이명(Tinnitus) - Metamedic

이명: 개요

정의

이명(tinnitus)의 유래: 라틴어‘tinnire’→ 울린다(' to ring’, 'a ringing’)
이명이란? 외부 청각 자극의 유무와 관계없이 귀 또는 머리에서 소리가 들린다고 느끼는 청각적 환상 지각

병태생리

이명발생기전에 대해서는 여전히 불명확
털세포(hair cell), 청신경(auditory nerve), 중심 청신경계(central auditory nervous system) 관여
이명은 달팽이핵(와우핵, cochlear nucleus)으로부터 청각겉질(청각피질, auditory cortex)에 이르기까지 청각경로(auditory pathway)의 어느 부위에서든 발생 가능

이명의 병태생리

청각계는 음원의 공간적 위치를 파악하고 체내에서 발생하는 잡음을 감쇄하기 위해 이개 주변과 경부의 체성감각(somatosensory, proprioceptive) 정보를 끊임없이 받아들임. 순수한 청각정보가 와우로부터 복측와우핵(ventral cochlear nucleus)으로 전달되는 것과는 달리, 이런 체성감각 정보는 배측와우핵(dorsal cochlear nucleus)으로 전달됨. 배측와우핵은 파괴되어도 뇌간유발청각반응에 영향을 주지 않아 최근 이 배측와우핵이 바로 이명 발생의 신경학적인 근원지로 지목되고 있고, 체성감각계의 이상으로 유발되는 체성 이명의 발생 또한 배측와우핵과 관련되어 있음이 알려졌음

분류

이명은 다양한 형태가 있으며 분류기준도 다양

분류체계(1)

Vibratory tinnitus	vs.	Nonvibratory tinnitus
인접 조직 및 기관으로부터의 진동이 cochlea로 전달되어 유발		청각과 연관된 신경메커니즘의 생화학적 변화에 의해 발생

분류체계(2): Tinntius Research Initiative (TRI) (2010년)

이명을 우선 박동 이명과 비박동 이명으로 나누고 박동 이명을 객관적(=타각적) 이명(objective tinnitus)과 주관적(=자각적) 이명(subjective tinnitus)으로 분류하는 방식

이명
▼		▼
박동 이명(pulsatile tinnitus)		비박동 이명(non-pulsatile tinnitus)
▼	▼	▼	▼
타각적 이명(objective tinnitus)	자각적 이명(subjective tinnitus)	중추성 이명(central)	말초성 이명(peripheral)

비박동 이명도 역시 객관적 이명, 주관적 이명으로 분류해볼 수 있지만(비박동 이명은 주관적 이명인 경우가 많음) 그런 분류 대신 중추 이명과 말초 이명으로 분류하는 방식을 택하고 있음

분류체계(3) 객관적(= 타각적) 이명(objective tinnitus) & 주관적(= 자각적) 이명(subjective tinnitus)

이명을 크게 ① 주관적(= 자각적) 이명(subjective tinnitus) = 감각신경 이명(sensorineural tinnitus)과 ② 객관적(= 타각적) 이명(objective tinnitus) = 체성소리(Somatosounds)로 크게 추정 분류한 다음 세분하는 방식

객관적(= 타각적) 이명(objective tinnitus) = 체성소리(Somatosounds)	주관적(= 자각적) 이명(subjective tinnitus) = 감각신경 이명(sensorineural tinnitus)
검사자에게도 소리가 들리는 것 원인: 귀 주변의 혈관, 근육, 이관 등에서 기원(귀 주위 혈관의 이상, 이소골 근육과 구개범장근, 구개거근의 이상, 악관절 질환 등)	달팽이관과 청신경에서 기원한 것으로 추정되는 이명으로 윙, 쉬 등의 소리를 호소하는 경우 전체 이명 환자의 90% 이상 차지 손상된 와우유모세포나 청신경로의 변성된 신경 세포에서 발생할 수 있고 정상적인 청신경로에서도 이명 발생 가능

