치매에 대한 이해 및 진단

치매: 치매에 대한 이해

원인

비가역적인 원인

Vs.

가역적인 원인

흔한 원인

Alzheimer's disease
Vascular dementia

기타 원인

Lewy body disease
Pick's disease (dementia of the frontal lobe type)
Parkinson's disease with dementia

Endocrine disease
Metabolic disease
Nutritional deficiency
Drug toxicity

병태생리: 알츠하이머병

알츠하이머병은 바로 베타아밀로이드 단백질(β-amyloid protein)과 타우 단백질(tau protein)이 비정상적으로 응집되어 신경세포를 손상시키는 질환
1. 베타아밀로이드: 세포 밖에 쌓여서 노인반(senile plaque) 또는 아밀로이드반(amyloid plaque) 형성
2. 타우단백질: 세포 내에 누적되어 신경섬유농축체(neurofibrillary tangle) 구성

뇌의 육안 소견	+	현미경적 소견
대뇌 위축, 뇌회전(gyrus) 좁아지고 뇌구(sulcus) 넓어짐 뇌 실질 위축되면서 뇌실이 팽창되어 보임		아밀로이드 판(amyloid plaque=senile plaque): Aβ 단백질 침착 신경원섬유매듭(neurofibrillary tangle): 세포내 과인산화된 타우 단백질 축적 과립공포변성(granulovacuolar degeneration) 아밀로이드 혈관변성(amyloid vascular degeneration)

알츠하이머병에서는 뇌 속 단백질 이상이 신경전달물질 체계에 기능적인 변화를 일으켜 정신증상이 발생합니다. 환자의 뇌(기저 전뇌, basal forebrain)에서는 기억을 담당하는 신경전달물질인 Acetylcholine의 기능저하 현상이 흔히 관찰됩니다.

Amyloid Cascade Hypothesis

abnormal processing of amyloid protein → neuronal death

알츠하이머병 발병에 있어서 amyloid protein이 중요한 역할을 한다는 가설이 가장 잘 알려져 있습니다.

정상적으로는 α-secretase에 의해 Amyloid precursor protein이 잘리게 되는데 beta 와 gamma에 의해서 잘리면서 Aβ peptide가 세포 밖으로 유리되고 Aggregation 된 Aβ peptide가 amyloid plaque를 형성하여 cell death를 유발하는 것으로 추정되고 있습니다.

Cholinergic Hypothesis: decreased ACh → cognitive decline

ACh transmission 감소
ACh containing neurons의 퇴행(both sub-cortical and cortical regions) → memory loss

치매: 진단

치매는 단순히 기억력이 떨어진 상태를 지칭하지 않는다. 노인 환자에게 치매라 진단 내리기 위해서는 기억력 감소와 더불어 다른 인지기능장애 소견이 동반되어야 하며, 그와 함께 일상생활에 지장을 주는 문제 등이 보여야 된다.

치매는 단일 진단명이 아니므로 치매를 일으키는 원인에 대한 고려를 해야 한다.

치료 평가의 ABCD

Cognition (인지기능)
ADL (일상생활수행능력)
Behavior (이상행동)
Differential diagnosis (감별진단)/Disease (치매의 원인질환)

인지기능평가(Cognition)

치매는 기억력 장애 외에 다른 인지영역의 장애를 동반해야 한다.
일반적으로 인지영역은 기억력, 언어능력, 시공간능력, 전두엽 집행기능, 주의집중능력으로 구분

기억장애 양상

1단계	건망증 수준으로 최근의 일에 대해 중요한 것은 기억하지만, 자세하거나 사소한 것은 잊어버리는 경우 힌트를 주면 기억해냄
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2단계	초기 치매 상태로 새로운 정보를 매우 쉽게 잊어버리는 단기기억 장애 최근 몇 주동안 일어났던 중요한 일을 잊어버리고, 힌트를 주어도 기억을 잘 하지 못함
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3단계	중기 치매의 경우 조금 더 심해져 오전 일을 오후에 대부분 기억하지 못하지만, 오래된 기억은 비교적 유지가 됨
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4단계	치매 말기에는 출생지나 배우자의 직업과 같은 오래된 기억도 거의 소실 치매가 더욱 진행됨에 따라 가지고 있던 지식 데이터베이스의 저장 상태가 고갈되어 기본적 단어도 잊게 되어 대화가 불가능하게 됨

