결막질환: 결막염(conjunctivitis)


목차

결막염: 개요

결막염(Conjunctivitis)이란?

  • 결막의 염증을 일컬는 일반적인 용어
  • 결막의 염증은 다양한 감염성 원인(세균, 바이러스, 진균) 및 비감염성 원인(알레르기, 화학적, 물리적 원인)에 의해 초래됨

 

 

결막염의 분류: 결막염은 다음과 같이 분류됨

결막염(conjunctivitis, pink eye)의 감별진단

이미지

 


주요 결막염의 감별진단

  • 각 결막염에 따른 특징을 비교하면 다음과 같음

특징

세균성

클라미디아

바이러스

AC

VKC

징후

충혈(Injection)

+~++

++

+~++

+~++

+++

Chemosis

+/-

+/-

+/-

++

+/-

림프절비대

+

+/-

++

 -

 -

자갈모래화(papillary hyperplasia)

 -

 +

+/-

 -

++

분비물

++ (muco-purulent)

++ (muco-purulent)

Serous

Serous or mucoid

Stringy mucoid

눈꺼풀 침범

+ (glue lids)

 -

 -

 -

 +

증상

가려움증

 -

 -

 -

 +

++

화끈거림

 -

 +

++

 -

 -

모래가 든 느낌

 +

 +

 +

+/-

+/-

계절적인 변동

+/-

+/-

+/-

 +

 +

통증

-/+*

-/+*

-/+*

 -

-/+*

AC, allergic conjunctivitis (includes seasonal and perennial), VKC, vernal keratoconjunctivitis

  • -/+로 표시된 이 질환에서의 통증의 존재는 흔히 각막침범을 반영

 

 

Red eye를 보일 수 있는 결막염 외 다른 질환과의 감별

  • “눈충혈의 접근”편에서 자세히 다루었다.

 

 

 

결막염: 주요 결막염

감염 결막염(Infectious conjunctivitis)

바이러스 결막염(Viral conjunctivitis)

임상양상
  • 흔히 타는 듯한 느낌 동반. 가려움증(-)
  • 흔한 소견 
    • 수성 분비물(watery discharge): 종종 양측성으로 발생
    • 결막충혈(conjunctival injection)
    • chemosis
    • 귓바퀴 주위(Periauricular)와 턱 아래(submandibular)의 림프절 종대가 관찰됨: 바이러스에 의한 림프절염
  • 안구통(Ocular pain): 각막침범과 연관; 특이병변발생 수일 전에 발현
    → 각막의 정밀검사(형광염색필요)가 필요하므로 안과전문의에게 의뢰하여야 함
  • 대표적인 질환: 유행성(epidermic)으로 발병하는 유행각결막염(Epidemic keratoconjunctivitis, EKC), 급성출혈결막염(Acute hemorrhagic conjunctivitis, AHC)

유행각결막염(Epidemic keratoconjunctivitis, EKC)

급성출혈결막염(Acute hemorrhagic conjunctivitis, AHC)

  • 아데노바이러스(adenovirus)
  • 우리나라: 주로 아데노바이러스 8형과 37형
  • 일명 아폴로눈병 
  • 짧은 잠복기(8-48시간)와 경과기간(5-7일)이 특징
  • 엔테로바이러스(enterovirus) 70형
  • 콕사키바이러스(coxachievirus) A24var형(우리나라에서 이게 더 흔함)
  • EKC와 AHC는 심각한 후유증을 남기지는 않지만 역학적 특성상 잠복기가 짧고 전염성이 매우 큼

 

치료

대증 치료

±

국소 항생제(topical antibiotics)

  • Cold compress
  • Artificial tears
  • Antihistamines

 

  • 세균의 2차감염을 예방하기 위해 추천되어 왔으나 추천하지 않음
  • 2차 감염을 예방하지 못함
  • 점안액 사용으로 다른 눈으로의 전염 유발 가능
  • 안과전염성 표본감시체계(OPHTHALMOLOGIC SENTINEL SURVEILLANCE SYSTEM)
    • 전염성 안과질환의 공중보건학적 중요성이 대두되면서 질병관리본부에서는 2003년 8월부터 대한안과학회, 대한안과개원의협의회 등과 함께 안과전염성 표본감시체계를 운영하기 시작
    • 유행각결막염(epidemic keratoconjunctivitis)과 급성출혈결막염(acute hemorrhagic conjunctivitis)이 주요 감시 대상질환

