외음부 덩이: 원인 및 감별진단
vulvar에 발생하는 Vulvar lesions의 spectrum은 다음과 같습니다.
Vulvar lesions의 분포 | 빈도(%) | |
Nonneoplastic conditions (A+B) | 50% | |
- A
| Inflammatory | 47.05% |
A1 Infections | 17.64% | |
1. Human papilloma virus (condyloma accuminatum) | 5.88% | |
2. Molluscum contagiosum | 5.88% | |
3. Herpes simplex virus | 2.94% | |
4. Entamoeba histolytica | 2.94% | |
A2 Non infectious | 29.41% | |
1. Lichen sclerosus atrophicus | 23.52% | |
2. Hidradenitis suppuritiva | 5.88% | |
- B | Miscellaneous | 2.94% |
1. Bartholin cyst | 2.94% | |
Neoplastic and precursor conditions (C+D+E) | 50% | |
- C
| Benign tumors | 26.47% |
1. Hidradenoma papilliferum | 8.82% | |
2. Aggressive angiomyxoma | 5.88% | |
3. Angiokeratoma | 5.88% | |
4. Angiomyofibroblastoma | 2.94% | |
5. Lipoma | 2.94% | |
- D | Precursor lesions | 11.76% |
1. VIN 1 (vulval intraepithelial neoplasia 1) | 2.94% | |
2. VIN 3 (including 01 case each of Bowens disease and Bowenoid papulosis) | 8.82% | |
- E | Malignant tumors | 11.76% |
1. Squamous cell carcinoma | 5.88% | |
2. Spread of squamous cell carcinoma from cervix | 5.88% |
이 중 cyst or rmass로 발현하는 질환은 다음과 같습니다.
Vulva에 발생하는 Tumors/Tumor-like Lesions
병변이 낭성 병변(Cystic lesions)인지, 고형 병변(Solid lesions)인지에 따라 감별진단이 달라집니다.
낭성 병변(Cystic lesions) | 고형 병변(Solid lesions) | 기타 병변 |
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발생부위별 관련질환
Cystic lesions | 발생부위 | Tumorous lesion |
| Vestibule |
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| Periurethra |
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| Labium minus |
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| Intralabial sulcus |
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| Labium majus |
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| Mons, perineum |
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Bartholin duct cysts/abscesses(바톨린 도관 낭종/농양)
개요
- Bartholin’s gland
- 질 입구 양쪽 하방 위치함
- 점액을 분비해서 윤활작용
- duct 폐쇄 시 cyst 형성(오랜기간 동안 모를 수 있음)
- 염증 → 농양 형성
Cf. Skene’s gland (Paraurethral gland): 질 입구 뒤쪽에 입구, venous plexus 몰려 있어 쉽게 출혈
- 원인균: Escherichia coli/Staphylococcus aureus (m/c)
임상양상/진단
- 증상 및 징후 : 통증, 발적, 부종, tenderness
- 주로 한 쪽만 침범, 대음순 뒤 깊숙히 swelling
치료
- 대증치료: 휴식, 진통제, 온열치료
- 항생제, 또는 Incision&Drainage 고려
Epidermal inclusion cyst = Keratinous cyst
개요
- 주로 epidermis의 함입으로 인해 발생
- 조직학적 성분: stratified squamous epithelium으로 구성. sebaceous secretion/keratin debris 포함
임상양상/진단
- 주로 5 mm 정도의 작은 cyst
- labia majora에서 자주 발견
치료
- 작고 증상이 없는 경우: 치료 불필요
- 크기가 크거나 증상이 발생한 경우: drainage 보다는 excision 시행
- 감염이 동반된 경우: 항생제 치료 후 excision 시행
Skene duct cyst
개요
- Skene gland의 cystic dilatation에 의해 발생
- Skene gland duct가 선천적으로 hypoplasia가 있거나 염증에 의해서 막히거나 좁아진 경우
임상양상/진단
- 주로 Skene gland가 개구하는 요도개구부 주위의 vestibule에 발생
치료
- 작고 증상이 없는 경우: 치료 불필요
- 증상이 있는 경우(요폐증상, 요류변화 등): excision 시행 고려
- 감염 동반: excision보다는 항생제 사용 및 drainage 시행
Vestibular mucous cyst
개요
- Vestibule에서 발생하는 simple cyst. Minor vestibular gland의 cystic dilatation
- 점액을 분비하는 columnar epithelium으로 구성
임상양상/진단
- 주로 posterior, lateral vestibule에 발생
- 단발성 혹은 다발성
- 신생아: Ductal opening의 선천적인 atresia로 인해 발생 가능
치료
- 작고 무증상: 치료 불필요
- 크기가 크거나 증상이 있는 경우: excision 시행
- 신생아에서 발견된 경우: 요폐증상을 유발할 정도로 큰 경우가 아니라면 excision 불필요
Condyloma acuminate(첨규콘딜롬)
개요
- 가장 흔한 성매개감염 중 하나(성교와 가장 밀접한 장소에 호발)
- 원인: Human papilloma virus (HPV) type 6, 11이 주된 원인
cf. 자궁경부암(HPV 16, 18), VIN (HPV 16)
- 육안적 소견: papillary growth가 많으며, 브로콜리 모양
- 잠복기: 1-8개월
- 대부분 젊은 나이에 감염되며, 80% 이상에서 18개월 이내에 자연 소실됨
- 젊은 나이에 흔하지만, 남녀 모두 모든 연령에서 감염가능
임상양상
- 가려움과 분비물
임상소견 | 특징 |
습한 피부/점막의 부드러운 증식형(hyperplastic) |
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건조한 피부의 각질화된 고착형(sessile keratotic) |
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광범위성(extensive) |
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치료
치료목표: removal of the warts → virus 제거는 불가능
- Medical
- Podophyllin: 임신 시 금기
- TCA (trichloroacetic acid): 임신 시 사용 가능
