징: 병소의 크기, 색상(균일/비균일), 분포(국소성/다발성/미만성), 경계(명확/불명확), 표면양상(매끄러움/납작/융기/과립상/우췌상/궤양성), 대칭성(양측성/단측성), 주변 자극원의 존재, 병소를 문질렀을 때 제거 유무

① 백색 병소 부위에 외상을 주는 것으로 예상되는 자극원(기계적 자극, 흡연 등)이 존재하는 경우는 생검에 앞서 원인을 제거하여 병소가 사라지는지 관찰하는 것이 우선. 자극 원인을 제거한 후에도 사라지지 않거나, 혹은 특별한 이유 없이 3주 이상 지속된 백색 병소, 특히 표면이 불균일하고 얼룩덜룩한(speckled) 백색 병소는 반드시 생검 시행

 

참고자료

[백색 병변: 원인 및 감별진단]

  • Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med 2007;36(10):575–80.
  • van der Waal I. Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classification and present concepts of management. Oral Oncol 2009;45(4–5):317–23.
  • Dionne KR, Warnakulasuriya S, Zain RB, Cheong SC. Potentially malignant disorders of the oral cavity: current practice and future directions in the clinic and laboratory. Int J Cancer 2015;136(3):503–15.

 

[백색 병변: 진단적 접근]

  • Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med 2007;36(10):575–80.
  • van der Waal I. Potentially malignant disorders of the oral and oropharyngeal mucosa; terminology, classification and present concepts of management. Oral Oncol 2009;45(4–5):317–23.
  • Dionne KR, Warnakulasuriya S, Zain RB, Cheong SC. Potentially malignant disorders of the oral cavity: current practice and future directions in the clinic and laboratory. Int J Cancer 2015;136(3):503–15.
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