눈통증: 원인 및 감별진단
안구통증을 호소하는 원인을 부위별로 살펴보겠습니다.
안구 문제(Ocular conditions)
| Conjunctiva |
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Sclera |
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Cornea |
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Anterior chambers |
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Uvea |
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기타 |
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안와 문제(orbital conditions) |
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두개 문제(cranial conditions) |
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신경학적 문제(neurologic conditions) |
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혈관 문제(vascular conditions) |
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눈 문제(Ocular conditions)
결막(Conjunctiva) 질환
- Bacterial conjunctivitis
- Viral conjunctivitis
- conjunctivitis는 충혈을 동반하는 Painful red eye의 양상을 보임. (참조) "눈충혈"을 참조하시기 바람
※ Conjunctival injection를 동반하는 질환(Painful red eye) Conjunctivitis, uveitis, scleritis, keratitis, corneal abrasion, cluster headache, acute angle-closure glaucoma |
공막(Sclera) 질환
- 공막염(Scleritis)
각막(Cornea) 질환
- 통증을 유발하는 가장 흔한 각막 질환은 각막 감염, 열상, 이물질에 의한 손상
- 보통은 발적이나 충혈이 발생하지만 초기에는 안구통증만 발생하고 충혈은 경미할 수 있음
각막 감염
- 각막에는 신경이 풍부하기 때문에 각막염(Keratitis)이 발생하면 통증이 매우 심함
- 바이러스 감염, 세균 감염, 자외선 노출, 화학물질, 염증에 의해 각막염이 유발될 수 있음
- 각막염이 의심될 경우 즉시 안과 의사에게 의뢰해야 함
Corneal injury(각막 외상)
Corneal Abrasion
- 각막찰과상: 각막 표면상피의 결손에 가장 흔히 적용되는 용어
- 원인: ① 내적 원인: 자연발생적 ② 외적 원인: 외상, 이물질, 콘택트 렌즈 등
- 극심한 안구통증, 이물감, 눈부심, 시력감소
각막찰과상의 결손이 크거나 시축(visual axis) 에 있거나 각막부종이 있으면 시력감소를 보일 수 있습니다.
- 이물감으로 인해 눈뜨기가 불편해서 시력측정이 어려운 경우 → 국소마취제 점안 시 시력측정 용이
- 각막상피세포 결손(+) → 플루오레세인 염색약(fluorescein staining) 점안 및 코발트 청색 불빛(cobalt-blue light)으로 관찰: 손상부위 쉽게 확인 가능
- 눈꺼풀을 뒤집어서 이물질 유무 확인
- 세극등(slip lamp): 각막 손상 정도, 전방 상태 관찰 → 다른 관련손상 탐색
- Siedel Test: Corneal epithelial의 결함을 보는 검사. 형광 염색 Cobalt-blue light로 보았을 때 Lime green으로 보이는 물질 존재 → 새어 나온 전방수