체성 이명의 경우 혈관 이명, 근육기원 이명, 개방 이관으로 세분
- 혈관 이명: 맥박의 박동과 일치하는 욱욱욱, 쉭쉭쉭 등의 뚜렷한 박동 이명으로 혈관 기원으로 추정되거나 확진된 경우
- 근육기원 이명: 딱딱딱, 두두둑, 지지직 등의 이명을 호소하면서 내원한 환자에서 구개근, 중이근의 경련이 원인으로 진단된 이명으로 이들 근육의 움직임이 신체검사나 청각학적으로 진단된 이명
- 개방 이관: 자가강청, 이충만감 등을 호소하며 내원한 환자가 숨을 쉬면서 측정한 현미경하 고막의 내외 움직임이 관찰된 경우

이명: 원인 및 감별진단

객관적 이명의 원인

유형	원인질환
박동성	Carotid stenosis, arteriovenous malformations, 기타 혈관기형 종양, 판막심장질환(대개 대동맥판협착), 고심박출량 상태(빈혈, 약물유발), turbulent blood flow를 만드는 상태
근육/해부학적 원인	Palatal myoclonus, spasm of stapedius or tensor tympani muscle, patulous eustachian tube
자발성(Spontaneous)	자발적인 귀음향방사(Spontaneous otoacoustic emissions)

주관적 이명의 원인

유형	원인질환
이과적(Otologic)	소음 난청, 노년난청, 이경화증, 중이염, 귀지색전, 갑작스런 난청, 메니에르병
신경학적(Neurologic)	두부손상, 편타손상(whiplash injury), 다발경화증, 전정신경초종(vestibular schwannoma), 기타 cerebellar-pontine-angle 종양
감염	중이염, 뇌수막염, 매독, 청력에 영향을 주는 기타 감염
약물 연관	salicylates, NSAIDs, aminoglycoside 항생제, 루프이뇨제, 항암제(platins, vincristine)
기타	턱관절 기능장애, 기타 치과질환

박동 이명의 원인

아주 다양하며, 혈관 원인과 비혈관 원인으로 분류할 수 있음

혈관 원인

혈류의 증가나 혈관 내면의 협착 등에 의해 발생하며, 동맥성 원인(arterial cause)과 정맥성 원인(venous cause)으로 나눌 수 있음

Arterial causes of pulsatile tinnitus

Venous causes of pulsatile tinnitus

AVF/AVM in region of dural, skull base, and cervical region
Atherosclerotic carotid and subclavian artery disease
Tortous internal carotid artery
Fibromuscular disorders of the carotid artery
Increased cardiac output (anemia, thrombocytopenia, thyrotoxicosis, pregnancy)
Extracranial carotid artery dissection
Intrapetrous carotid artery dissection and aneurysm
Brachiocephalic artery stenosis
External carotid artery stenosis
Vascular anomalies of the middle ear (persistent stapedial artery)
Aberrant artery in the stria vascularis
Vascular compression of the eighth nerve
Aortic murmurs
Paget’s disease
Carotid-cavernous fistula
Hypertension-antihypertensive agents

Sigmoid sinus diverticulum
Jugular bulb abnormalities: high location, dehiscence and diverticula
Transverse-sigmoid sinus stenosis and aneurysm
Abnormal condylar and mastoid emissary veins
Increased ICP associated with Arnold-Chiari’s syndrome and stenosis of sylvian aqueduct

정맥성 원인: 경정맥구의 골결손이나 고위경정맥구(dehisenct or high jugular bulb) 같은 경정맥구의 이상과 S상 정맥동게실(sigmoid sinus diverticula)이 가장 흔함
동맥성 원인: 경부 동맥의 동맥경화증이 가장 많음
고막 검사에서 정상인 경우에는 경뇌막 동정맥루 혹은 동정맥 기형(dural arteriovenous fistula or malformation)이 가장 흔함
측두골 혈관 종양 중 가장 많이 발생하는 부신경절종(paraganglioma), 사구종양(glomus tumor)도 박동 이명이 원인

비혈관 박동 이명

원발 두개내 고혈압(Idiopathic intracranial hypertension, IIH)
반 규관 결손(superior canal dehiscence)
구개근 혹은 중이 근육의 간대 근경련(myoclonus of palatal or middle ear muscle)
개방 이관(patulous Eustachian tube) 등

