눈통증(비충혈성)(Eye pain)

목차
눈통증: 원인 및 감별진단 눈 문제(Ocular conditions)  결막(Conjunctiva) 질환 공막(Sclera) 질환 각막(Cornea) 질환 각막 감염 Corneal injury(각막 외상) Corneal Abrasion  각막 이물 Acute narrow angle glaucoma(급성 폐쇄각 녹내장) 개요 임상양상 진단 치료 Optic neuritis/neuropathy(시신경병증) Dry eye syndrome (안구 건조증) 안와 문제(Orbital conditions) 원인 두개 문제(Cranial conditions) 원인 신경학적 문제(Neurologic conditions) 원인 혈관 문제(Vascular conditions) 원인 눈통증: 진단적 접근 병력 신체검사 진단적 접근

눈통증: 원인 및 감별진단

안구통증을 호소하는 원인을 부위별로 살펴보겠습니다.

안구 문제(Ocular conditions) 

 


 


 

Conjunctiva

  • Bacterial conjunctivitis, Viral conjunctivitis

Sclera

  • Scleritis

Cornea

  • Bacterial keratitis, Corneal abrasion, Dry eye syndrome, Parasitic keratitis, Superficial punctate keratitis, Viral keratitis

Anterior chambers

  • Acute angle-closure glaucoma

Uvea

  • Anterior uveitis

기타 

  • Optic neuritis, Orbital cellulitis
  • Intraocular tumors(안구내 종양)
  • Optic neuropathy(시신경병증)

안와 문제(orbital conditions) 

  • 안와 염증, 감염, 종양 침범(tumor invasion)

두개 문제(cranial conditions) 

  • Cavernous sinus thrombosis(해면정맥동 혈전증)
  • Tolsa-Hunt syndrome
  • Paranasal sinusitis(부비동염)

신경학적 문제(neurologic conditions) 

  • Cluster headache(군발성두통)
  • Migraine headache(편두통)
  • Trigeminal neuralgia(삼차신경통)
  • Intraocular pressure(안구내압) 증가

혈관 문제(vascular conditions)

  • Stoke(뇌졸중)
  • Carotid artery disease(경동맥 질환)
  • Giant cell arteritis(측두동맥염)

 

 

눈 문제(Ocular conditions) 

결막(Conjunctiva) 질환

  • Bacterial conjunctivitis
  • Viral conjunctivitis
  • conjunctivitis는 충혈을 동반하는 Painful red eye의 양상을 보임. (참조) "눈충혈"을 참조하시기 바람

※ Conjunctival injection를 동반하는 질환(Painful red eye)

Conjunctivitis, uveitis, scleritis, keratitis, corneal abrasion, cluster headache, acute angle-closure glaucoma

 

공막(Sclera) 질환

  • 공막염(Scleritis)

 

각막(Cornea) 질환

  • 통증을 유발하는 가장 흔한 각막 질환은 각막 감염, 열상, 이물질에 의한 손상
  • 보통은 발적이나 충혈이 발생하지만 초기에는 안구통증만 발생하고 충혈은 경미할 수 있음

 

각막 감염
  • 각막에는 신경이 풍부하기 때문에 각막염(Keratitis)이 발생하면 통증이 매우 심함
  • 바이러스 감염, 세균 감염, 자외선 노출, 화학물질, 염증에 의해 각막염이 유발될 수 있음
  • 각막염이 의심될 경우 즉시 안과 의사에게 의뢰해야 함

 

Corneal injury(각막 외상)
Corneal Abrasion 
개요
  • 각막찰과상: 각막 표면상피의 결손에 가장 흔히 적용되는 용어
  • 원인: ① 내적 원인: 자연발생적 ② 외적 원인: 외상, 이물질, 콘택트 렌즈 등

 

임상양상/진단
  • 극심한 안구통증, 이물감, 눈부심, 시력감소

각막찰과상의 결손이 크거나 시축(visual axis) 에 있거나 각막부종이 있으면 시력감소를 보일 수 있습니다.