일단 원인부터 찾자
- 안대 착용, 통증 조절[조절마비제(cycloplegics) 점안 등], 국소 항생제 점안
- 안대 착용
- 각막찰과상은 안대 착용 여부와 관계없이 잘 치료되며 초기 12-18시간 동안은 안대를 착용하는 것이 편안하지만 꼭 필요한 것은 아니므로 환자에 따라 안대 착용 여부를 결정하도록 함
- 통증 조절
- 조절마비제(Cycloplegia, 모양근 마비 약물) 점안
- Cyclopentolate 1% 또는 Homatropine 5%: 6-8시간마다 점적
- 섬모체(ciliary body) 긴장↓ → 안구 통증↓(조절마비제 점안만으로도 충분한 진통효과가 있으므로 진통제 복용이 필요하지 않은 경우가 많음)
- 국소마취제 점안: 각막 상피세포의 재생을 지연시킬 수 있으므로 투여하지 말 것
- 통증이 심한 경우: NSAIDs, opioid 등 투여
- 조절마비제(Cycloplegia, 모양근 마비 약물) 점안
- 항생제(erythromycin) 점안
- 항생제 연고 1일 4회 점안(안대 착용 고려)
- 각막찰과상이 이물질에 의해 유발된 경우 → 진균감염이 있을 수도 있으므로 항생제 연고를 1일 4회 점안하고 안대를 착용해서는 안됨
- 콘택트렌즈에 의한 각막찰과상: 녹농균 감염 위험이 있으므로 안대를 착용하지 않으며 fluoroquinolone 제제나 tobramycin 안약을 1일 4회 각막상처가 치유될 때까지 점안
- 안대 착용
콘택트 렌즈와 관련있는 경우 | Dirty abrasion | Organic source |
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각막 이물
- 눈은 매우 예민한 조직이므로 작은 이물이더라도 눈 통증과 눈물흘림, 눈 충혈을 일으킴
- 시력 측정을 먼저 시행
- 눈 표면에 붙어 있는 이물은 쉽게 찾을 수 있지만 조직을 뚫고 들어 간 것은 찾기가 어려움
- 눈꺼풀도 뒤집어서 이물 유무 확인: 눈꺼풀판밑고랑(subtorsal sulcus)에 있는 이물은 눈꺼풀을 뒤집고 검사해야만 찾을 수 있음
- 확대경, 세극등현미경(Slit lamp): 이물의 위치, 깊이 평가
- 전층 깊이 손상 또는 관통성 손상인지 확인하기 위해 안구 CT 시행 고려
이물 제거 |
이물이 각막에 깊이 박혀 있어 제거하기 어려울 때에는 무리하게 제거하지 말고 이물로 인해 주변 각막에 부종이 생겨 제거하기 쉬워질 때까지 기다리는 것이 좋습니다. |
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이물 제거 후 |
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Acute narrow angle glaucoma(급성 폐쇄각 녹내장)
개요
- 가장 흔한 vision-threatening condition
임상양상
- 흔한 증상: 두통, 안구통증, 시력 변화, 오심, 구토
- 보통 눈에 염증이 발생하지만 없을 수도 있음
- Shallow anterior chamber를 가진 환자의 경우 anti-cholinergics, adrenergic stimulation, dim light 에 의해 안압이 갑자기 높아질 수 있음
급성발작이 일어나기 전 |
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급성발작 |
이와 같은 증상 때문에 내과나 신경외과를 찾다가 치료시기가 늦어지는 경우가 있으므로 유의해야 합니다.
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진단
- 녹내장이 의심될 경우 즉시 안과 의사에게 의뢰해야 함
급성 발작이 일어났을 때는 병력, 안압 상승, 심한 통증, 각막부종, 동공확대, 섬모체충혈 등으로 진단하기가 쉽습니다. 그렇지만 임상양상이 다양할 수 있고 시력 장애가 미미하거나 없을 수 있기 때문에 진단이 어려워질 수도 있습니다.
