요로감염(Urinary tract infection)

요로감염: 개요

요로감염이란?

• 요로감염은 무증상(asymptomatic; subclinical infection)일 수도 있고 증상이 있을 수도 있음(symptomatic; disease)
• 여러 다양한 임상범주(clinical entities): ① 무증상세균뇨(asymptomatic bacteriuria, ABU); ② 방광염(cystitis); ③ 전립선염(prostatitis); ④ 신우신염(pyelonephritis)

분류

요로감염: 무증상 세균뇨

무증상 세균뇨란?

• 요로감염 증상이나 징후 없이 세균이 의미 있는 정도로 소변에 존재하는 것

원인균

지역사회 거주 여성

• Escherichia coli: 가장 흔함
• Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp.

입원 환자

• E. coli: 흔하기는 하지만 지역사회 거주민보다는 덜 함
• K. pneumoniae, Citrobacter, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Candida 
• 항균제 사용과 비뇨기과적인 처치로 인해 항균제에 내성인 균이 자주 분리됨

진단

• 국내 가이드라인(질병관리본부, 2018)

의미 있는 세균뇨

치료

어떤 경우 치료해야 하나?

어떻게 치료하나?

• 단순 요로감염의 치료에 준함

요로감염: 단순요로감염: 급성 단순 방광염

• 급성 단순 방광염은 성인 여성, 특히 성적으로 활동적인 젊은 여성과 폐경 후 여성에서 주로 발생하는 가장 흔한 요로감염

정의

• 질분비물이나 자극 증상 없는 배뇨시의 통증, 배뇨 자극증상(빈뇨, 긴박뇨, 야간뇨 등), 하부 요로감염증상(치골위 불쾌감 등)이 특징적인 소견
• 복합 요로감염을 일으킬 수 있는 위험요소는 없어야 함

원인균

• Escherichia coli (m/c)
• 기타: Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis 

진단

진단 검사

• 기본 검사: 시험지검사법(dipstick method), 소변검사(현미경 고배율검사)
• 요배양검사: 필수적인 것은 아니나 급성 신우신염을 의심할 수 있는 증상이 2-4주 동안 지속되거나 방광염 증상이 재발하는 경우 요배양검사를 하는 것이 좋음
• 국내에서는 요로감염균의 항생제 내성률이 높아서 요배양검사를 치료 전 시행하는 것이 좋음
• 국내가이드라인(질병관리본부, 2018)

진단기준

• 하부 요로감염 증상과 함께 농뇨(고배율 검사에서 백혈구 10개 이상)가 관찰되거나 집락균이 10,000 cfu/mL 이상인 경우
• 추가적인 검사를 고려해야 하는 경우: ① 비정형적인 증상을 보이는 경우; ② 늑골척추각 압통이 없이 발열만 있는 경우; ③ 치료에 반응하지 않는 경우

치료

경험적 항생제를 결정하는 기준

fluoroquinolone①

• 경험적 항생제: fluoroquinolone 3일 요법②
  • ciprofloxacin 500 mg 경구 1일 2회 3일
  • ciprofloxacin 서방형 500 mg 경구 1일 1회 3일
  • tosufloxacin 150 mg 경구 1일 2회 요법
• Fluoroquinolone 내성균이 의심되는 경우
  • Fluoroquinolone 내성 발생 위험인자: 최근의 항생제 치료경력, 최근 입원 경력, 최근 요양시설 거주경력, 만성 호흡기질환 등
  • fluoroquinolone 이 외의 다른 항생제를 선택하는 것이 바람직

① Fluoroquinolone: 우리나라에서는 fluoroquinolone에 대한 E. coli의 내성률이 이미 20% 이상으로 보고되고 있기 때문에 단순요로감염의 경험적 치료에 있어서 fluoroquinolone 사용에 주의를 기해야한다.

② 우리나라에서 levofloxacin은 단순 방광염 치료에 허가되지 않아 사용 시 보험관련 문제가 발생할 수 있다.