- Intralesional(병변에 injected) interferon: 임신 시 금기
- Fluorouracil: 임신 시 금기
- Surgical
- Cryotherapy
- Electrodesiccation or cautery
- Laser
Vulvar intraepithelial neoplasia(외음부상피내종양, VIN)
개요
분류
과거 | ||
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ISSVD (2004): 발병 원인에 따른 분류(면역염색에 의한 분류, HPV DNA 검사 결과와는 무관) | ▶ | ISSVD (2015) |
Condyloma, HPV effect |
| Low-grade squamous intraepithelial lesion of the vulva (vulvar LSIL, flat condyloma, or HPV effect) |
Usual-type VIN (subdivided)
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| High-grade squamous intraepithelial lesion of the vulvar (vulvar HSIL, VIN usual type) |
Differentiated type VIN |
| Differentiated type VIN |
임상양상
- 무증상 혹은 경미한 증상(가려움)
만약 만져지는 종괴, 출혈, 분비물 등이 있으면 침윤성 암을 의심해야 합니다.
치료
- 외과적 치료
- wide excision, superficial or skinning excision
- Cold knife surgery, Loop electrosurgical excision procedure, CO2 laser
- 내과적 치료
- cidofovir: 항바이러스 제재(HPV 타겟)
- 광선역학요법(photodynamic therapy): 종양 특이적인 광민감체(photosensitizer) 인 5-amino-levulinic acid (ALA)를 사용하여 빛을 투사하여 세포 사멸 유도
- imiquimod: 항바이러스 및 종양 억제 효과를 가진 면역 반응 조절 물질
- 단순 관찰
외음부 덩이: 진단적 접근
뒤에 외음부궤양(vulvar ulcers), 외음부통증(vulvodynia)의 평가에도 동일하게 적용되기 때문에 Vulvar lesion의 일반적인 평가에 대해서 우선 기술하겠습니다.
병력
주소와 연관된 상세 병력 | 동반 증상 | 기타 병력 |
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신체검사
- 시진: vulva, external genitalia
- hair bearing areas, labia 등을 특히 세심하게 관찰할 것(숨겨진 병변을 놓치지 않기 위해)
- speculum examination: vagina, cervix(특히 vaginal discharge나 다른 외음부 증상을 동반한 경우)
- vulvar lesion에서 살펴봐야 할 항목
- Lesion morphology (예. macule, papule, patch, nodule, ulcer, tumor, plaque, vesicle, bulla, pustule, cyst)
- Size and shape of individual lesions
- Arrangement of multiple lesions (예. scattered, grouped, linear, etc)
- Number and distribution of lesions
- Color
- Consistency and feel (texture, tenderness)
- Presence of secondary changes (excoriation, lichenification, scale, crust, fissure, erosion, bleeding)
- Non-vulvar surfaces: skin, mucous membranes (vaginal, cervical, ocular, oral, nasal, anal), intertriginous regions (axilla, inframammary, infrapannus)
- Regional nodes: lymphadenopathy → either infection or malignancy
진단 검사
크게 덩이 자체에 대한 검사, 동반 증상에 대한 검사로 나눌 수 있습니다.
Macroscopic exam | ± | Microscopic exam | ± | 기타 검사 |
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ssA: single-stranded anti-Ro; ssB: single-stranded anti-La
참고자료
[외음부 덩이: 원인 및 감별진단]
- Bhat D, Mahajan V, Kumbhalkar D, Raut W. Spectrum of vulvar lesions: patient’s anxiety, clinician’s concern and pathologist’s diagnostic challenge. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology 2019;8:2506.
- Heller DS. Benign Tumors and Tumor-like Lesions of the Vulva. Clin Obstet Gynecol 2015;58(3):526–35.
- Omole F, Kelsey RC, Phillips K, Cunningham K. Bartholin Duct Cyst and Gland Abscess: Office Management. Am Fam Physician 2019;99(12):760–6.
Bartholin duct cysts / abscesses(바톨린 도관 낭종/농양)
- Omole F, Kelsey RC, Phillips K, Cunningham K. Bartholin Duct Cyst and Gland Abscess: Office Management. Am Fam Physician 2019;99(12):760–6.
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Vulvar intraepithelial neoplasia(외음부상피내종양, VIN)
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- American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). Committee Opinion No.675: Management of Vulvar Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol 2016;128(4):e178-182.
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- Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al. Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 2005;50(11):807–10.
- Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, et al. The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. Obstet Gynecol 2016;127(2):264–8.
[외음부 덩이: 진단적 접근]
- Foster DC. Vulvar disease. Obstet Gynecol 2002;100(1):145–63.
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