  • 이물감으로 인해 눈뜨기가 불편해서 시력측정이 어려운 경우 → 국소마취제 점안 시 시력측정 용이
  • 각막상피세포 결손(+) → 플루오레세인 염색약(fluorescein staining) 점안 및 코발트 청색 불빛(cobalt-blue light)으로 관찰: 손상부위 쉽게 확인 가능
  • 눈꺼풀을 뒤집어서 이물질 유무 확인
  • 세극등(slip lamp): 각막 손상 정도, 전방 상태 관찰 → 다른 관련손상 탐색
  • Siedel Test: Corneal epithelial의 결함을 보는 검사. 형광 염색 Cobalt-blue light로 보았을 때 Lime green으로 보이는 물질 존재 → 새어 나온 전방수

 

치료

일단 원인부터 찾자

  • 안대 착용, 통증 조절[조절마비제(cycloplegics) 점안 등], 국소 항생제 점안
    1. 안대 착용
      • 각막찰과상은 안대 착용 여부와 관계없이 잘 치료되며 초기 12-18시간 동안은 안대를 착용하는 것이 편안하지만 꼭 필요한 것은 아니므로 환자에 따라 안대 착용 여부를 결정하도록 함
    2. 통증 조절
      • 조절마비제(Cycloplegia, 모양근 마비 약물) 점안
        • Cyclopentolate 1% 또는 Homatropine 5%: 6-8시간마다 점적
        • 섬모체(ciliary body) 긴장↓ → 안구 통증↓(조절마비제 점안만으로도 충분한 진통효과가 있으므로 진통제 복용이 필요하지 않은 경우가 많음)
      • 국소마취제 점안: 각막 상피세포의 재생을 지연시킬 수 있으므로 투여하지 말 것
      • 통증이 심한 경우: NSAIDs, opioid 등 투여
    3. 항생제(erythromycin) 점안
      • 항생제 연고 1일 4회 점안(안대 착용 고려)
      • 각막찰과상이 이물질에 의해 유발된 경우 → 진균감염이 있을 수도 있으므로 항생제 연고를 1일 4회 점안하고 안대를 착용해서는 안됨
      • 콘택트렌즈에 의한 각막찰과상: 녹농균 감염 위험이 있으므로 안대를 착용하지 않으며 fluoroquinolone 제제나 tobramycin 안약을 1일 4회 각막상처가 치유될 때까지 점안

콘택트 렌즈와 관련있는 경우

Dirty abrasion 

Organic source

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  • Pseudomonas 감염 위험이 있기 때문에 안대 사용 금기
  • 하루 4번 Tobramycin 안연고 사용 후 Fluoroquinolone (ciloxan, ocuflox) 또는 Tobramycin 안연고를 매일 하루 4번 사용
  • 장기 사용으로 인한 central circular abrasion이 생긴 경우: 각막 궤양이 의심되면 응급 안과 의뢰
  • Pseudomonas가 24-48시간 내에 각막을 엄청나게 손상시킬 수 있으므로 antipseudomonal coverage 함
  • Cycloplegic agent
  • 1-2시간마다 광범위 항생제 안연고를 투여
  • 안대는 하지 않음
  • 24-36시간 내에 안과에 의뢰
  • 필요하면 경구 진통제
  • Erythromycin 안연고 6시간마다
  • 진균 감염의 위험이 있기 때문에 안대는 사용 금기

 

각막 이물
임상양상
  • 눈은 매우 예민한 조직이므로 작은 이물이더라도 눈 통증과 눈물흘림, 눈 충혈을 일으킴

 

진단
  • 시력 측정을 먼저 시행
  • 눈 표면에 붙어 있는 이물은 쉽게 찾을 수 있지만 조직을 뚫고 들어 간 것은 찾기가 어려움 
  • 눈꺼풀도 뒤집어서 이물 유무 확인: 눈꺼풀판밑고랑(subtorsal sulcus)에 있는 이물은 눈꺼풀을 뒤집고 검사해야만 찾을 수 있음
  • 확대경, 세극등현미경(Slit lamp): 이물의 위치, 깊이 평가
  • 전층 깊이 손상 또는 관통성 손상인지 확인하기 위해 안구 CT 시행 고려

 

치료

이물 제거

  • 철조각은 오래 방치하면 이물이 제거된 후에도 녹이 남기 때문에 가능한 한 빨리 제거 해야 함
  • 이물이 눈 표면에 붙어 있는 경우: 세척만으로도 제거 가능. 눈 깜박임을 방지하기 위해 superior tarsal plate에 국소 점안제를 양쪽 눈에 투여한 후 무균 면봉에 식염수를 적셔 제거
  • 각막이나 결막에 박혀 있는 경우: 세척으로 제거되지 않음. 국소마취제를 점안하고 끝이 뾰족한 주사기 바늘을 사용해 이물을 제거(응급실에서 제거하지 말고 안과의사 의뢰)

이물이 각막에 깊이 박혀 있어 제거하기 어려울 때에는 무리하게 제거하지 말고 이물로 인해 주변 각막에 부종이 생겨 제거하기 쉬워질 때까지 기다리는 것이 좋습니다.

