외음부 덩이(Vulvar masses)

목차
외음부 덩이: 원인 및 감별진단 Vulva에 발생하는 Tumors/Tumor-like Lesions  발생부위별 관련질환 Bartholin duct cysts/abscesses(바톨린 도관 낭종/농양) 개요 임상양상/진단 치료 Epidermal inclusion cyst = Keratinous cyst 개요 임상양상/진단 치료 Skene duct cyst 개요 임상양상/진단 치료 Vestibular mucous cyst 개요 임상양상/진단 치료 Condyloma acuminate(첨규콘딜롬) 개요 임상양상 치료 Vulvar intraepithelial neoplasia(외음부상피내종양, VIN) 개요 임상양상 치료 외음부 덩이: 진단적 접근 병력  신체검사 진단 검사

외음부 덩이: 원인 및 감별진단

vulvar에 발생하는 Vulvar lesions의 spectrum은 다음과 같습니다.

Vulvar lesions의 분포

빈도(%)

Nonneoplastic conditions (A+B)

50%

- A 


 


 


 

Inflammatory

47.05%

A1 Infections

17.64%

1. Human papilloma virus (condyloma accuminatum)

5.88%

2. Molluscum contagiosum

5.88%

3. Herpes simplex virus

2.94%

4. Entamoeba histolytica

2.94%

A2 Non infectious

29.41%

1. Lichen sclerosus atrophicus

23.52%

2. Hidradenitis suppuritiva

5.88%

- B

Miscellaneous

2.94%

1. Bartholin cyst

2.94%

Neoplastic and precursor conditions (C+D+E)

50%

- C


 

Benign tumors

26.47%

1. Hidradenoma papilliferum

8.82%

2. Aggressive angiomyxoma

5.88%

3. Angiokeratoma

5.88%

4. Angiomyofibroblastoma

2.94%

5. Lipoma

2.94%

- D 

Precursor lesions

11.76%

1. VIN 1 (vulval intraepithelial neoplasia 1)

2.94%

2. VIN 3 (including 01 case each of Bowens disease and Bowenoid papulosis)

8.82%

- E 

Malignant tumors

11.76%

1. Squamous cell carcinoma

5.88%

2. Spread of squamous cell carcinoma from cervix

5.88%

이 중 cyst or rmass로 발현하는 질환은 다음과 같습니다.

 

 

Vulva에 발생하는 Tumors/Tumor-like Lesions 

병변이 낭성 병변(Cystic lesions)인지, 고형 병변(Solid lesions)인지에 따라 감별진단이 달라집니다.

낭성 병변(Cystic lesions)

고형 병변(Solid lesions)

기타 병변

  • Bartholin duct cysts and abscesses
  • Skene duct cyst
  • Epidermal inclusion cyst
  • Mucinous and ciliated cysts
  • Gartner duct cyst
  • Cyst of the Canal of Nuck
  • Perineal hernia
  • Epithelial lesions
  • Skin tag
  • Nevus
  • Seborrheic keratosis
  • Adenosis
  • Syringoma
  • Hidradenoma papilliferum
  • Anogenital mammary-like glands and associated lesions
  • Condyloma acuminate
  • Endometriosis
  • Hemangioma
  • Fibroma
  • Lipoma
  • Granular cell tumor
  • Leiomyoma
  • Angiomyofibroblastoma
  • Aggressive angiomyxoma
  • Teratoma
  • Osteochondroma
  • Neurofibroma
  • Schwannoma
  • Perineal nodular induration

 

 

발생부위별 관련질환

Cystic lesions

발생부위

Tumorous lesion

  • Bartholin cyst and abscess
  • Mucinous cyst
  • Ciliated cyst

Vestibule

 

  • Skene duct cyst
  • Keratinous cyst
  • Periurethral cyst

Periurethra

 

  • Mucous cyst
  • Ciliated cyst
  • Keratinous cyst

Labium minus

 

 

Intralabial sulcus

  • Hidradenoma Papilliferum
  • Keratinous cyst
  • Cyst of the canal of Nuck
  • Inguinal hernia
  • Milium/millia

Labium majus

  • Acrochordon
  • Hemangioma
  • Leiomyoma

 

Mons, perineum

  • Endometriosis

 