이미지

 

헤르페스 결막염(Herpes conjunctivitis)

 

Herpes simplex virus

Herpes zoster virus

임상양상

  • 결막염은 대개 한쪽 부분에만 나타남
  • 분비물은 thin, watery
  • 눈꺼풀에 수포병변을 동반하기도 함
  • 삼차신경을 따라 분포하는 피부염이 동반
  • 수포성 발진이 삼차신경의 1, 2분지를 따라 분포하게 됨
  • 눈이 침범된 경우
    • 눈꺼풀(45.8%): 눈 침범의 가장 흔한 부위, 눈꺼풀염(blepharitis)
    • 결막(conjunctiva) (41.1%): 결막염
    • 각막(cornea) (38.2%): 각막염(Keratitis)
    • 포도염(uveitis) (19.1%)
  • 코에 병변이 있는 경우(Hutchinson sign)
    • 각막침범과 연관됨
    • 둘 다 Nasociliary nerve의 지배를 받기 때문

치료

  • 국소 acyclovir: 1방울, 하루 9번
  • 경구 acyclovir 400 mg: 하루 5회, 7-10일
  • 경구 valacyclovir 500 mg: 하루 3번, 7-10일
  • 치료받지 않을 경우 실명에 까지 이를 수 있음
  • 반드시 안과 의사에게 의뢰해야 함
  • 항바이러스제 + 국소 스테로이드제
    • 경구 acyclovir 800 mg: 하루 5회, 7-10일
    • 경구 famciclovir 500 mg: 하루 3회, 7-10일
    • 경구 valacyclovir 1,000 mg: 하루 3회, 7-10일

 

세균 결막염(Bacterial conjunctivitis)

개요
  • 원인균주
    • 세균 결막염의 원인균주는 환자의 나이에 따라 다른 분포를 보임
    • 세균 결막염의 흔한 원인(미국의 경우)

신생아(Neonates)

어린이(Children)

성인(Adults)

  • Chlamydia trachomatis
  • Staphylococcus aureus
  • Haemophilus influenza
  • Streptococcus pneumoniae
  • H. influenzae
  • S. pneumoniae
  • S. aureus
  • S. aureus
  • Coagulase-negative Staphylococcus organisms
  • H. influenzae
  • S. pneumoniae

 

임상양상
  • 결막 충혈, 점액화농성의 분비물(mucoprulent diacharge)

 

치료
전신적 항생제 치료가 필요한 경우

질환

치료법

임질 결막염

Ceftriaxone 1 g single IM + 생리식염수 눈세척

클라미디아 결막염

신생아: erythromycin 14일, 성인: azithromycin 1 g, 1회 경구 투여

H. influenzae

일부에서는 전신적 항생제 치료를 권하기도 함(중이염도 흔히 동반되기 때문에)

 

국소 항생제
  • 다른 유형의 세균 결막염은 대개 자연적으로 호전됨
  • 그렇지만 항생제 치료로 임상적 및 미생물학적 완치를 촉진하며 합병증의 빈도를 줄임
  • 여러가지 국소 항생제가 세균 결막염의 치료에 효과적
  • 어떤 항생제를 선택할 것인가?
    • 효과: 각 항생제간의 유의한 차이는 없음
    • 가격, 지역내성현황, 부작용의 위험성 등을 고려하여 선택

 

치료 시 주의점
  • 스테로이드는 피해야 함
  • 스테로이드점안(단독 혹은 항생제와의 병합)은 증상을 신속하게 완화시키지만 충혈 및 수양성분비물을 보이는 일부 질환(herpetic keratitis)을 악화시킬 수 있음
  • 일차진료의는 스테로이드점안 처방을 피하는 것이 좋음

 

기타 치료
  • 콘택트렌즈 제거: 감염이 완전히 해소될 때까지 콘택트렌즈는 착용하지 말아야 함
  • 점안액 교체
    • 녹내장치료 점안액: 새로운 점안액으로 교체 후 계속 사용
    • 다른 점안액: 사용을 원하다면 새로운 점안액으로 교체 후 투여