Fluoroquinolone 내성의심 시 권장되는 항생제 

• fosfomycin trometamol 3 g 경구 단회
• pivmecillinam③ 400 mg 경구 1일 3회 3일 
• nitrofurantoin macrocrystal③ 100 mg 경구 1일 2회 5-7일 요법

베타락탐계 항생제

• amoxicillin-clavulanate, cefaclor, cefdinir, cefcapene pivoxil, cefpodoxime proxetil 

TMP-SMX

• TMP-SMX에 대한 E. coli의 내성률이 20% 미만인 지역: TMP-SMX 투여가능
• 최근 국내연구: E. coli 내성률 30% 이상 → 경험적 항생제로서의 역할에는 제한이 있음

초치료의 경우

• 국내 가이드라인(대한요로생식기감염학회, 2016)

• 국내 가이드라인(질병관리본부, 2018)

1차 치료실패의 경우

추적관찰

• 무증상인 경우
  • 추적관찰을 위한 소변검사나 요배양검사는 권장되지 않음
  • 요배양검사 상 세균뇨가 보이더라도 무증상 세균뇨인 경우 치료는 권장되지 않음
  • 예외: 임신부나 비뇨기과적 요로계의 수술을 계획하는 경우
• 일반적으로 2주 내에 재발하거나 2주까지 증상이 지속되는 경우: 요배양검사 및 항생제 감수성검사가 반드시 필요

요로감염: 단순요로감염: 재발성 단순 요로감염

재발성 요로감염이란?

• 요로감염 후 재발은 건강한 성인 여성에서 흔히 발생
• 요로감염은 최초 발생 이후, 3-4개월 간 집중적으로 발생
• 재발가능성이 제일 높은 시기는 30일에서 60일 후로서, 이후 재발성 요로감염의 빈도는 감소

재발성 요로감염 원인

• 대부분은 생식기나 항문직장부위와 같은 요로계 외적인 요인에서 기인하는 재감염
• E. coli (UPEC: uropathogenic E. coli): 요로상피에 침입하여 잠재적으로 세포 내부에 세균을 비축(QIRS: quiescent intracellular bacterial reservoirs) → 지속적인 세균의 생존과 재발성 요로감염의 요인 제공

진단과 평가

병력청취/신체검사

• 과거 요로감염의 횟수, 빈도
• 폐경 여부, 최근 항생제 복용, 성관계 이력(상대방이 몇 명인지, 새로운 상대가 있는지, 살정제의 사용 여부, 차단식 피임 수단의 사용 여부)
• 질내 상태와 골반 장기 탈출 여부
• 요도게실 및 Skene gland의 낭종이나 감염 여부

진단 검사

• 소변 배양검사: 일반적으로 권고됨
• 추가검사: 배뇨 후 잔뇨 검사, 요로계 초음파, 방광 내시경

재발성 요로감염 시 추가 검사가 필요한 경우

치료

행동교정

• 성적으로 활발한 여성의 경우 차단식 피임기구나 살정제를 사용하고 있을 경우 중단하도록 권장할 것

Estrogen 보충

• 질 위축을 보이는 폐경기 여성의 질내 estrogen의 도포는 재발성 요로감염의 예방에 효과적이고 안전

항생제를 이용한 예방법

• 항생제 예방 요법이 시행되기 전에, 기존의 요로감염은 치료 1-2주 후 추적요배양검사를 통해 치료가 완전히 종결되었음을 확인할 것
• 반드시 충분한 상담과 행동교정 요법이 이루어진 후, 해당 방법이 성공적이지 않았을 경우에 한해 시행할 것
• 임상적으로 유의한 잔뇨량은 반드시 치료가 선행되어야 하며 폐경기 여성에서는 호르몬보충 요법 또한 고려되어야 함
• 반복적인 단순 요로감염의 경우 항생제 자가치료법(Self-start therapy)이 고려될 수 있음

항생제 자가 치료법 (Self-start therapy)

