어지럼증에 대한 접근

어지럼증: 개요

어지럼(Dizziness)이란?

• 현훈(vertigo)에서 보이는 거짓운동 지각(false sensation of motion) 없이 공간지남력(spatial orientation)의 장애로 발생하는 증상
• 어지럼(dizziness)이라는 단어는 특정한 단일 질환을 지칭하는 것이 아니고 다양한 질환 및 상태에 의해 발생할 수 있는 증상을 포괄적으로 의미
• 흔히 어지럼이라는 개념은 넓은 범위로 현훈을 포함하는 상위 개념으로 사용되기도 함

어지럼의 분류

• 어지럼은 증상의 특징에 따라 몇 가지 아형(subtype)으로 분류하고 이 분류를 토대로 시간경과에 따른 양상(temporal pattern)에 따라 세분하는 것이 발생 기전의 추론 및 감별진단에 편리

어지럼의 4가지 주요 유형

• 어지럼증은 다음과 같이 4가지 주요 유형으로 분류 가능
  1. vertigo
  2. lightheadedness
  3. presyncope
  4. disequilibrium

어지럼증의 4가지 주요 유형별 특징

증상적 특성에 따른 7가지 아형분류

• 어지러움은 다음과 같이 환자가 호소하는 어지럼의 증상적 특성에 따라 7가지 아형으로 분류 가능
• 이러한 분류를 통해 원인적 추론 가능

어지럼증의 기전 및 원인에 따른 유형분류

생리적 어지럼 vs. 병적 어지럼

말초성 현훈 vs. 중추성 현훈

• 현훈은 다음과 같이 나눌 수 있음

시간적 경과에 따른 어지럼의 분류

어지럼증: 원인 및 감별진단

어지럼(증)의 원인별 발생 빈도

• 말초 전정기관의 이상에서 기인한 경우: 약 40% 
• 균형장애 및 실신성 어지럼증: 25%
• 정신과적 문제: 15%
• 중추신경계의 질환: 10%
• 기타 어지럼증: 10%
• 최근 어지럼의 평가에 있어서 어지럼의 유형을 4가지로 분류하고 접근하는 방식이 선호됨
  1. 급성 지속성 자발 어지럼(acute prolonged/sustaind spontaneous atacks)
  2. 삽화적 혹은 반복적 자발 어지럼(episodic or recurrent spontaneous dizziness)
  3. 삽화적 혹은 반복적 체위성 어지럼(episodic or recurrent positional dizziness)
  4. 만성 어지럼/자세불안(chronic dizziness and imbalance)

급성 지속성 자발 어지럼(Acute prolonged/Sustaind spontaneous atacks)

급성 일측 말초 전정병”(Acute unilateral peripheral vestibulopathy, AUPV)

• 전정장애의 증상과 회복이 비슷한 양상으로 나타나는 말초성 현훈 질환군을 “급성 일측 말초 전정병”(AUPV)로 분류
• 해당질환: 전정신경염(vestibular neuritis), Ramsay Hunt 증후군, 현훈을 동반한 돌발 난청, 미로염(labyrinthitis) 등

소뇌/뇌간 경색(Cerebellar and Brainstem Infarction)

후하소뇌동맥(PICA) 뇌경색

PICA 영영의 뇌경색 vs. AUPV

• PICA 영역의 소뇌에 국한되어 작은 뇌경색이 발생하는 경우 전정신경염으로 오인되기 쉬움
  • 신경학적 이상 소견(감각/운동 신경 마비) 없이 현훈과 균형장애 만을 보일 수 있기 때문
  • 주시유발 안진(주시에 따른 안진의 방향이 바뀌는)이 나타나지 않을 수도 있기 때문
• 가성 전정신경염(pseudovestibular neuritis): PICA의 내측분지 원위부만 막힌 경우 연수를 침범하지 않으므로 다른 신경학적 이상 증상 없이 어지럼만 단독으로 나타나는 경우

전하소뇌 동맥 (AICA) 경색

• 중추 전정기능 이상 및 말초 전정기능 이상에 따른 임상 양상들이 동시에 관찰 가능 
• AICA vs. PICA 
  • 어지럼이 주된 증상. 뇌간 증상(감각 이상, 뇌신경 장애 등)을 보이지 않을 수 있음
  • AICA 경색: 돌발 난청(sudden deafness) 동반가능, 청력이 함께 손상된 경우 AICA 영역의 뇌경색을 의심할 것