 

세균 결막염에 사용되는 약물

약물군

투여법

Aminoglycosides

  • Gentamicin: 연고: 하루 4번, 1주; 용액: 1-2방울, 하루 4회, 1주
  • Tobramycin 연고: 하루 3번, 1주

Fluoroquinolones

  • Besifloxacin: 1방울, 하루 3번, 1주
  • Ciprofloxacin 연고: 하루 3번, 1주; 용액: 1-2방울, 하루 4회, 1주
  • Gatifloxacin: 하루 3번, 1주
  • Levofloxacin: 1-2방울, 하루 4번, 1주
  • Moxifloxacin: 하루 3번, 1주
  • Ofloxacin: 1-2방울, 하루 4번, 1주

Macrolides

  • Azithromycin: 하루 2번, 2일 → 하루 1번, 5일
  • Erythromycin: 하루 4번, 1주

Sulfonamides

  • Sulfacetamide: 연고, 하루 4회 + 자기 전, 1주; 용액: 1-2방울, 매 2-3시간마다, 1주

복합 점안액

  • Trimethoprim/polymyxin B: 1-2방울, 하루 4번, 1주


클라미디아 결막염(Chlamydial conjunctivitis)

개요
  • 성적으로 왕성한 젊은 남녀에서 호발

 

임상양상 
  • 감염된 분비물이 손 등에 의해서 눈으로 옮겨지면서 감염
  • 감염 이후 1-2주 동안의 잠복기를 지난 후 증상 발현
  • 만성 양측 결막염. 점액화농 분비물
  • 주로 아래눈꺼풀결막에 여포 발생. 심한 경우 윗눈꺼풀 결막에서도 발생
  • 대개 2-3주가 지나야 성숙한 여포 출현

성인 봉입체결막염(Adult chlamydial inclusion conjunctivitis)

vs.

신생아 클라미디아 결막염

아래 결막의 여포(follicle) 형성이 두드러짐

 

불완전한 면역 체계로 인해 여포(follicle)의 형성이 미약하고 대신 유두(papilla)의 형성이 관찰될 수 있음

가성막(pseudomembrane) 형성(-)

 

점액 화농 물질이 두드러져서 가성막(pseudomembrane) 형성 가능

결막 반흔 형성(-)

 

가성막으로 인한 결막 반흔(conjunctival scar) 형성 가능

만성화되는 경우 각막 판누스 형성 가능

 

만성화되는 경우가 드물어, 각막 판누스 형성 적은 편

검사실 검사상 봉입체 관찰이 잘 되지 않아 특수한 진단 검사가 필요

 

검사실 검사상 김자 염색(Giemsa) 상으로 봉입체의 손쉬운 관찰 가능

점안제에 대한 반응 불량

 

점안제에 대한 반응 우수

 

진단
  • 진단은 어렵고 보통 경험적으로 하게 되며 항생제 치료에 반응이 없을 경우 의심
  • 요도염(urethritis)이나 나팔관염(salpingitis)이 있을 경우 의심해봐야 함

 

치료 
  • 경구 Tetracycline

 

 

비감염 결막염(Noninfectious conjunctivitis)

알레르기 결막염(Allergic conjunctivitis)

개요
  • 가장 흔한 안구질환(ocular disorder)
  • 알레르기항원(나무, 풀, 잡초)에 안구점막표면이 직접 노출되어 발생

 

진단
증상
  • 대개 양쪽 눈이 동시에 침범되며 아토피 등의 가족력을 갖는 경우가 흔함
  • 흔한 결막증상: itching, tearing, burning
  • 눈이 간지러우면서 눈물이 남(itching tearing)
  • 시력장애는 드묾

 

징후
  • 윗눈꺼풀 밑으로 커다란 자갈모양의 유두가 보임(large cobblestone papillae under the upper lid)
  • 결막 충혈(conjunctival swelling, chemosis), 경고 증상 (alarm sign)일 수 있으므로 유의해야 함
  • 충혈을 동반한 우유빛 혹은 연분홍빛 결막 → 결막부종(chemosis)으로 진행
  • white exudates(급성기) → stringy exudates(만성기)
  • 안구징후(ocular signs)는 대개 경미
  • 국소 정맥울혈의 결과로 눈 밑의 다크써클(allergic shiners) 발생

