녹내장(Glaucoma)

녹내장: 개요

녹내장이란?

• 망막신경절세포와 그 축삭 돌기의 소멸과 시야 장애가 만성적으로 진행되는 시신경병증
• 만성 녹내장은 약물치료에 잘 반응
• 국내에서는 여러 녹내장 형태 중 정상안압녹내장의 비율이 다른 녹내장에 비해 높음

안압 상승이 중요한 위험인자로 한번 시신경 손상을 입으면 회복이 어려우므로 지속적으로 낮은 안압을 유지하는 것이 중요하다.

녹내장의 병태생리

• 녹내장의 원인은 아직 명확히 밝혀진 바가 없음
• 시신경이 손상되는 두 가지 학설
  1. 압력에 의한 기계적 손상이론
  2. 혈류장애에 의한 허혈 손상이론
• 안압이 높다고 모두 녹내장으로 진행되는 것은 아니며, 안압이 정상인 사람에서 녹내장이 발생하는 경우도 흔함(→ 정상안압녹내장)
• 정상안압녹내장 환자는 고안압녹내장 환자에 비해 시신경유두출혈의 빈도가 3배 이상 높으며 말초혈액순환장애의 증상이 흔함
• 녹내장의 발생기전에 시신경으로의 혈류장애도 관여할 것이라는 이론을 뒷받침해줌
  → 녹내장의 약물치료는 안압에 대한 치료와 안압 이외의 요인에 대한 치료로 나누어 볼 수 있음

녹내장의 임상양상

• 대부분의 녹내장에서 안압 상승은 천천히 진행 → 만성적으로 서서히 시신경 손상이 진행
• 주변 시야의 손상이 먼저 오고 중심시력은 말기까지 보존 → 말기에 가서 자각증상
• 전혀 불편감이나 통증이 없을 수 있지만 다음 증상 시 녹내장 의심
  1. 시야의 흐려짐
  2. 안구통, 두통
  3. 구역, 구토
  4. 밝은 빛 주변으로 무지개빛 원이 보임
  5. 갑작스러운 시력 상실
• 한 눈으로 작업을 하거나 시각이 예민한 사람의 경우에는 드물게 암점을 발견

① 급성폐쇄각녹내장: 안압이 급격하게 상승하면서 증상 발생: 안통, 두통, 메스꺼움, 구토, 시력장애, 충혈 등

녹내장: 진단

녹내장의 Diagnostic W/U

시신경유두검사

안저검사

• 녹내장의 안저 소견

시신경검사

녹내장: 치료

치료원칙

• 위험인자 교정: 정상안압녹내장을 진행시키는 위험인자(높은 안압, 가족력, 인종 등) 교정
• 안압을 낮추는 치료가 시신경과 망막신경절세포의 세포사멸을 멈추어 녹내장 진행을 억제하는 데 가장 효과적
• 녹내장 환자에서 안압을 얼마까지 낮추어야 하는가, 즉 목표안압이 얼마인가는 환자의 시신경 손상 정도, 환자의 평균 여명, 치료 시작 전 안압의 정도에 따라 달라져야 함

약물요법

• 안압 조절의 일차적인 치료

수술적 요법

• 가능한 모든 약물치료에도 불구하고 안압이 조절되지 않거나 시야 변화가 진행되는 경우
• 섬유주 절제술, 방수유출장치삽입술 섬모체 파괴술 등
• 섬유주 절제술: 전방과 결막하 공간 사이에 opening 위를 덮는 공막 부분층편을 만드는 수술
• 방수 유출장치 삽입술: 관을 이용하여 전방으로부터 테논낭 아래까지 방수유출로를 만드는 수술
• 섬모체 파괴술: 냉동막대로 세포 내 얼음결정 형성과 허헐성 괴사를 야기해 섬모체돌기를 파괴하여 방수생산을 억제하는 수술

최소침습 녹내장 수술(micro-invasive glaucoma surgery)

• 녹내장 레이저 수술
  • 레이저 홍채 절개술: 폐쇄각 녹내장 치료 목적으로 상비측 홍채에 시행
  • 레이져 주변홍채 성형술: 폐쇄각 녹내장에서 레이저 홍채 절개술을 곧바로 시행할 수 없을 때 시행
  • 레이저 섬유주 성형술: 약물치료를 견디지 못하는 경우 또는 여과 수술의 시기를 늦추기 위해 시행