뇌간 경색

• 외측연수경색: 어지럼을 유발하는 뇌간경색(brainstem infarction) 중 가장 흔한 유형
• 대부분 급성기에 중심을 잡지 못하고 병변 쪽을 향하여 넘어지는 경향 → 어지럼의 정도와 비례하지 않음

PICA: Posterior inferior cerebellar artery; AICA: anterior inferior cerebellar artery

삽화적 혹은 반복적 자발 어지럼(Episodic or recurrent spontaneous dizziness)

편두통성 현훈(Migrainous Vertigo)

개요

• 편두통에서도 흔히 어지럼 발생가능

임상 양상

• 보통 두통이 있기 한 시간 이내에 어지럼증 발생. 때로는 어지럼증만 반복적으로 발생

진단

• 편두통 환자에서 다른 질환으로는 설명할 수 없는 반복적 현훈이 관찰될 때 편두통성 현훈(Migrainous vertigo)으로 진단가능
• 원인이 불분명한 반복성 현훈의 경우 과거력과 가족력을 통하여 편두통 여부를 확인할 것

치료

• 일반적 편두통의 치료와 동일
• 발작의 횟수가 잦거나 대증요법에 의해 잘 조절이 되지 않을 경우 예방치료 시행

메니에르병(Meniere’s Disease)

(참조) "메니에르병"

추골기저동맥 부전(Vertebrobasilar Insufficiency)

병태생리

• 내이를 공급하는 혈관은 측부순환(collateral circulation)이 적고 미로동맥(labyrinthine artery)에 의해서만 혈액 공급을 받음
• 추골기저동맥의 허혈에 의한 반복적인 손상: 반고리관 마비 소견

임상양상

• 추골기저동맥부전증이 뇌간의 이상 징후 없이 나타난다면 BPPV, 메니에르병의 발작에 의한 급성 현훈과 유사하므로 감별을 요함
• ”어지럼의 지속시간이 가장 중요한 감별점” ☞ 보통 다음과 같은 양상을 보임
  • 양성 체위현훈: 수 초에서 1분 이내 발생
  • 메니에르병: 몇 시간 정도 지속
  • 추골기저동맥부전증: 수 분간 발생
• 온도안진 검사: 일측성 반고리관 마비(canal paresis)[말초성 전정기능 이상의 대표적 징후]

진단

• 추골기저동맥부전증에 의한 어지럼을 의심할 만한 병력
  1. 뇌졸중 위험 인자(고혈압, 당뇨병)을 가진 노인 연령층
  2. 수 분 미만에 저절로 사라지는 어지럼
  3. 뇌자기공명혈관조영(Magnetic resonance angiogram, MRA)에서 추골기저동맥의 동맥경화성 협착(stenosis) 혹은 폐색(occlusion) 등

삽화적 혹은 반복적 체위성 어지럼(Episodic or recurrent positional dizziness)

체위성 현훈(Positional Vertigo) - BPPV

• 뒤에 나오는 “BPPV”에서 자세히 설명

기립 어지럼(Postural Dizziness with or without Postural Hypotension)

원인

• 심장인성(cardiogenic), 말초신경병성, 약물(고혈압약, 전립선 비대증 치료제)
• 원인이 불분명한 경우도 많으므로 주의하여야 함

임상양상

• 기립 저혈압(orthostatic hypotension): 오래동안 누웠다가 일어날 때, 혹은 쪼그리고 앉았다가 일어날 때 혈압저하로 인해 발생. 수 초에서 수 분간의 어지럼 호소
• 어지럼 양상: type II의 어지럼인 실신성어지럼(m/c). 비특이적인 증상(“ 어질어질하다”,“ 붕뜬 것 같다”,“ 멍하다” 등)을 호소할 때도 있음

만성 어지럼/자세불안(Chronic dizziness and imbalance)

약물에 의한 어지럼(Drug-induced Dizziness)

개요

• 어지럼을 유발하기 쉬운 약물
  • 심혈관계 약물: 이뇨제, 칼슘길항제, 베타차단제, 혈관확장제 등 
  • 항콜린성 약물: 항히스타민제, 삼환계 우울증 치료제 등 
  • 항고혈압 약물
  • 정신계 약물: 항불안제, 항정신병제, 진정제, 수면제, 항우울제 등
  • 기타: 근육이완제, 항경련제, 알파 차단제 등
  • 알코올