 

검사소견
  • 혈청 IgE: 계절성 알레르기 결막염(seasonal allergic conjunctivitis)의 78%에서 상승
  • 눈물 IgE: 채집된 눈물에서 거의 대부분(96%) 발견

 

알레르기 결막염의 5가지 아형
  • 증상 및 소견에 따라서 크게 5가지의 아형으로 분류
    1. 계절성 알레르기 결막염
    2. 통년성 알레르기 결막염
    3. 봄철 각결막염
    4. 아토피 각결막염 
    5. 거대유두결막염 

 

 

임상양상

치료

계절성/통년성 알레르기 결막염

  • 비점막과 마찬가지로 결막 역시 점막조직이기 때문에 알레르기 비염을 유발하는 항원은 알레르기 결막염을 유발할 수 있음
  • 알레르기 비염을 환자의 상당수에서 알레르기 결막염을 동반하고 있음
  • 원인항원: 주로 공기로 매개: 꽃가루, 먼지, 곰팡이 포자 등
  • 주요 증상: 가려움, 눈물 흘림, 충혈 및 이물감 등
  • 주요 소견: 결막 충혈 및 부종, 결막의 여포반응
  • 계절성과 통년성 알레르기 결막염의 중요한 차이는 발현되는 시기가 다르다는 것
  • 원인 항원의 회피가 가장 중요
  • 대증요법: 인공 누액, 항히스타민 점안제, 혈관 수축 점안제, 비만세포 안정제 등
  • 스테로이드(corticosteroid) 제제까지 사용하게 되는 경우는 드묾

봄철 각결막염

  • 결막의 증식성 병변을 동반하는 중증의 알레르기 결막질환
  • 주요 증상
    1. 중증의 통증과 함께 시력 저하 동반
    2. 상측의 눈꺼풀 결막의 거대 유두 병변으로 인하여 끈적끈적한 점액성 분비물 다량 발생
  • 주요 소견
    1. 상측 눈꺼풀 결막의 거대 유두 병변
    2. 증식성 병변: 윤부의 염증성 증식을 특징으로 하는 Horner-Trantas dot이 대표적
    3. 각막의 방패모양궤양
  • 어린 학동기 연령의 환아에서 흔하며 잦은 재발이 특징이고, 상당수에서 천식, 알레르기 비염, 습진 병변을 동반하는 경우가 많음
  • 계절성 혹은 통년성 알레르기 결막염과는 다르게 치료가 어렵고 중증의 시력 장애를 남길 수 있는 질환
  • 계절성/통년성 알레르기 결막염에 적용하는 치료 + 비정상적인 면역반응 억제를 위한 스테로이드 투여(스테로이드 점안제제, 경구제제, 결막 하 공간 내 스테로이드 주사)
  • 스테로이드 점안요법: 증상 발현 첫 주에는 매 두 시간마다 점안을 하며, 일주 가량 유지한 후 빨리 중지하는 것을 추천함
  • 스테로이드 제제에 반응하지 않는 경우: cyclosporine, tacrolimus (FK506) 

아토피 각결막염

  • 아토피 피부염과 밀접히 연관되어 동반되는 양안성의 눈꺼풀 및 결막의 염증 질환
  • 봄철 각결막염과 마찬가지로 만성적인 경과
  • 주요 증상: 가려움, 분비물 발생 등
  • 주요 소견: 거대 유두와 각막 병변, 윤부 병변

 

  • 봄철 각결막염과 마찬가지로 치료가 어려우며, 시력 후유증을 남길 수 있으므로 적극적인 치료 필요
  • 대증요법: 혈관수축제, 항히스타민 점안제
  • 비만세포 안정제
  • 스테로이드 제제
    1. 점안제: 우수한 증상 개선 효과. 봄철 각결막염의 경우와 마찬가지로 일주일간 집중적으로 사용한 후 중지해야 함 
    2. 전신스테로이드제: 시력을 위협하는 각막 병변이 존재할 경우
  • cyclosporin 전신투여