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이물 제거 후

  • 항생제 투여(2차 감염 방지)
    • 항생제 점안제
    • 경우에 따라서는 항생제 전신투여 필요
  • Corneal abrasion 치료: 각막 이물로 인한 손상이 각막상피세포층에만 국한된 때는 압박안대를 하여 눈을 안정시키는 것만으로도 치유가 됨
  • 섬모체충혈이 있으면 포도막염이 의심되므로 세극등현미경으로 앞방내 염증세포 유무 검사, 포도막염이 있으면 조절마비제 점안


Acute narrow angle glaucoma(급성 폐쇄각 녹내장)

개요
  • 가장 흔한 vision-threatening condition 

 

임상양상
  • 흔한 증상: 두통, 안구통증, 시력 변화, 오심, 구토
  • 보통 눈에 염증이 발생하지만 없을 수도 있음
  • Shallow anterior chamber를 가진 환자의 경우 anti-cholinergics, adrenergic stimulation, dim light 에 의해 안압이 갑자기 높아질 수 있음

급성발작이 일어나기 전

  • 보통 타각적, 자각적 증상은 없음
  • 불빛을 볼 때 나타나는 무지개색 달무리(∵ 간헐적인 안압 상승 → 각막부종)
  • 섬모체충혈, 동공확대 등

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급성발작

  • 달무리가 나타난 다음에 심한 눈의 통증이나 두통을 동반한 시력상실 발생
  • 구역 또는 구토(∵ 미주신경자극)

이와 같은 증상 때문에 내과나 신경외과를 찾다가 치료시기가 늦어지는 경우가 있으므로 유의해야 합니다.

  • 신체검사
    • 각막 혼탁(∵ 부종)
    • 경미한 동공확대(d/t 동공조임근마비), 대광반사 소실
    • 심한 섬모체충혈

 

진단
  • 녹내장이 의심될 경우 즉시 안과 의사에게 의뢰해야 함

급성 발작이 일어났을 때는 병력, 안압 상승, 심한 통증, 각막부종, 동공확대, 섬모체충혈 등으로 진단하기가 쉽습니다. 그렇지만 임상양상이 다양할 수 있고 시력 장애가 미미하거나 없을 수 있기 때문에 진단이 어려워질 수도 있습니다.

  • 세극등검사: 얕은 앞방 쉽게 확인 가능
  • 앞방각경검사: 앞방이 얕은 경우 시행
  • 감별진단: 급성 홍채염, 급성 결막염, 각막 궤양 등

 

치료

급성기 응급치료

  • 응급약물치료: pilocarpine(축동제), 안압저하제
  • 고삼투압용액: Mannitol 정맥주사, glycerol 용액 경구 투여
    • 동공조임근이 동공수축에 잘 반응하지 않는 경우: Mannitol 20% 정맥주사 혹은 glycerol (1 mL/kg)을 오렌지주스나 생리식염수에 섞어 50% 용액을 만들어서 경구투여
    • 탄산탈수효소억제제(Acetazolamide): 500 mg 경구투여 후 250 mg을 6시간마다 투여

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급성기 치료 후

  • 앞방각경검사 실시 → 주변홍채앞유착 유무 관찰
  • 주변홍채앞유착이 적은 경우 → 레이저 홍채 절제술, 주변홍채절제술
  • 주변홍채앞유착이 심한 경우 → 섬유주 절제술

 

Optic neuritis/neuropathy(시신경병증)

(참조) "시력 저하"

 

Dry eye syndrome (안구 건조증)

(참조) "눈건조감(Dry eye)"

 

 

안와 문제(Orbital conditions) 원인

  • 안와 염증, 감염, 종양 침범(tumor invasion)이 있을 경우 통증 발생 가능
  • 안와 문제로 인한 통증을 시사하는 증상
    1. 시신경병증의 발생
    2. 눈을 움직일 때만 통증 발생
    3. 복시
    4. 안구돌출(proptosis)
    5. 안구함몰(enophthalmos)
    6. 흑암시(amaurosis)
    7. 안면 통증이 발생하는 경우
  • 안와 혈관에 문제가 있을 경우 기침을 할 때나 힘을 줄 때 몸을 기울이는 동작에 간헐적으로 통증이 발생하게 됨
  • 안와 문제가 의심될 경우 초음파, CT 혹은 MRI를 시행하고 안과 의사에게 의뢰할 것