평가

• 자세한 약물복용력 평가

치료

• 약물의 중단이나 교체

양측성 전정장애(Bilateral Vestibulopathy)

• gentamicin, cisplatin: 미로의 영구적 손상, 동요 시(oscillopsia) 유발 가능
• 흔한 증상: ‘걸어갈 때 길거리의 간판을 읽을 수 없다’, ‘어두운 곳에서 중심을 잡기 어렵다’.
• 가만히 있을 때는 어지럼을 호소하지 않으나 걸을 때 또는 머리를 움직일 때 시야가 흐려 지거나 흔들려 보이는 증상 호소 

다중신경감각계 이상(Multiple Neurosensory Impairment)

개요

• 평형조절에 필요한 감각계(시각계, 고유감각계, 전정계)의 다발성 이상 → 만성 어지럼 초래
• 노인성 보행장애(presbystasis)/노인성 균형장애(disequilibrium of aging): 노화에 의해 여러 감각계 이상 초래

 cf. 평형조절에 필요한 계통 중 어느 한 곳의 병변에 의한 어지럼은 나머지 감각계의 보상작용에 의해 평형을 유지할 수 있음

임상양상

• 일어서거나 걸을 때 악화되는 균형장애
• 병력/신체검사에서 한 개 이상의 감각계에 이상소견 보임 

치료

• 교정할 수 있는 감각계의 이상을 먼저 치료: 예. 백내장 치료(시력교정)

어지럼증: 진단적 접근

• 어지럼증을 일으키는 기전 및 원인이 매우 다양하기 때문에 정확한 진단을 위해서는 자세한 병력청취 및 적절한 검사가 필요
• 어지럼이 발생하는 유형에 따라 3-4가지로 나누고 접근하는 것이 효과적일 수 있음
  1. 급성 자발적(acute spontaneous atacks) 어지럼, 급성으로 발생하여 수 일 동안 지속되는 삽화적 어지럼(Episodic Sustained Dizziness)
  2. 재발하는(recurrent attacks) 어지럼, 반복적 삽화적 어지럼(Recurrent Episodic Dizziness) 
  3. 체위의 변동에 의한 순간적(brief attacks induced by position change) 어지럼, 삽화적 체위성(Episodic Positional) 어지럼
  4. 만성 자세불안과 어지럼증

병력청취

기본 문진내용

어지럼 양상

어지럼 증상 분류

• 빙빙 도는가? 단순히 어찔한가? 술 취한 것처럼 비틀거리나?
• 실제로 환자가 느끼는 어지럼증이 회전성인가 혹은 비회전성인가?

발생

• 갑자기? 언제인지 모르게 생겨서 점차 심해지는가?

지속시간

• 수 초-수십 초, 수 분-수십 분, 수십 분-수 시간, 수일, 만성적

발생상황

• 자다가 일어나면서, 누웠다/앉았다 일어나면서, 누워서 고개 돌릴 때, 욕탕/사우나에 있다가 나올 때, 더운 장소에 장시간 있었을 때, 심한 흥분/불안 상태일 때, 특정 상황 (운전 중, 붐비는 장소), 걸을 때만 발생 

재발여부

• 이전에도 같은 양상의 어지럼증이 있었는가?

동반증상

• 메스꺼움/구토, 가슴 답답함/호흡 빨라짐/심장 두근거림/식은땀, 열이 오르는 느낌/두려움/공포감, 청력변화/이명/귀 먹먹함, 두통, 복시/발음곤란/얼굴, 팔다리의 마비나 감각저하/눈이 잘 안보임

선행질환

• 발열, 감기, 설사, 머리외상 등 

기타 병력 청취

• 동반질환: 고혈압, 당뇨, 동맥경화, 부정맥, 심장질환, 편두통, 난청, 매독, 신생아기 감염(MMR), 골다공증, 공황장애, 불안증
• 복용약물: 항고혈압제, 혈당강하제, 항부정맥제, 항뇌전증제, 이뇨제, 신경안정제, 항암제, 항생제, 전립선질환 치료제 등
• 가족력: 뇌졸중, 편두통, 메니에르병, 신경섬유종, 척수소뇌실조증, 간헐실조증, 속귀의 선천성 기형 등

