성매개감염과 연관된 증상: 생식기 궤양(Genital ulcer)


목차

생식기 궤양(Genital ulcer): 원인 및 감별진단

생식기 궤양을 유발할 수 있는 원인

  • Herpes simplex virus 2형(흔함), 1형
  • Treponema pallidum(흔함) → 매독(syphilis)
  • Haemophilus ducreyi → 연성하감(chancroid)
  • Chlamydia trachomatis (LGV 혈청형 L1, L2 또는 L3)
  • Klebsiella granulomatis

 

 

연성하감(Chancroid)

개요

  • 병인: Haemophilus ducreyi

 

임상양상

  • 증상 및 징후

여성

남성

  • 구진, 농포
  • 통증이 있는 염증성 궤양
  • 넓은 범위의 병변
  • 다발성 병변이 흔함
  • 질이나 자궁경부는 드묾
  • 통증성 서혜부림프절염
  • 구진, 농포
  • 통증이 있는 염증성 궤양
  • 호발부위
    • 음경의 포피
    • 귀두의 관상고랑
    • 음경몸체
    • 통증성 서혜부림프절염
  • 잠복기는 5-14일
  • 구진, 농포로 발전, 이것이 파열되면 육아종염증을 가진 얕은 궤양을 형성
  • 남성에서는 음경의 포피, 귀두의 관상고랑, 음경몸체에 주로 궤양이 발생
  • 여성에서는 외부 생식기에 넓게 궤양이 발생할 수 있으며, 다발성 궤양이 흔히 관찰됨
  • 질이나 자궁경부에는 드문 편임
  • 환자의 30%는 통증이 있는 서혜부림프절염이 발생되고, 자연적으로 파열될 수도 있음
  • 연성하감은 다른 성기궤양질환 특히 1기매독과 비슷한 양상을 보이지만, 연성하감 병변은 통증이 있는 것에 반해 전형적인 1기매독의 병변은 통증이 없음
  • 연성하감은 생식기로부터 거의 확대되지 않고 전신질환을 일으키지 않음

 

진단

임상적 진단기준
  • 1개 이상의 통증성 성기궤양과 국소림프절종대가 있고,
  • 궤양 삼출액의 암시야 현미경검사에서 T. pallidum 감염의 증거가 없거나,
  • 궤양 발생 후 최소 7일 후에 시행한 매독 혈청검사에서 음성반응을 보이고,
  • 단순포진바이러스감염이 배제될 때

 

배양검사
  • 검체의 수집은 궤양의 기저부에서 감별을 위해 1기 매독의 T. pallidum에 대한 암시야현미경검사 또는 직접형광항체검사 등과 단순포진바이러스에 대한 배양을 동시에 시행

 

PCR
  • H. ducreyi의 DNA를 검출

 

치료

  • 항생제 요법
    • Azithromycin 1 g PO 단회
    • Ceftriaxone 250 mg IM 단회
    • Ciprofloxacin 500 mg 1회 2회 PO 3일 (임신부 금기)
    • Erythromycin 500 mg 1일 3회 PO 7일 

 

추적관찰

  • 치료 후 3-7일에 추적관찰
  • 치료 후 3일 이내에 주관적인 호전, 7일 이내에 객관적인 호전을 보임
  • 궤양 크기가 크다면 회복은 2주 이상 걸릴 수 있음
  • 포경수술을 시행 받지 않은 사람에서 포피에 궤양이 생긴 경우 회복이 느림
  • 림프절병증은 궤양보다 회복이 느림
  • 증상발현 이전 2주 동안의 모든 성파트너는 치료를 받게 하는 것이 권장
  • 연성하감 치료 후 호전이 없는 경우 고려해야 할 사항
    • 진단이 정확했는가?
    • 다른 성매개감염과의 동시감염은 없는가?
    • HIV감염은 없는가?
    • 환자가 치료에 제대로 순응하였는가?
    • 항균제에 대한 H. ducreyi의 내성은 없는가?

 

 

성기단순포진(Genital Herpes)

개요

  • 병인: Herpes simplex virus (HSV) 2형, 1형

 

임상양상

원발성(primary)

비원발성(nonprimary)

재발성(recurrent)

  • 광범위한 통증성 수포 및 궤양성 성기 병변(자궁경부까지 침범가능)
  • 여성 70-90%에서 자궁경부염
  • 발열, 근육통 등의 전신증상(58-62%)
  • 압통성 림프절종창 (80%)
  • 합병증
    • 무균수막염(16-26%)
    • 성기 외 병소(10-28%)
  • 임상경과
    • 남성 평균 16.5일
    • 여성 평균 22.7일
  • 보다 국소적인 병변
  • 보다 드문 전신증상(16%)
  • 드문 합병증
    • 수막염(1%)
    • 성기 외 병소(8%)
  • 보다 짧은 임상경과: 평균 15.5일
  • 국소적인 작은 통증성 성기병변(평균 원발성 성기단순포진 병변의 10% 크기)
  • 전신증상(5-12%)
  • 전구증상(43-53%): 평균 1.2-1.5일
  • 짧은 임상경과: 평균 9.3-10.6일
  • 재발성 만성 질환
  • 평균 잠복기는 6일(1-26일)
  • 혈청검사로 새로 진단된 HSV-2환자의 약 60%는 무증상이고 약 40%는 증상이 있음
  • 특징적인 병변은 홍반성 병변위에 수포성 군집이며, 농포와 궤양 및 최종단계로 딱지의 형성까지 병변이 진행됨
  • 감염된 환자에서 임상징후나 증상이 없이 바이러스가 만들어지는 경우로, 전염성이 있어 바이러스전파의 위험이 높은 시기를 무증상흘림(asymptomatic shedding)이라고 함