- 세극등검사: 얕은 앞방 쉽게 확인 가능
- 앞방각경검사: 앞방이 얕은 경우 시행
- 감별진단: 급성 홍채염, 급성 결막염, 각막 궤양 등
치료
급성기 응급치료 |
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급성기 치료 후 |
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Optic neuritis/neuropathy(시신경병증)
(참조) "시력 저하"
Dry eye syndrome (안구 건조증)
(참조) "눈건조감(Dry eye)"
안와 문제(Orbital conditions) 원인
- 안와 염증, 감염, 종양 침범(tumor invasion)이 있을 경우 통증 발생 가능
- 안와 문제로 인한 통증을 시사하는 증상
- 시신경병증의 발생
- 눈을 움직일 때만 통증 발생
- 복시
- 안구돌출(proptosis)
- 안구함몰(enophthalmos)
- 흑암시(amaurosis)
- 안면 통증이 발생하는 경우
- 안와 혈관에 문제가 있을 경우 기침을 할 때나 힘을 줄 때 몸을 기울이는 동작에 간헐적으로 통증이 발생하게 됨
- 안와 문제가 의심될 경우 초음파, CT 혹은 MRI를 시행하고 안과 의사에게 의뢰할 것
두개 문제(Cranial conditions) 원인
| 해면정맥동 혈전증(Cavernous sinus thrombosis) | Tolsa-Hunt syndrome | 부비동염(paranasal sinusitis) |
임상양상 |
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진단/조치 |
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신경학적 문제(Neurologic conditions) 원인
군발두통(Cluster headache) | 편두통(Migraine headache) | 삼차신경통(Trigeminal neuralgia) |
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혈관 문제(Vascular conditions) 원인
뇌졸중(stoke) | 경동맥 질환(carotid artery disease) | 측두동맥염(Giant cell arteritis) |
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눈통증: 진단적 접근
병력
- 전신질환이나 신경학적 질환이 의심되는 상황에서 visual impairment가 없을 경우 시력에 위험이 될만한 질환이 있을 가능성은 낮아짐
- 통증이 발생하였다가 저절로 사라진 과거력이 있을 경우 삼차신경통, 편두통, 군발 두통, 일과성 허혈 발작(transient ischemic attack)과 같은 신경학적 원인임을 시사함
신체검사
- 안구 압통 확인/안압 측정 → narrow-angle glaucoma 배제 가능
- 측두동맥(temporal arteries) 촉지: 측두동맥염(temporal arteritis)은 시력에 위협이 되는 상대적으로 흔한 원인이기 때문
병력/증상 | 신체검사 | ||
병력/증상 소견 | 가능한 원인 | 신체검사 소견 | 가능한 원인 |
시력 감소 |
| conjunctival injection |
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이물감 |
| 눈꺼풀 부종 |
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광과민성 |
| 안압 상승 |
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Stabbing or boring eye pain |
| 안구움직임에 의해 통증 증가 |
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움직임에 의해 통증악화: 예. bending, coughing, straining, Valsalva maneuver; 구역 |
| penlight test(+) |
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콘택트렌즈 사용 |
| swinging flashlight test(+): pupillary defect |
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전신염증 혹은 자가면역질환 |
| fluorescein stain uptake |
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눈통증의 "clustering", 비염, facial sweeting |
| 측두부위 압통 |
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두통 |
| 부비동 압통, 화농 코분비물 |
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발열 |
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약물력: 예. anticholinergics |
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진단적 접근
여기서는 충혈을 동반하지 않은(nonred eye) 눈 통증 환자에 대해서 살펴보겠습니다.
(참조) Painful red eye의 경우 "눈충혈"
눈통증(충혈을 동반하지 않은 경우)의 진단 흐름도
참고자료
[눈통증: 원인 및 감별진단]
- Pflipsen M, Massaquoi M, Wolf S. Evaluation of the Painful Eye. AFP 2016;93(12):991–8.
- David C. Fiore, Pain in quiet (not red) eye, Am Fam Physician. 2010;82(1):69-73
- Andrew G. Lee, The evaluation of eye pain with a normal ocular exam, Seminars in ophthalmology, 2003, Vol 18. No. 4 pp. 190-199
각막(Cornea) 질환
- 대한응급의학회. 응급의학 1판(2011)
- Pandey A. Ocular Foreign Bodies: A Review. Journal of Clinical & Experimental Ophthalmology 2017;08.
- Ji Young Moon MD. A Case of a Rigid Gas Permeable (RGP) Contact Lens Found as a Foreign Body under the Upper Tarsal Conjunctiva. Journal of Korean Ophthalmological Society 2014;55(4):608–10.
급성 폐쇄각 녹내장(Acute narrow angle glaucoma)
- 대한안과학회. 안과학 11판(2017), p.287-289
[눈통증: 진단적 접근]
- Pflipsen M, Massaquoi M, Wolf S. Evaluation of the Painful Eye. AFP 2016;93(12):991–8.
- David C. Fiore, Pain in quiet (not red) eye, Am Fam Physician. 2010;82(1):69-73
- Andrew G. Lee, The evaluation of eye pain with a normal ocular exam, Seminars in ophthalmology, 2003, Vol 18. No. 4 pp. 190-199