• 환자들에게 증상이 발생할 경우 진단 및 치료를 할 수 있는 지침과 약제를 제공하는 것
• 항생제 종류

성관계 후 예방적 항생제 복용 (Postcoital prophylaxis)

• 성적으로 활동적인 여성일 경우 성관계 후 1회의 항생제 복용이 재발성 요로감염의 예방에 효과적일 수 있음

재발성 요로감염 예방을 위한 성관계 후 예방적 항생제 복용

예방적 항생제의 지속적인 복용 (Continuous prophylaxis)

• 위약과 비교하였을 때 투여 기간 동안 UTI 의 재발을 감소시킴

재발성 요로감염 예방을 위한 예방적 항생제 지속 요법

항생제 외의 예방법

• 크랜베리, 비타민 C, methenamine salts 등이 활발히 연구되고 있으나 아직 확실한 증거가 부족하며, Uro-Vaxom®과 같은 면역증강제가 대두되고 있음

크랜베리

• 프로안토시아니딘: 크랜베리에서 높은 함량을 가진 성분; 용량 의존적으로 요로상피세포에 대한 대장균의 부착과 탈착 발생
• 크랜베리(Vacciniummacrocarpon)는 여성의 하부요로감염 발생률을 감소시키는 효과(+)

아스코르빈산

• 소변의 산성화를 통해 재발성 요로감염의 예방에 도움이 되기에 권장되곤 함

Methenamine salts

• Methenamine salts는 소변 내에서 가수분해되어 암모니아와 포름알데히드를 형성
• 포름알데히드는 광범위한 정균력을 가지며 세균에 의한 내성이 적음
• 신경인성 방광이나 요로생식기기형이 없는 환자에서 단기간의 재발성 요로감염 억제에 안전하고 효과적

D-Mannose

• 기초과학적 근거를 기반으로 인간의 재발성 요로감염 예방에 이용하게 되었으나 임상적인 근거는 아직 없음

Probiotics

• L. rhamnosus GR-1과 L. reuteri RC-14를 포함하는 probiotics: 주 1-2회 질내 투여
• GR-1과 RC-14를 포함하는 경구 제품을 매일 복용
• 폐경 전 여성에서 Lactobacillus crispatus 를 질내 투여

기타

• Hyaluronic acid and Chondroitin sulphate
• 면역강화요법(Immunostimulation): Uro-Vaxom®

재발성 요로감염의 치료흐름도

요로감염: 단순요로감염: 급성 단순 신우신염

정의

• 급성 신우신염은 신우-신배와 신간질의 급성 세균 감염에 의한 요로감염증

원인균

• E. coli (m/c)
• 기타: K. pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterococcus 균주, Staphylococcus saprophyticus 등
• Staphylococcus saprophyticus는 급성 방광염에 비해 낮은 빈도로 관찰됨

진단

• 국내가이드라인(질병관리본부, 2018)

임상양상

• 옆구리통증, 오심, 구토, 38도 이상 발열
• 배뇨증상: 빈뇨, 배뇨통, 잔뇨감, 육안적 혈뇨 등(급성 방광염에서 보이는 증상)
• 배뇨 증상없이 고열을 동반한 신체 검사상 늑골척추각압통을 보일 수 있음
• 급성 신우신염이 의심되는 경우 합병 인자가 있는 복합 급성 신우신염 여부를 파악할 것
  • 항생제 선택 및 투여 기간, 그 밖의 치료 필요 여부가 달라지기 때문
  • 병력 청취가 가장 중요