이명: 진단적 접근

박동 이명(Pulsatile tinnitus)의 진단

체성소리의 진단

	혈관 이명(Vascular tinnitus)	근육 이명(muscle origin tinnitus)
원인	귀 근처 경동맥, 정맥에서 발생하는 잡음, 특히 고혈압이나 심박동 증가와 관련	근육에서 기원한 이명은 구개근경련(palatal myoclonus)과 중이근경련(middle ear myoclonus)이 있음
이명의 양상	환자들이 맥박에 일치하는 박동성의 이명 “욱욱”, “쉭쉭” 등으로 표현되는 단속적인 이명을 호소	귀에서 “딱딱딱” 으로 표현되는 단속성의 이명을 호소
진단 포인트	혈관성 종양이나 동정맥 기형 등과 감별하기 위한 검사 필요 심박동을 증가시킬 수 있는 고혈압, 빈혈, 갑상샘 기능 항진 여부 확인 갑자기 발생한 박동 이명의 경우 중이염이나 외이도염 등과 같은 전음 난청이 원인일 수 있어 귀 검사 필요	토인비 튜브를 통한 청진, 구개나 고막의 관찰, 청각학적 검사를 통해 진단가능 원인 질환이 될 수 있는 뇌병변을 감별하기 위한 영상 검사 필요

감각신경 이명의 진단

이명의 양상: “윙”, “쏴” 등으로 표현되는 지속적인 이명 증상을 환자들이 호소

진단 포인트: 청신경로의 손상 정도를 파악하기 위한 정밀 청력검사가 필요하고 환자의 증상을 악화시킬 수 있는 전신상태의 점검 필요!!

박동 이명(pulsatile tinnitus)의 진단흐름도

MRA: magnetic resonance angiography, CTA: computed tomography angiography, MRV: magnetic resonance venography, ACAD: atherosclerotic carotid artery disease, IIH: idiopathic intracranial hypertension, CBC: complete blood cell count, TFT: thyroid function test, IJV: internal jugular vein.

박동 이명인 경우: 문진, 두경부의 신체검사 등을 통해 혈관성, 비혈관성 병변인지를 구분할 것
혈관 이명인 경우: 이경 검사를 통해 고실내 병변이 관찰되는 경우 측두골 단층촬영과 이에 따른 자기공명영상을 시행하여 병변을 확인할 것
고막이 정상소견을 보이는 경우: 청진, 경정맥 압박, 머리회전 등의 검사 시행
- 이명의 변화가 없을 경우: 동맥 질환을 의심하여 검사 진행
- 이명의 변화가 있을 경우: 정맥 질환을 의심하여 검사 진행
동맥 질환이 의심되는 경우: 후두개와 자기공명영상, 자기공명 혈관조영술(MRA), 컴퓨터단층촬영 혈관조영술(CT angiography) 등의 검사를 선택적으로 시행; 병변을 발견하지 못할 때는 혈관조영술, duplex ultrasound, 안저검사(fundoscopy), 일반혈액검사, 갑상샘 기능검사, 혈압 측정 등의 검사 시행
정맥 질환이 의심되는 경우: 후두개와 자기공명영상, 자기공명 정맥조영술(MRV) 등을 시행; 병변을 발견하지 못할 경우 동맥 질환과 마찬가지로 혈관조영술, duplex ultrasound, 안저검사(fundoscopy), 일반혈액검사, 갑상샘 기능검사, 혈압 측정 등의 검사 시행

병력/신체검사

기본적으로 이명이 들리는 쪽과 이명의 양상을 평가합니다. 박동 이명인 경우에는 두경부 청진 등을 통해서 소리가 들리는 객관적인 이명인지 판단을 해야 합니다.

병력 및 신체검사는 체성 이명을 파악하는데 중점을 두게 됩니다.