거대유두결막염

  • 상측의 눈꺼풀 결막에 발생하는 알레르기 결막염의 일종
  • 0.3 mm 이상의 직경을 가지는 거대 눈꺼풀 결막 유두가 특징적
  • 병인: 상안검의 상측 눈꺼풀 결막에 지속적인 기계 자극이 가해져서 발생
  • 기계적인 자극(하드 혹은 소프트 콘택트렌즈와 의안, 공막돌륭술에 사용되는 밴드 및 돌출된 녹내장 방수 유출 장치 등)
  • 원인을 일으키는 요인 제어
  • 비만세포 안정제, 항히스타민제
  • 대부분 점안용 스테로이드 제제의 사용이 필수적

 

치료
  • 외용 항히스타민(topical antihistamine), 혈관 수축제(vasoconstrictors)
  • 스테로이드 점안약(eye drops)을 사용해볼 수는 있지만 안과 의사에 의해 처방되어야 함
  • 점안용 항생제(Antibiotic eyedrops): 2차 세균 감염 방지

 

알레르기 결막염에 사용되는 약물

약물

투여법

국소 항히스타민제

  • Azelastine 0.05%: 1방울, 2회/일
  • Emedastine 0.05%: 1방울, 4회/일

국소 비만세포 억제제

  • Cromolyn sodium 4%: 1-2방울, 매 4-6시간
  • Lodoxamide 0.1%: 1-2방울, 4회/일
  • Nedocromil 2%: 1-2방울, 2회/일

NSAIDs

  • Ketorolac: 1방울, 4회/일

비충혈제거제/항히스타민제

  • Naphazoline/pheniramine: 1-2방울, 최대 4회/일

복합제제

  • Ketotifen 0.025%: 1방울, 2-3회/일
  • Olopatadine 0.1%: 1방울, 2회/일

 

봄철각결막염(Vernal Keratoconjunctivitis)

개요
  • 만성적이고 대개 남자에게서 10세 이전에 발병하여 2-10년간 지속
  • 알레르기 질환(아토피나 천식, 습진 등) 동반가능
  • 우리나라 같은 온대성 북반부에서는 4월부터 8월 사이에 많이 발생하는 질환
  • 병인
    • IgE에 매개될 뿐 아니라, 도움 T세포나 호산구, 비만세포, 인터루킨, 세포 매개체들의 복잡한 과정에 의해 매개
    • 신경학적 인자나 성호르몬, 결막 히스타민 결핍 등이 관여

 

임상양상
  • 대개 만성적이고 양측성으로 오며 계절에 따른 호전과 악화를 반복하는 특징이 있음
  • 임상소견은 각막과 결막의 침범에 따라 다양한 형태 가능
  • 증상: 가려움, 작열감, 눈물흘림, 이물감, 눈부심
  • 징후: 상안검판의 거대유두, 각막윤부의 비대, 쉴드궤양으로 발전할 수 있는 표층 각막염 등
  • 두가지 특징적인 형태: 상안검판의 거대유두, 각막윤부의 비대

상안검판에 발생하는 조약돌모양의 거대유두가 가장 특징적입니다. 이러한 거대유두는 점상상피미란이나 방패모양 궤양 등의 각막 합병증을 유발할 수 있습니다.

 

치료
  • 약물치료: 우선
    • 항히스타민제, 비만세포 안정화제, 비스테로이드성항염증제, 스테로이드, 면역조절물질, 유사분열억제제, 면역억제제 등 
    • 약물치료에도 불구하고, 병변이 호전되지 않거나 진행되는 경우가 많음
  • 기타 치료: 상안검판 스테로이드 주입술, 거대유두의 수술적 절제술

 

참고자료

[결막염: 개요]

  • Tarabishy AB, Jeng BH. Bacterial conjunctivitis: a review for internists. Cleve Clin J Med 2008;75(7):507–12.
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[결막염: 주요 결막염]

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헤르페스 결막염(Herpes conjunctivitis)

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세균결막염(Bacterial conjunctivitis)

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클라미디아 결막염(Chlamydial conjunctivitis)

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알레르기 결막염(Allergic conjunctivitis)

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