 

진단

검사방법

바이러스배양검사

 Tzanck 도말검사

 EIA

 PCR

검체

면봉(수포/궤양) 

도말/조직절편

면봉

면봉(수포/궤양)

민감도

수포검체 94%, 궤양검체 70%

낮음

80%

가장 높음

특이도

높음

높음

높음

높음

장점

바이러스 아형확인

저렴 

저렴하고 빠름

아형확인, 높은 민감도

단점

검체 불안정, 비쌈

낮은 민감도

낮은 민감도, 아형확인 안 됨

오염에 의한 위양성, 비쌈

 

치료

최초발현 성기단순포진

  • Valacyclovir 1 g 1일 2회 PO 7-10일
  • Famciclovir 250 mg 1일 3회 PO 7-10일
  • Acyclovir 400 mg 1일 3회 PO 7-10일

입원이 필요한 심한 원발성 성기단순포진

  • Acyclovir 5-10 mg/kg을 매 8시간 간격으로 60분 이상에 걸쳐 IV (2-7일간 또는 실질적인 증세 호전이 있을 때까지) 투여하고, 정맥주사 기간이 끝난 후에는 경구요법을 총 치료기간 10일 이상 지속

재발성 성기단순포진

  • Valacyclovir 500 mg 1일 2회 PO 5일
  • Famciclovir 125 mg 1일 2회 PO 5일
  • Acyclovir 400 mg 1일 3회 PO 5일

재발성 성기단순포진의 항바이러스제 억제요법

  • Valacyclovir 500 mg 1일 1회 PO (1년에 9번 이하 재발환자)
  • Valacyclovir 1 g 1일 1회 PO (1년에 10번 이상 재발환자)
  • Famciclovir 250 mg 1일 2회 PO
  • Acyclovir 400 mg 1일 2회 PO
  • 항바이러스 억제요법은 1년까지 투여가능. 하지만 우리나라에서는 건강보험급여 혜택을 받을 수 없음

 

상담/교육

  • 성파트너에게 성기단순포진에 대한 상담을 하고 HSV-1, HSV-2 항체검사를 시행
  • 성기단순포진의 전파예방
    • 전구증상이 나타날 때부터 병변이 재상피화되어 완전히 사라질 때까지 성접촉을 피해야 함
    • 콘돔의 사용
    • 항바이러스제 억제요법은 병변의 재발 및 무증상흘림, 바이러스전파의 위험을 감소시킴
  • 병변 또는 증상이 있는 기간 동안에는 파트너와 금욕하는 것이 권장됨

 

 

 

생식기 궤양(Genital ulcer): 진단적 접근

병력/신체검사

전형적인 임상소견을 보이지 않는 경우가 많으므로 확진을 위해서는 검사가 필요합니다.

 

성기단순포진

1기매독

연성하감

잠복기

6일(1-26일)

3주(3-90일)

5-14일

궤양

상피에 국한; 얕고 가려움

경화(induration); 단단함

침식된 경계; 깊고 부드러움

개수

여러 개가 군집 

대부분 1개(70%) 

2개 이상(50%)

크기

평균 직경 ≤1 cm

평균 직경 1.5 -2 cm

평균 직경 2 cm

압통 

중간 정도

없음

심함

고름형성

심하지 않음

심하지 않음

심함

 

 

진단 검사

 

성기단순포진

1기매독

연성하감

검사방법

  • 바이러스배양검사
  • PCR
  • 암시야현미경검사
  • 직접형광항체검사
  • 매독혈청검사
  • 배양검사
  • PCR

검체수집

  • 수포검체가 궤양검체에 비해 더 민감도가 높음
  • 수포: 주사바늘로 큰 수포를 터트려 삼출액을 얻음
  • 궤양: 궤양부위를 생리식염수로 가볍게 씻어낸 후 궤양바닥을 면봉으로 세게 문질러 삼출액을 얻음
  • 궤양부위를 생리식염수거즈로 닦아 딱지, 적혈구 등을 제거
  • 궤양부위를 잡고 짜서 장액성 삼출물을 얻어 슬라이드에 도말하거나 검체로 사용
  • 고름, 딱지가 있을 경우 생리식염수로 제거
  • 궤양의 기저부를 면봉으로 문질러 검체채취
  • 운반 및 배양을 위해서는 특수배지 필요



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