 

 

두개 문제(Cranial conditions) 원인

 

해면정맥동 혈전증(Cavernous sinus thrombosis)

Tolsa-Hunt syndrome

부비동염(paranasal sinusitis)

임상양상

  • 염증으로 인해 cavernous sinus thrombosis가 발생할 경우 제3뇌신경, 눈돌림신경, 삼차신경의 눈 분지(ophthalmic branch)에 자극을 주어 통증 유발 가능
  • cavernous sinus의 특발 염증 육아종증(idiopathic inflammatory granulomatosis) 으로 눈과 얼굴에 통증 유발 가능
  • 전두동염(frontal sinusitis): 이마쪽으로의 통증 방사 가능
  • 상악동염(maxillary sinusitis): 뺨과 안와의 아래쪽으로 통증 방사 가능
  • 사골동염(ethmoid sinusitis), 접형동염(sphenoid sinusitis): 안와나 정수리 쪽으로의 통증 방사 가능

진단/조치

  • 편측성으로 안와 주변의 부종(swelling), 눈부심(photophobia), 결막 부종(chemosis), 안구돌출(proptosis), 두통, 뇌신경 마비가 갑자기 발생할 경우 해면정맥동 혈전증(cavernous sinus thrombosis) 를 의심해야 함
  • Corticosteroid를 사용할 경우 통증이 72시간 내에 좋아지는 것을 보고 진단하게 됨
  • 접형동염이 있을 경우 심각한 신경학적 질환과 연관될 수 있기 대문에 즉시 신경외과 의사나 이비인후과 의사에게 의뢰할 것

 

 

신경학적 문제(Neurologic conditions) 원인

군발두통(Cluster headache)

편두통(Migraine headache)

삼차신경통(Trigeminal neuralgia)

  • 젊은 사람에서 흔하게 발생
  • 심한 편측성 안구통증 유발
  • 전형적인 경우 통증은 15-45분 정도 지속되지만 3시간 까지도 지속될 수 있음
  • 극심한 통증이 눈 뒤쪽에서 발생하게 됨
  • 두통은 군발성으로 하루에도 여러 번 발생
  • Horner syndrome (ptosis, miosis, anisocoria)이나 콧물, 코막힘, 얼굴 부종이 동반될 수 있음
  • 술이나 담배를 하는 사람에게 더 흔하게 발생하며 nitrate에 의해 유발 가능
  • 안구통증만 발생하는 경우는 드물며 보통 안구 쪽으로 방사통이 발생하게 됨
  • 동반 증상: 암점(scotomas), 눈부심, 시야가 흐려짐(blurred vision), 시력 상실, 안검하수(ptosis), 눈물, 복시 등 가능
  • 저린 느낌이나 감각이상이 동반된 간헐적이고 갑작스러운 편측성 안면 통증
  • 삼차신경의 안분지가 눈의 감각을 담당하기 때문에 삼차신경통이 있을 경우 안구통증도 동반될 수 있음
  • 재발하기 쉽고 시간이 지남에 따라 악화됨

 

 

혈관 문제(Vascular conditions) 원인

뇌졸중(stoke)

경동맥 질환(carotid artery disease)

측두동맥염(Giant cell arteritis)

  • 드물지만 subdural, epidural, subarachnoidal, intracranial hemorrhage가 있을 경우 안구통증이 발생 가능(삼차신경의 안분지의 신경이 혈관에 innervation하기 때문)
  • internal 혹은 middle cerebral artery에 stoke이 발생할 경우 25%에서 경색이 일어난 반대쪽의 안와나 전두엽에 통증 발생
  • inflammation, emboli, thrombosis, dissection 등 어떤 carotid artery disease의 경우에도 안구통증 발생 가능
  • 임박한 뇌졸중을 시사하는 증상이 있을 수 있음
  • 이상이 있는 혈관의 반대측으로 Horner syndrome이 발생 가능
  • 보통 50세 이상의 환자에서 측두부 압통 발생
  • 종종 턱관절 파행(jaw claudication, 턱관절의 반복 운동시에 턱관절에 통증이나 입벌리기가 어려움)과 복시 동반
  • 안구통증과 함께 안구 허혈로 인해 시력 소실, 시야 흐려짐 (blurred vision)이 발생 가능
  • ESR이나 CRP가 올라간 것을 확인하면 진단 가능성이 높아짐
  • 확진 전에 고용량 스테로이드로 치료 개시

 

 

 