전정계와 비전정계 어지럼 감별

전정계와 비전정계 어지럼 감별

• 전정계 이상(특히 중추전정계의 이상)에서도 현훈이 아닌 어지럼이나 자세불안정을 호소할 수 있어 주관적인 증상만으로 전정계 이상의 유무를 감별하기 어려울 수 있음
• 현훈의 지속시간이나 반복성이 원인 질환의 감별에 매우 중요

중추성과 말초성 어지럼의 감별: 감별진단에 병력청취가 가장 중요

급성 현훈을 유발하는 중추성 혹은 말초성 현훈의 감별

• 동반 신경학적 결손이 없는(단, 안진, 자세불안정, 청각증상은 제외) 고립성 어지럼에서 병력만으로 중추성과 말초성을 감별하는 것은 매우 어려움
• 어지럼의 강도나 지속시간, 혈관위험인자의 유무 등은 감별에 큰 도움이 되지 않으나 고령, 남성, 어지럼의 양상이 현훈이 아닌 자세불안정일 때 뇌경색의 위험이 더 높음

신체 검사: 신경-이과학적 검사(Neuro-otologic examination)

• 목적: 진료실에서 환자의 어지럼을 재현해내는 것
• 검사 방법: 시진-문진-촉진-타진 + 다음과 같은 검사 추가 
  1. 전정 안구반사
  2. 전정 척수반사
  3. 뇌신경검사

• 정적인 전정 불균형(static vestibular imbalance) 및 동적인 전정 불균형(dynamic vestibular imbalance)의 검사법
  • 어지러움을 유발하는 단일 질환으로 가장 많은 빈도 수를 차지하는 것은 전정계의 이상
  • 어지럼증 환자에서 전정계의 불균형을 나타내는 징후 파악 중요
  • 전정불균형(vestibular imbalance) 검사: 정적불균형(static imbalance) + 동적불균형(dynamic imbalance)

안진검사

안진이란?

• 어지럼증의 신경이과학적 검사에서 가장 중요한 것은 안진!!
• 전정계의 이상 또는 안구운동 조절경로의 이상이 있음을 의미 
• 말초전정기관으로부터 대뇌에 이르는 복잡한 안구운동계의 이상을 반영하는 매우 예민한 증후 → 평형장애 환자에서 기질적 질환의 여부를 밝히는데 결정적
• 안진은 크게 다음과 같이 분류
  1. 자발안진
  2. 유발안진: 체위안진검사, 두진유발안진검사(head-shaking test)

말초성 안진 vs 중추성 안진

• 감별에는 안진의 방향과 방향변환여부가 중요

중추성과 말초성 안진의 감별

① 순수하게 수직 방향의 안진이 발생하기 위해서는 양쪽 전정기관에서 서로 대응되는 반고리관(상방안진에서는 양측 앞반고리관, 하방안진에서는 양측 뒤반고리관)만이 선택적으로 침범되어야 하나 말초성 병변에서는 이러한 가능성이 거의 없기 때문

② 순수한 회선안진은 한쪽의 앞·뒤반고리관만이 선택적으로 손상될 때 발생 → 중추성 병변 시사

자발안진/유발안진 검사

안구운동 검사

PPRF: paramedian pontine reticular formation

riMLF: rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus

전정안반사(Vestibulo-ocular reflex, VOR) 검사

• 머리의 운동은 속귀의 안뜰기관을 자극하여, 전정안반사(Vestibulo-ocular reflex, VOR)를 일으킴
• 전정안반사: 머리 운동의 반대 방향으로 그에 상응하는 안구 운동을 일으켜 개체가 움직이는 중에도 물체의 상이 망막에 안정되게 머물러 있게 하는 역할 
• 전정안반사 검사법: ① 두부충동검사(head impulse test) ② 시각-전정안반사(visually enhanced VOR) ③ 전정안반사의 시각억제(visual cancellation of VOR) ④ 인형안운동(doll’s eye maneuver) 검사 

두부충동 검사(Head impulse test)

• 검사법: 환자의 고개를 옆으로 15-20° 정도 돌리고 검사자의 코를 바라보게 한 상태에서 환자의 양쪽 머리를 잡고 빠르게 중앙으로 돌림
• 정상: 눈이 움직이지 않고 계속해서 코를 응시한 상태를 유지
• 전정 기능 이상: 고개를 돌리는 방향으로 눈이 따라 돌아가고 검사자의 코를 바라보기 위한 교정 신속운동 발생
• 중추 병변: 두부충동검사 양성 가능. 수평안진이 동반되는 급성 어지럼 환자에서 두부충동검사가 양성이면 중추 병변을 의심할 것