녹내장의 약물치료

약물치료 원칙

• 방수 유출을 증가시키거나 방수 생성을 감소시키는 약물 사용
• 대부분의 경우 약물치료로 안압을 정상수준으로 유지
• 대개의 부작용은 수 주가 지나면 감소
• 신체적, 정신적 변화가 있다면 반드시 주치의와 상의
• 녹내장의 약물치료 중 현재까지 효과를 확실하게 인정 받고 널리 쓰이고 있는 치료법은 안압을 낮추는 치료법

약물치료 종류

• 안압을 낮추는 약제: 크게 점안제와 전신약제로 분류. 전신 부작용 발생 우려로 인해 전신약제보다는 점안제가 일차적으로 쓰임

개방각 녹내장에 사용되는 약물

점안제

베타차단제

개요

• 일차적 선택 약제(점안 시 눈에 대한 부작용이 거의 없고 안압 하강 효과는 뛰어나기 때문)
  cf. 단, 시신경 혈류에 영향을 줄 수 있다는 논란이 제기되면서(수면 중 안혈류 감소) 정상안압녹내장에서는 권장되지 않음

• 종류: timolol, carteolol, levobunolol, befunolol, betaxolol

기전

• 모양체에서 방수 생산 억제 → 안압 하강

특징

• 안압 하강 효과: 기저안압 대비 20-25% 하강 효과
• 야간에 수면 중인 환자에게는 안압 하강 효과가 없음. 정상안압녹내장 환자에게는 수면 중 안혈류를 감소시킬 수 있어 권장되지 않음
• 전신 부작용(폐, 심혈관계) 가능성 → 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 심혈관계 이상이 있는 경우 가급적 사용하지 말 것[cf. COPD의 경우 betaxolol(선택적 β1-차단제) 사용 가능]

부작용

• 결막충혈, 건성안, 서맥, 부정맥, 심부전, 기관지수축

투여법

• 하루 2회 점안
• 최근에는 겔 형태로 하루 한번 점안하는 약제가 더 널리 보급되어 있음

프로스타글란딘 제제

개요

• 현재까지 개발된 점안제 중에서 단일 약제로 안압 하강 효과가 가장 강력한 약제
• 정상안압녹내장의 일차약제(정상안압녹내장은 고안압녹내장에 비해 안압 하강이 상대적으로 어려워 가능한 강력한 안압하강제를 우선적으로 사용하는 경향이 많음)
• 종류: Latanoprost, travoprost, bimatoprost, unoprostone❶

❶ 안압 하강 효과가 미미하여 잘 사용되지 않고 있다.

기전

• 포도막 공막유출로를 통한 방수 유출↑ → 안압 하강

특징

• 단일 약제로 안압 하강 효과가 가장 강력: 기저안압 대비 25-30% 하강 효과
• 장점: 전신 부작용(-); 안압 하강 효과 우수; 투여 편의성(하루 한 번 점안) → 최근 일차 약제로 널리 쓰이고 있음 
• 단점: 베타차단제에 비해 점안 시 자극감/충혈 종종 발생

부작용

• 결막충혈, 홍채색소침착, 눈썹 성장, 눈주위 색소침착, 윗눈꺼풀 고랑 깊어짐

투여법

• 하루 1회 자기 전 점안

알파2 작용제

개요

• 종류: Apraclonidine, brimonidine

기전

• 방수 생성 억제 → 기저안압 대비 20-25%의 하강 효과 발휘
• brimonidine: 방수생산 억제 + 포도막 공막 유출 증가

특징

• 시신경 보호 효과(Neuroprotection)

부작용

• 눈 주위 피부 알레르기 피부염(발적, 부종, 비늘 등, 약 10% 이내)
• 알레르기 반응, 여포성 결막염, 산동, 결막창백, 중추신경계 흡수, 입마름, 졸음, 두통, 피로감

투여법

• 하루 2-3회 점안

비고

• 5세 이하 영유아 사용 금지: 무호흡증이나 저혈압 유발

점안용 탄산탈수효소 억제제(Carbonic anhydrase inhibitor)