눈통증: 진단적 접근

병력

  • 전신질환이나 신경학적 질환이 의심되는 상황에서 visual impairment가 없을 경우 시력에 위험이 될만한 질환이 있을 가능성은 낮아짐
  • 통증이 발생하였다가 저절로 사라진 과거력이 있을 경우 삼차신경통, 편두통, 군발 두통, 일과성 허혈 발작(transient ischemic attack)과 같은 신경학적 원인임을 시사함

 

 

신체검사

  • 안구 압통 확인/안압 측정 → narrow-angle glaucoma 배제 가능
  • 측두동맥(temporal arteries) 촉지: 측두동맥염(temporal arteritis)은 시력에 위협이 되는 상대적으로 흔한 원인이기 때문

병력/증상

신체검사

병력/증상 소견

가능한 원인

신체검사 소견

가능한 원인

시력 감소

  • 눈 원인(ocular causes): Optic neuritis, scleritis, keratitis, uveitis, acute angle-closure glaucoma, cellulitis 등

conjunctival injection

  • Conjunctivitis, uveitis, scleritis, keratitis, corneal abrasion, cluster headache, acute angle-closure glaucoma

이물감

  • Corneal abrasion, dry eye syndrome, keratitis, retained foreign body

눈꺼풀 부종

  • Hordeolum, orbital cellulitis, preseptal cellulitis

광과민성

  • Keratitis, uveitis, corneal abrasion, migraine, acute angle-closure glaucoma

안압 상승

  • Acute angle-closure glaucoma

Stabbing or boring eye pain

  • Scleritis, cluster headache

안구움직임에 의해 통증 증가

  • orbital condition: Optic neuritis, orbital cellulitis
  • scleritis, acute angle-closure glaucoma

움직임에 의해 통증악화: 예. bending, coughing, straining, Valsalva maneuver; 구역

  • intracrainial pressure↑

penlight test(+)

  • Uveitis, keratitis

콘택트렌즈 사용

  • Corneal abrasion, keratitis, bacterial conjunctivitis

swinging flashlight test(+): pupillary defect

  • Optic neuritis, retinal lesion

전신염증 혹은 자가면역질환

  • Scleritis, uveitis, optic neuritis

fluorescein stain uptake

  • Corneal abrasion, keratitis

눈통증의 "clustering", 비염, facial sweeting

  • cluster headache

측두부위 압통

  • Giant cell arteritis

두통

  • Acute angle-closure glaucoma, scleritis, cluster headache, migraine

부비동 압통, 화농 코분비물

  • sinusitis

발열

  • orbital infection, sinus infection

 

 

약물력: 예. anticholinergics

  • Narrow-angle glaucoma, dry eye

 

 

 

 

진단적 접근

여기서는 충혈을 동반하지 않은(nonred eye) 눈 통증 환자에 대해서 살펴보겠습니다.

(참조) Painful red eye의 경우 "눈충혈"

 

눈통증(충혈을 동반하지 않은 경우)의 진단 흐름도

이미지

참고자료

[눈통증: 원인 및 감별진단]

  • Pflipsen M, Massaquoi M, Wolf S. Evaluation of the Painful Eye. AFP 2016;93(12):991–8.
  • David C. Fiore, Pain in quiet (not red) eye, Am Fam Physician. 2010;82(1):69-73
  • Andrew G. Lee, The evaluation of eye pain with a normal ocular exam, Seminars in ophthalmology, 2003, Vol 18. No. 4 pp. 190-199

 

각막(Cornea) 질환

  • 대한응급의학회. 응급의학 1판(2011)
  • Pandey A. Ocular Foreign Bodies: A Review. Journal of Clinical & Experimental Ophthalmology 2017;08.
  • Ji Young Moon MD. A Case of a Rigid Gas Permeable (RGP) Contact Lens Found as a Foreign Body under the Upper Tarsal Conjunctiva. Journal of Korean Ophthalmological Society 2014;55(4):608–10.

 

급성 폐쇄각 녹내장(Acute narrow angle glaucoma)

  • 대한안과학회. 안과학 11판(2017), p.287-289

 

[눈통증: 진단적 접근]

  • Pflipsen M, Massaquoi M, Wolf S. Evaluation of the Painful Eye. AFP 2016;93(12):991–8.
  • David C. Fiore, Pain in quiet (not red) eye, Am Fam Physician. 2010;82(1):69-73
  • Andrew G. Lee, The evaluation of eye pain with a normal ocular exam, Seminars in ophthalmology, 2003, Vol 18. No. 4 pp. 190-199
 
 
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