이명에 대한 평가

이명관련 주요 병력

평가항목	감별진단
증상시작	이명, 점차적으로 진행하는 난청, 고령 → 노년난청(presbycusis) 명백한 유발인자에 의한 발생: 운동, 큰 소음에의 노출, 두부손상
발생부위	편측 이명: cerumen impaction, 외이도염, 중이염 이명, 편측 감각신경난청: acoustic neuroma
발생패턴	지속적인 이명: 청력소실 동반 Episodic tinnitus: Meniere’s disease 시사 Pulsatile tinnitus: 혈관 기원 시사
특징(pitch, complexity)	Low-pitched rumbling: Meniere’s disease high-pitched: 감각신경난청
기타 병력	현훈, 이충만감, 청력소실 동반: Meniere’s disease 이독성 물질/환경에의 노출: 소음유발 난청, 약물 유발 난청
동반질환	고지혈증, 갑상샘 질환, 비타민 B12결핍, 빈혈: 이명발생과 연관될 수 있음

체성 이명을 의심해 볼 수 있는 소견

다음 중 1개 이상에 해당하면 체성 이명 가능성이 높음

두경부의 외상
치아, 턱, 경부 척추의 치료 경험
머리, 목, 어깨의 반복적인 통증
통증과 함께 이명이 커지는 경우
휴식을 취하거나, 걷기, 일하거나, 잘 때 자세가 좋지 않은 경우
밤낮으로 이를 심하게 가는 경우

이명 설문지

여러 가지가 소개되어 있지만, 국내에서는 한글판으로 validation 되어 있는 THI를 가장 많이 사용하고 있습니다.

Korean version of Tinnitus Handicap Inventory

	질문	그렇다(4)	가끔 그렇다(2)	아니다(0)
1F	이명 때문에 집중하기가 어렵습니까?	☐	☐	☐
2F	이명의 크기로 인해 다른 사람이 말하는 것을 듣기가 어렵습니까?	☐	☐	☐
3E	이명으로 인해 화가 날 때가 있습니까?	☐	☐	☐
4F	이명으로 인해 난처한 경우가 있습니까?	☐	☐	☐
5C	이명이 절망적인 문제라고 생각하십니까?	☐	☐	☐
6E	이명에 대해 많이 불평하는 편이십니까?	☐	☐	☐
7F	이명 때문에 밤에 잠을 자기가 어려우십니까?	☐	☐	☐
8C	이명에서 벗어날 수 없다고 생각하십니까?	☐	☐	☐
9F	이명으로 인해 사회적 활동에 방해를 받습니까(예: 외식, 영화감상)?	☐	☐	☐
10E	이명 때문에 좌절감을 느끼는 경우가 있습니까?	☐	☐	☐
11C	이명이 심각한 질병이라고 생각하십니까?	☐	☐	☐
12F	이명으로 인해 삶의 즐거움이 감소됩니까?	☐	☐	☐
13F	이명으로 인해 업무나 가사 일을 하는데 방해를 받습니까?	☐	☐	☐
14F	이명 때문에 종종 짜증나는 경우가 있습니까?	☐	☐	☐
15F	이명 때문에 책을 읽는 것이 어렵습니까?	☐	☐	☐
16E	이명으로 인해 기분이 몹시 상하는 경우가 있습니까?	☐	☐	☐
17E	이명이 가족이나 친구 관계에 스트레스를 준다고 느끼십니까?	☐	☐	☐
18F	이명에서 벗어나 다른 일들에 주의를 집중하기가 어렵습니까?	☐	☐	☐
19C	이명을 자신이 통제할 수 없다고 생각하십니까?	☐	☐	☐
20F	이명 때문에 종종 피곤감을 느끼십니까?	☐	☐	☐
21E	이명 때문에 우울감을 느끼십니까?	☐	☐	☐
22E	이명으로 인해 불안감을 느끼십니까?	☐	☐	☐
23C	이명에 더 이상 대처할 수 없다고 생각하십니까?	☐	☐	☐
24F	스트레스를 받으면 이명이 더 심해집니까?	☐	☐	☐
25E	이명으로 인해 불안정한 기분을 느끼십니까?	☐	☐	☐

no handicap (0-16), mild handicap (18-36), moderate handicap (38-56), severe handicap (58-100), catastrophic (>75)

THI의 경우 총점 100점 만점이고, 세 개의 써브스케일(subscale)로 구성되어 있습니다. 정신적, 사회적, 직업적 및 육체적인 기능의 제한, 이명에 대한 정서적 반응, 그리고 이명에 대한 catastrophic한 반응 등이 써브스케일(subscale)에 해당됩니다.