 

Bartholin duct cysts/abscesses(바톨린 도관 낭종/농양)

개요

  • Bartholin’s gland
    1. 질 입구 양쪽 하방 위치함
    2. 점액을 분비해서 윤활작용
    3. duct 폐쇄 시 cyst 형성(오랜기간 동안 모를 수 있음)
    4. 염증 → 농양 형성

Cf. Skene’s gland (Paraurethral gland): 질 입구 뒤쪽에 입구, venous plexus 몰려 있어 쉽게 출혈

  • 원인균: Escherichia coli/Staphylococcus aureus (m/c)

 

임상양상/진단

  • 증상 및 징후 : 통증, 발적, 부종, tenderness 
  • 주로 한 쪽만 침범, 대음순 뒤 깊숙히 swelling

이미지


치료

  • 대증치료: 휴식, 진통제, 온열치료
  • 항생제, 또는 Incision&Drainage 고려

 

 

Epidermal inclusion cyst = Keratinous cyst

개요

  • 주로 epidermis의 함입으로 인해 발생
  • 조직학적 성분: stratified squamous epithelium으로 구성. sebaceous secretion/keratin debris 포함

 

임상양상/진단

  • 주로 5 mm 정도의 작은 cyst
  • labia majora에서 자주 발견

 

치료

  • 작고 증상이 없는 경우: 치료 불필요
  • 크기가 크거나 증상이 발생한 경우: drainage 보다는 excision 시행
  • 감염이 동반된 경우: 항생제 치료 후 excision 시행

 

 

Skene duct cyst

개요

  • Skene gland의 cystic dilatation에 의해 발생
  • Skene gland duct가 선천적으로 hypoplasia가 있거나 염증에 의해서 막히거나 좁아진 경우

 

임상양상/진단

  • 주로 Skene gland가 개구하는 요도개구부 주위의 vestibule에 발생

 

치료

  • 작고 증상이 없는 경우: 치료 불필요
  • 증상이 있는 경우(요폐증상, 요류변화 등): excision 시행 고려
  • 감염 동반: excision보다는 항생제 사용 및 drainage 시행

 

 

Vestibular mucous cyst

개요

  • Vestibule에서 발생하는 simple cyst. Minor vestibular gland의 cystic dilatation
  • 점액을 분비하는 columnar epithelium으로 구성

 

임상양상/진단

  • 주로 posterior, lateral vestibule에 발생
  • 단발성 혹은 다발성
  • 신생아: Ductal opening의 선천적인 atresia로 인해 발생 가능

 

치료

  • 작고 무증상: 치료 불필요
  • 크기가 크거나 증상이 있는 경우: excision 시행
  • 신생아에서 발견된 경우: 요폐증상을 유발할 정도로 큰 경우가 아니라면 excision 불필요

 

 

Condyloma acuminate(첨규콘딜롬)

개요

  • 가장 흔한 성매개감염 중 하나(성교와 가장 밀접한 장소에 호발)
  • 원인: Human papilloma virus (HPV) type 6, 11이 주된 원인
    cf. 자궁경부암(HPV 16, 18), VIN (HPV 16)
  • 육안적 소견: papillary growth가 많으며, 브로콜리 모양
  • 잠복기: 1-8개월
  • 대부분 젊은 나이에 감염되며, 80% 이상에서 18개월 이내에 자연 소실됨
  • 젊은 나이에 흔하지만, 남녀 모두 모든 연령에서 감염가능

 

임상양상

  • 가려움과 분비물

임상소견

 특징

습한 피부/점막의 부드러운 증식형(hyperplastic)

  • 부드러운 양배추모양
  • 습한 피부 또는 점막에 발생: 귀두, 안쪽 포피 등
  • 발생한지 3개월 이내인 경우 비절제치료에 반응이 좋음
  • 치료 후 재발이 많고, 반복치료가 요구됨

건조한 피부의 각질화된 고착형(sessile keratotic)

  • 딱딱하고 각질화가 잘 되어있음
  • 건조하고 각질화되어 있는 피부에 발생: 음경피부, 치골상부, 음낭, 회음부, 항문주위 등

광범위성(extensive)

  • 외과적 절제가 필요
  • 면역저하질환이 있는지 확인필요

이미지

 