시각-전정안반사(Visually enhanced VOR)

• 물체를 주시한 상태에서 고개를 좌우로 흔들거나, 회전의자에 앉힌 후 의자를 좌우로 회전시키면서 안구운동을 검사

전정안반사의 시각억제(Visual cancellation of VOR)

• 검사법: 환자를 회전의자에 앉힌 후 뻗은 손의 엄지손가락을 바라보게 함. 이 상태에서 의자를 회전시키면서 안구운동 관찰
• 전정안반사의 시각억제가 정상이면 눈은 움직이지 않고 고정되어 있으나, 이상이 있는 경우는 엄지손가락을 바라보기 위한 교정 안구운동이 발생
• 전정안반사보다는 원활추종운동의 이상 여부를 평가하기 위한 방법

인형안운동(Doll’s eye maneuver)

• 의식이 저하된 환자에서 고개를 좌우로 돌려 전정안반사의 기능을 평가하는 방법

전청척수로(Vestibule-spinal pathway)의 이상을 보는 검사: 운동 조화(Coordination)/소뇌기능검사

• 소뇌 벌레엽(cerebellar vermis)(소뇌 중심 부위) 병변 → 보행실조(gait ataxia)
• 소뇌반구(cerebellar hemisphere) 병변 → 사지운동실조(limb ataxia)
• 일반적으로 조화운동의 이상이나 심한 자세불안은 중추성 병변을 시사
• 검사법: ① 자세의 관찰 ② 지시검사(past pointing) ③ 롬버그 검사(Romberg test) ④ 발끝붙여걷기(tandem gait) ⑤ 제자리 보행검사(stepping test)

Finger to finger/Finger-to-nose test

• 팔의 운동실조여부를 확인하는 검사
•  환자의 코와 검사자의 손가락을 교대로 대어보아 겨냥이상(dysmetria)이 있는지 확인

급속회외회내운동(Rapid alternating movement)

• 손의 회내운동(pronation)과 회외운동(supination)을 빠르게 반복하도록 하여 검사하거나 엄지와 다른 손가락을 교대로 마주치게 함
• 소뇌 병변에서는 느리고 어색(dysdiadochokinesis)

Heel-to-shin test

• 발을 높이 들어 발꿈치를 무릎에 대고, 종아리 앞을 따라서 발뒤꿈치를 아래로 미끄러지게 함
• 이상소견을 보이는 경우 소뇌 이상 시사

일직선 보행(Tandem gait)

• 환자가 일직선에 맞추어 앞꿈치와 뒤꿈치를 붙이면서 걷도록 함
• 경미한 균형이상이 있는 경우에 일반적 보행에서는 이상이 발견되지 않으나, 일직선 보행에서 이상이 보이는 경우가 있어 예민한 검사

롬버그검사(Romberg test)

• 환자가 눈을 뜨고 발을 모으고 서도록 한 후 눈을 감게 함
• 롬버그검사 양성: 눈을 감은 후에 비정상적으로 비틀거리며 쓰러지는 경우 → 주로 고유위치감각 장애로 발생 
• 롬버그검사 음성: 눈을 감기 전에도 비틀거리는 경우 → 소뇌장애 시사
• 엄밀한 의미에서 롬버그검사는 소뇌기능검사가 아니지만 편의상 소뇌기능검사와 함께 시행하며 같이 기술하는 것이 보통

진단 검사

• 병력 청취와 신체 검사 다음으로 중요한 것이 전정기능검사와 청력검사!!

전정기능검사

• 검사의 유용성: ① 어지럼증 정도의 객관화 ② 치료와 추적관찰 시 매우 중요한 정보 제공
• 검사종류: 비디오안진검사, 온도안진검사, 회전의자검사, 주관적시수평/시수직, 전정유발근전위, 동적자세검사 등

기타검사

• 검사실 검사/영상 검사는 다른 신경학적 이상이 존재하지 않는 한 불필요

참고자료

[어지럼증: 개요]

• Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, Newman-Toker DE. Classification of vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular disorders. J Vestib Res 2009;19:1-13.
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[어지럼증: 원인 및 감별진단]

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[어지럼증: 진단적 접근]

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