언어능력

환자의 자발적인 말하기를 듣는 것부터 시작하여 언어이해, 이름대기, 따라말하기, 읽기 및 쓰기 등으로 평가
언어장애의 가장 흔한 형태는 하고 싶은 표현이나 이름 등이 금방 나오지 않아 머뭇거리게 되고, 말 수가 갈수록 감소하는 경향을 보임

시공간능력

방향감각이 떨어져 길을 잃는 문제가 발생되며, 평가시 도형 베끼기나 시계그리기 등을 제대로 수행하지 못함

전두엽기능

이성적 판단이나 추상적 사고와 계획을 세우고 수행하는데 문제 발생
성격변화가 흔하게 발생
만사를 귀찮아 하거나, 충동을 억제하지 못하고 화를 심하게 내거나 폭력적이 되고, 판단력이 떨어져 우유부단해지는 경향을 보임

주의집중능력

일반적으로 숫자 외우기를 그대로 외우게 하거나 거꾸로 외우기를 시켜 평가 가능
일반적으로 그대로 숫자외우기의 범위가 정상의 경우 5자리 이상이며, 거꾸로 숫자외우기는 3자리 이상 수행하게 됨
거꾸로 숫자외우기는 작업기억을 이용하게 되며, 치매 초기 단계부터 저하되는 경향을 보임

일상생활능력 평가(ADL: Activitiy of Daily Living)

치매의 임상단계를 파악하기 위해서 뿐 아니라 치매를 진단하기 위해서는 환자의 일상생활 수행 능력에 대한 평가가 중요
기본적인 일상생활 수행 능력(ADL): 일상생활 수행 능력 중 목욕이나 옷을 혼자 입을 수 있는지 여부를 판단하는 지표. 치매가 어느 정도까지 진행될 때까지는 유지가 되는 경우가 많음
수단적 일상생활 수행능력(IADL): 치매 초기부터 떨어지게 됨

이상행동 평가(Behavior)

치매를 돌보는 가족이나 간병인의 입장에서는 인지기능보다 행동증상이 더 중요하며 치료 효과나 치료 방향성을 결정하는데도 중요하다.

주된 이상행동: 망상, 환각, 초조, 공격성, 우울증, 불안, 다행감, 무감동, 탈억제, 쉽게 화냄, 반복적인 행동, 수면장애, 식습관의 변화 등
검사: 신경정신행동검사(Neuropsychiatric Inventory, NPI), 단축형 NPI-Q (Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire) 등

환자의 인지기능을 평가하는 동안에 환자 보호자에게 일상생활수행능력(IADL)과 더불어 NPI-Q를 작성하도록 함으로서 짧은 시간에 환자의 행동증상과 더불어 보호자가 겪는 고통 정도를 평가할 수 있다.

치매선별검사/인지기능검사

Mini-Cog

시계 그리기와 3단어 기억회상을 합쳐 외래나 응급실에서 짧은 시간에 평가하는 도구

시간이 없는 외래 환경이나 응급실에서 치매에 대한 추가 검사 여부를 단시간에 파악하는데 도움이 된다(1-2분 안에 치매 선별 가능).