치료

치료목표: removal of the warts → virus 제거는 불가능

  • Medical
    • Podophyllin: 임신 시 금기
    • TCA (trichloroacetic acid): 임신 시 사용 가능
    • Intralesional(병변에 injected) interferon: 임신 시 금기
    • Fluorouracil: 임신 시 금기
  • Surgical
    • Cryotherapy
    • Electrodesiccation or cautery
    • Laser

 

 

Vulvar intraepithelial neoplasia(외음부상피내종양, VIN)

개요

분류

과거 

  • 세포의 미성숙, 핵의 이상, 성장 불균형, 세포분열의 활성 정도에 따라 분류(자궁경부와 동일)
    1. (mild dysplasia)
    2. (moderate dysplasia)
    3. (severe dysplasia or CIS)

▼

 

 

ISSVD (2004): 발병 원인에 따른 분류(면역염색에 의한 분류, HPV DNA 검사 결과와는 무관)

▶

ISSVD (2015)

Condyloma, HPV effect

 

Low-grade squamous intraepithelial lesion of the vulva (vulvar LSIL, flat condyloma, or HPV effect)

Usual-type VIN (subdivided)

  1. VIN, warty type
  2. VIN, basaloid type
  3. VIN, mixed (warty or basaloid) type

 

High-grade squamous intraepithelial lesion of the vulvar (vulvar HSIL, VIN usual type)

Differentiated type VIN

 

Differentiated type VIN

 

임상양상

  • 무증상 혹은 경미한 증상(가려움)

만약 만져지는 종괴, 출혈, 분비물 등이 있으면 침윤성 암을 의심해야 합니다.

 

치료

  • 외과적 치료
    • wide excision, superficial or skinning excision
    • Cold knife surgery, Loop electrosurgical excision procedure, CO2 laser
  • 내과적 치료
    • cidofovir: 항바이러스 제재(HPV 타겟)
    • 광선역학요법(photodynamic therapy): 종양 특이적인 광민감체(photosensitizer) 인 5-amino-levulinic acid (ALA)를 사용하여 빛을 투사하여 세포 사멸 유도
    • imiquimod: 항바이러스 및 종양 억제 효과를 가진 면역 반응 조절 물질
  • 단순 관찰 

 

 

 

외음부 덩이: 진단적 접근

뒤에 외음부궤양(vulvar ulcers), 외음부통증(vulvodynia)의 평가에도 동일하게 적용되기 때문에 Vulvar lesion의 일반적인 평가에 대해서 우선 기술하겠습니다.

 

 

병력 

주소와 연관된 상세 병력

동반 증상

기타 병력

  • Onset
  • Duration
  • Timing
  • Pattern
  • 악화인자, 완화인자
  • 치료력
  • 일상생활이나 삶의 질에 대한 영향, 성생활에 미치는 영향
  • 위생상태, 배뇨/배변 습관
  • 노출력, 여행력
  • Itch
  • Pain
  • Burning
  • Sting
  • Feeling of rawness
  • Dampness
  • Bleeding
  • Vaginal discharge
  • Extra-genital rash
  • 과거력: 알레르기질환, 내과질환, 수술력
  • 약물력
  • 가족력
  • 사회력
  • 폐경여부, 월경력, 임신력, 성생활

 

 

신체검사

  1. 시진: vulva, external genitalia
    • hair bearing areas, labia 등을 특히 세심하게 관찰할 것(숨겨진 병변을 놓치지 않기 위해)
  2. speculum examination: vagina, cervix(특히 vaginal discharge나 다른 외음부 증상을 동반한 경우)
  3. vulvar lesion에서 살펴봐야 할 항목
    • Lesion morphology (예. macule, papule, patch, nodule, ulcer, tumor, plaque, vesicle, bulla, pustule, cyst) 
    • Size and shape of individual lesions
    • Arrangement of multiple lesions (예. scattered, grouped, linear, etc)
    • Number and distribution of lesions
    • Color
    • Consistency and feel (texture, tenderness)
    • Presence of secondary changes (excoriation, lichenification, scale, crust, fissure, erosion, bleeding)
      1. Non-vulvar surfaces: skin, mucous membranes (vaginal, cervical, ocular, oral, nasal, anal), intertriginous regions (axilla, inframammary, infrapannus) 
      2. Regional nodes: lymphadenopathy → either infection or malignancy

 

 

진단 검사

크게 덩이 자체에 대한 검사, 동반 증상에 대한 검사로 나눌 수 있습니다.