Visual analogue scale (VAS): 이명 강도 및 삶에 미치는 영향 평가

이명의 강도를 10점 만점, 이명으로 인한 괴로움 10점 만점, 깨어있는 동안 이명의 인식 정도를 100% 만점, 그리고 이명이 삶에 미치는 영향을 10점 만점 등으로 평가합니다.

신체검사

외이/고막검사: 귀지색전, 고막천공, 감염
뇌신경검사: 뇌간손상, 난청관련
목, 귓바퀴 주위, 안와, 유양돌기 부위의 청진
감각신경 난청 혹은 전도 난청 여부 평가: 512 Hz나 1,024 Hz의 음차(tuning fork)를 사용해서 Weber & Rinne test를 시행하여 전도 난청인지 감각신경 난청인지를 검사

진단 검사

기본 이과 검사

청각 검사: 이명을 가진 모든 환자에서 시행할 것
1. 순음청력검사(pure-tone audiometry)
2. 어음청력검사(speech audiometry)
이명도 검사
- 이명도 검사(tinnitogram) = 이명검사(tinnitus test) = 이명의 정신물리학적 측정(psychophysical measures of tinnitus)
- 검사방법: 음 고저 비교검사(pitch-match test), 음 크기 평형검사(loudness balance test), 최소 차폐역치(minimal masking level, maskability), 잔존억제(residual inhibition)

이명음의 양상, 이명의 음조, 이명의 크기 및 이명음의 마스킹 레벨(masking level) 및 잔여억제 등을 검사해야 합니다.

고막운동 검사(tympanometry): 이명과 함께 이충만감을 호소하는 경우 시행 고려

영상 검사: 박동 이명 진단을 위한

혈관 이명이 의심되는 경우: 측두골 단층촬영, 자기공명영상

▶︎

동맥 질환이 의심되는 경우

후두개와 자기공명영상, 자기공명 혈관조영술(MRA), 컴퓨터단층촬영 혈관조영술(CT angiography) 등

▶︎ 병변 발견 못한 경우

혈관조영술, duplex ultrasound, 안저검사(fundoscopy), 일반혈액검사, 갑상샘 기능검사, 혈압 측정

▶︎

정맥 질환이 의심되는 경우

후두개와 자기공명영상, 자기공명 정맥조영술(MRV) 등

▶︎ 병변 발견 못한 경우

혈관조영술, duplex ultrasound, 안저검사(fundoscopy), 일반혈액검사, 갑상샘 기능검사, 혈압 측정

이명 환자에서는 영상 검사를 항상 실시하지는 않습니다.

비대칭 난청이 있거나, 신경학적인 증상이나 증후가 있으면 MRI를 고려할 수 있고, 심박동과 일치하는 박동 이명이 있는 경우라면 CT angiography, MR angiography, 혹은 Conventional angiography 등을 고려할 수 있습니다.

영상 검사를 통해 박동 이명의 원인이 발견되면(예를 들면, 가장 흔한 S상 정맥동 게실 혹은 결손) 수술적 치료를 통해 유의한 증상 호전을 기대해 볼 수 있습니다.

이명의 중증도 분류 및 조치 가이드(tinnitus triage guide)

환자가 처한 상황	누구에게 의뢰할 것인가?	비고
신경학적 이상(예. 안면마비), 두부손상	이비인후과, 응급실	응급상황
설명되지 않는 갑작스런 청력소실	이비인후과	응급상황
명백한 정신질환이 의심되거나 자살생각을 표출하는 경우	정신건강의학과, 응급실	응급에 준한 상황
다음 중 하나 이상 해당 체성이명을 시사하는 증상(심박동과 연괸되어 박동하는 이명) 지속적인 이통 및 이루 전정 증상(어지럼/현훈)	이비인후과	긴급한 상황
다음과 같은 증상을 동반하지 않은 신경생리적 기원의 이명이 의심되는 경우 이통, 이루, 고약한 냄새 전정 증상(어지럼/현훈) 갑작스런 청력소실 안면위약/마비	이비인후과	긴급하지 않은 상황

참고자료

[이명: 개요]

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[이명: 원인 및 감별진단]

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[이명: 진단적 접근]

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