3단어를 주어 기억하도록 함

기억등록(memory registration)

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시계 그리기

▶

기억회상(memory recall)

3단어를 주어 따라서 반복하게 함. 기억 자체보다는 주의력과 관련

구성실행증(constructional apraxia) 평가
측두 두정 영역의 기능을 반영하는 검사
구성실행증이 치매 조기 단계에서 발현
인지기능 중 공간 분야 등을 평가하는데 유용

선행기억(anterograde memory)과 같은 단기기억으로 새로운 정보를 배우는 능력 평가 가능

Mini-Cog
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3단어 모두 기억회상한 경우	3단어를 모두 기억하지 못하고 1-2단어만 기억하였으나, 시계 그리기를 제대로 한 경우	한 단어도 기억하지 못한 경우 혹은 시계 그리기를 제대로 못한 경우
정상	치매가 아닐 가능성이 높음	치매

MMSE(Mini-Mental State Examination)

일차의료 현장에서 인지기능 저하가 의심되는 환자에서 일차적인 선별목적으로 가장 널리 쓰이는 검사
장점: 1) 검사시행지침을 숙지하기 용이; 2) 5-10분 정도의 짧은 시간에 시행 가능

검사방법

국내에서 사용되는 표준화된 검사방법: MMSE-K, K-MMSE, MMSE-KC
MMSE-K: 무학 대상자에게 가산점을 부여하는 방식으로 점수 보정 가능
MMSE-KC, K-MMSE: 연령, 성별, 교육수준에 따라 층화된 집단의 총점 평균 및 표준편차 값을 선별기준으로 이용가능

검사결과 해석

보통 선별 대상자에서 -1.5 이하의 표준편차 점수를 보이는 경우에 정밀검사 고려
표준편차 점수=(대상자의 MMSE 총점-규준집단의 MMSE 총점 평균)/규준집단의 MMSE 표준편차

해석 시 주의점

MMSE 검사는 선별검사일 뿐이지 MMSE를 이용하여 치매를 진단하는 것이 아님을 유념해야 함
- 무학 노인: 치매가 아님에도 MMSE 점수의 저하를 보이는 경우가 흔함
- 고학력자, 과거 기억력이 좋았던 대상자: MMSE 점수 자체가 정상 범주에 있더라도 치매가 시작되었을 수 있으므로, 주관적 인지감퇴에 대한 호소가 있거나 신뢰할 만한 보호자에 의해 인지감퇴가 보고된다면 유의하여 평가

MoCA

경도인지장애나 조기 치매 등을 평가하기 위한 보완적 평가도구
www.mocatest.org에서 평가 가능: 평가양식과 평가 방법이 다국적 언어로 해석되어 있음
MMSE 점수는 정상인 경우 MoCA-K 시행: 23점 이상이면 정상, 22점 이하이면 경도인지장애 의심
지연기억회상 항목(5점)
- MoCA의 여러 항목 중 정상과 경도인지장애를 감별하는 데는 가장 큰 차이가 나는 항목
- 5개의 단어를 기억하도록 지시하고 충분한 시간이 지난 후 그 단어들을 기억하는지 다시 물어보는 방식
- 시간이 지난 후 기억을 못하는 경우는 각 단어와 같은 범주에 해당하는 추가적 단어들을 3가지 예로 힌트를 준 후 재인 검사(recognition test) 시행 가능

일반적으로 치매가 아닌 경도인지장애의 경우 지연기억회상 외에 MoCA 대부분 항목을 대답하는데 큰 어려움이 없다.

GDS (Global Deterioration Scale) / CDR(Clinical Dementia Rating)

치매의 단계를 평가하는데 주로 사용되는 평가도구: GDS, CDR

보충에서 따로 살펴보겠습니다.

참고자료

[치매: 진단]

Cummings JL. Alzheimer’s disease. N Engl J Med 2004;351(1):56–67.
Feldman HH, Jacova C, Robillard A, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 2. Diagnosis. CMAJ 2008;178(7):825–36.
이상현. 치매의 진단. Korean J Fam Pract. Vol. 7, No. 4 Suppl 2017
송은향. 치매의 전반적인 이해와 진료시 주의해야 할 점. 2019 대한임상노인의학회 춘계학술대회
Falk N, Cole A, Meredith TJ. Evaluation of Suspected Dementia. AFP 2018;97(6):398–405.
Jeong H-G, Han C. Diagnosis and treatment of dementia in primary care. Journal of the Korean Medical Association 2013;56(12):1104.