Macroscopic exam

±

Microscopic exam

±기타 검사
  • Speculum exam
  • Magnification
  • Acetowhitening (hyperkeratosis)
  • Digital photography
  • Wood's light
  • Colposcopy

 

 

  • Biopsy: Shave biopsy, Punch biopsy
  • Vulvar cytology
  • Saline wet test
  • Maturation index
  • pH 검사
  • Amine odor test: bacterial vaginosis
  • Potassium hydroxide test: dermatophytes, yeast
  • Tzanck test: varicella, herpes zoster
  • Mineral oil test: scabies
  • Cellophane tape test: pinworm


  • Epicutaneous test: contact dermatitis
  • Wet prep, gram stain, culture
  • Chlamydia and/or gonorrhea hybridization test
  • Chlamydia and/or gonorrhea PCR amplification test
  • 혈액검사: ssA Ab(+) or ssB Ab(+), HSV Ab, heterophilic Ab, HIV test
  • 영상 검사: subcutaneous lesion, staging

ssA: single-stranded anti-Ro; ssB: single-stranded anti-La

 

참고자료

[외음부 덩이: 원인 및 감별진단]

  • Bhat D, Mahajan V, Kumbhalkar D, Raut W. Spectrum of vulvar lesions: patient’s anxiety, clinician’s concern and pathologist’s diagnostic challenge. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology 2019;8:2506.
  • Heller DS. Benign Tumors and Tumor-like Lesions of the Vulva. Clin Obstet Gynecol 2015;58(3):526–35.
  • Omole F, Kelsey RC, Phillips K, Cunningham K. Bartholin Duct Cyst and Gland Abscess: Office Management. Am Fam Physician 2019;99(12):760–6.

 

Bartholin duct cysts / abscesses(바톨린 도관 낭종/농양)

  • Omole F, Kelsey RC, Phillips K, Cunningham K. Bartholin Duct Cyst and Gland Abscess: Office Management. Am Fam Physician 2019;99(12):760–6.
  • Dole DM, Nypaver C. Management of Bartholin Duct Cysts and Gland Abscesses. J Midwifery Womens Health 2019;64(3):337–43.
  • Omole F, Simmons BJ, Hacker Y. Management of Bartholin’s duct cyst and gland abscess. Am Fam Physician 2003;68(1):135–40.
  • Kushnir VA, Mosquera C. Novel technique for management of Bartholin gland cysts and abscesses. J Emerg Med 2009;36(4):388–90.
  • Li SF, Gennis P. Treatment of bartholin abscesses. J Emerg Med 2011;41(2):187.

 

Vulvar intraepithelial neoplasia(외음부상피내종양, VIN)

  • 대한산부인과학회. 부인과학 5판(2015). 18장
  • American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP). Committee Opinion No.675: Management of Vulvar Intraepithelial Neoplasia. Obstet Gynecol 2016;128(4):e178-182.
  • Preti M, Scurry J, Marchitelli CE, Micheletti L. Vulvar intraepithelial neoplasia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014;28(7):1051–62.
  • Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al. Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar Oncology Subcommittee. J Reprod Med 2005;50(11):807–10.
  • Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, et al. The 2015 International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) Terminology of Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions. Obstet Gynecol 2016;127(2):264–8.

 

[외음부 덩이: 진단적 접근]

  • Foster DC. Vulvar disease. Obstet Gynecol 2002;100(1):145–63.
  • Messalli EM, D’Aponte ML, Luise R, Rossiello L, Rotondi M, De Franciscis P. An apparently benign vulvar mass: possibly a rare malignancy. Eur J Gynaecol Oncol 2012;33(4):441–4.
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  • Wakimoto T, Yoshino K, Hori Y, et al. Vulvovaginal aggressive angiomyxoma mimicking lymphedema complicated with Behcet’s disease: a case report and review of the literature. International Cancer Conference Journal 2012;2:76–81.
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