개요

• 기존에 경구용으로 개발된 약제의 전신 부작용을 줄일 목적으로 개발된 제제
• 종류: dorzolamide, brinzolamide

기전

• 방수 생성 억제 → 안압 하강

특징

• 기저안압 대비 15-20%의 안압 하강 효과 → 상용화된 약제들 중에서 낮은 쪽에 속함
• 탄산탈수효소 억제제의 전신부작용이 우려되는 상황에서 추가 안압 하강 효과를 얻고자 할 때 사용 가능

부작용

• 대사성산증, 저칼륨혈증, 스티븐존슨증후군, 혈액이상

투여법

• 하루 2-3회 점안

부교감신경작용제

개요

• 종류: pilocarpine
• 부작용으로 인해 최근 점차 사용빈도가 줄고 있는 약제

기전

• 섬유주를 통한 방수 유출↑ → 안압 하강

특징

• 안압을 기저안압 대비 약 20-25% 하강시키는 효과적인 약제

부작용

• 모양체근 수축 → 눈 주위/이마 부위 통증 유발
• 장시간 동공 수축 → 홍채가 수정체에 유착되는 현상 발생 가능

투여법

• 하루 네 번 점안

전신으로 투여하는 안압 하강제

• 탄산탈수효소 억제제, 고삼투압제

안압 하강제의 선택

❶ 약물 병용 시는 단독으로 사용할 때의 효과가 그대로 누적되어 나타나지는 않는다.(예. A, B라는 약제가 각각 25% 안압 하강 효과. 두 약제를 같이 쓰는 경우 → 50%의 안압 하강 효과가 있는 것이 아니고 30-35%의 하강 효과가 나타난다.)

• 두 가지 약제를 하나의 안약병에 미리 섞어서 제조한 고정 복합요법(fixed combination therapy) 약제도 제품화 되어 있음(예. Timolol + dorzolamide, Latanoprost + timolol 등). 각각의 약제를 복합 점안할 때에 비하여 효과는 같으면서 점안 횟수는 1-3회 줄어 순응도가 더 높아지는 효과가 있음
• 점안 약제들만으로 안압 하강이 충분히 이루어지지 않으면 탄산탈수효소 억제제를 추가로 복용하여 최대 약물치료를 할 수 있음

기타치료: 신경보호치료

• 시신경세포인 망막신경절세포에 대한 직접적인 치료
• 녹내장의 발생기전에 관계없이 신경세포가 사멸하는 최종 공통경로가 아포프토시스(apoptosis)라는 점에 착안
• NMDA (N-methyl D-Aspartate) 수용체 차단제: memantin
  • glutamate의 증가로부터 유발되는 exitotoxic pathway를 차단
• ginkgo biloba extract: 항산화 효과와 말초혈액순환 개선효과가 알려진 약제
  • 외부의 스트레스에 대한 세포의 자체 방어 기능인 heat shock protein을 유발시킴으로써 시신경을 보호
  • 항산화작용이 있는 종합비타민제제도 이론적으로는 시신경에 도움이 될 수 있음
• 기존 안압 하강제
  • betaxolol, brimonidine: 안압 하강 작용 이외에도 in vitro 실험과 동물실험에서 신경보호효과가 있음이 보고된 바 있음
  • dorzolamide: 안압 하강 외에 시신경으로의 혈류를 증가시킨다는 연구결과도 발표되고 있음

참고자료

[녹내장: 개요]

• Park KH. Medical Treatment of Glaucoma. J Korean Med Assoc 2005;189-196
• Jung YH. Glaucoma pathogenesis and lifestyle modification. J Korean Med Assoc 2017 December; 60(12):978-982

[녹내장: 치료]

• Park KH. Medical Treatment of Glaucoma. J Korean Med Assoc 2005;189-196
• Jung YH. Glaucoma pathogenesis and lifestyle modification. J Korean Med Assoc 2017 December; 60(12):978-982
• Shin HU, Jin SW. The Efficacy of Brinzolamide 1%/Brimonidine 0.2% Fixed Combination in Normal Tension Glaucoma. J Korean Ophthalmol Soc 2016;57(10):1619-1624 
• Eun Jung Park MD. Comparison of Allergy Prevalence between Brimonidine/Timolol Fixed Combination and 0.15% Brimonidine in Glaucoma Patients. Journal of Korean Ophthalmological Society 2018;59(5):451–8.