복합 급성 신우신염을 의심할 수 있는 요인

검사실 검사

• 소변검사/소변배양검사/감수성 검사: 기본적으로 시행할 것
• 소변배양검사: 집락수 >1,000 밀리리터 당 집락형성단위(CFU/mL)의 요로감염 병원균은 임상적으로 의미 있는 세균뇨
• 혈액 배양검사: 꼭 해야하는 것은 아니며 상황에 따라 시행
  • 다음 소견 중 2가지 이상 존재하는 경우 2번 이상 혈액 배양검사를 시행할 것
    ① 체온 38도 이상; ② 백혈구 수치 4,000 이하 또는 12,000 이상인 경우; ③ 심박수 90회/분 이상; ④ 호흡수 20회/분 이상이거나 PaCO2 32 mmHg 이하; ⑤ 수축기 혈압 90 mmHg 이하이거나 기준치에서 40 mmHg 이상으로 떨어질 경우

• 여성의 단순 급성 신우신염: 초기 복합 급성 신우신염이 의심되는 경우 시행 고려
  • 치료 72시간 후에도 지속적인 발열, 옆구리 통증을 호소하는 경우: 급성 신우신염의 악화 혹은 복합 급성 신우신염 고려
• 혈액검사
  • 백혈구 증가증, 적혈구 침강속도 증가, C-reactive protein (CRP) 증가
  • 신부전이 동반된 경우: 혈청 creatinine↑, creatinine clearance↑
  • 혈중 procalcitonin 수치: CRP에 비해 급성 신우신염의 사망률과 패혈증을 더 잘 예측할 수 있다는 보고 존재

영상 검사

• 초음파: 요로 막힘이나 신결석과 같은 상부요로질환의 평가를 위해 반드시 시행할 것
• 치료 72시간 후에도 지속적인 발열을 호소하는 경우: 비조영증강 나선식 전산화단층촬영술(unenhanced helical computed tomography), 배설요로조영(excretory urography), dimercaptosuccinic acid (DMSA) 신 스캔을 반드시 고려할 것

치료 

• 단순 급성 방광염을 야기하는 요로감염 병원균과 항생제 감수성 결과를 바탕으로 경험적 치료 시행가능

경도 및 중등도 단순 급성 신우신염: 경구요법

① 저용량은 연구되었으나 고용량은 전문가의 견해, ② 단순 급성 신우신염의 치료로서 단독사용 연구는 없음, ③ 그람양성균에서 주로 사용

중증 단순 급성 신우신염

• 경구투여가 불가능한 중증 단순 급성 신우신염환자에서는 초기치료로서 비경구요법 항생제 투여 고려 
• 입원치료: ① 진단검사에서 복합요인이 의심되는 경우: ② 환자가 패혈증의 임상양상을 보이는 경우
• 증상이 호전된 후 경구요법으로 전환가능, 이후 최소 1-2주간 치료유지

중증 단순 급성 신우신염에서 권장되는 초기요법

① 저용량은 연구되었으나 고용량은 전문가의 견해, ② 단순 급성 신우신염의 치료로서 단독사용 연구는 없음, ③ 그람양성균에서 주로 사용, ④ 단순 급성 신우신염 및 복잡성 요로감염 동일 권고안

• 국내가이드라인(질병관리본부, 2018)

단순 급성 신우신염 환자의 외래 치료에서 경구용 항생제와 치료 기간

단순 급성 신우신염 환자의 입원 치료에서 경험적 정주용 항생제

추적관찰

• 무증상인 경우: 추적 관찰(소변검사, 소변배양검사) 불필요
• 복합 요로감염의 위험 인자가 의심되는 경우 → 추적 관찰 시행
• 여성에서 단순 급성 신우신염 진단 후 치료 시작 3일 이내에 증상호전을 보이지 않는 경우 또는 2주 이내 증상소실이 없거나 재발한 경우 → 소변배양검사 및 항생제 감수성 검사, 신장초음파, 전산화 단층촬영술, 신스캔 등을 반드시 시행
• 비뇨기계에 기능적 구조적 이상이 없는 경우 → 초기 사용 항생제 내성균이 의심된다면 소변배양검사 결과를 바탕으로 대체 항생제 투여
• 동일한 병원균에 의한 단순 급성 신우신염의 재발 시 반복되는 신우신염을 유발할 수 있는 요인에 대한 재평가 시행

급성 단순 신우신염의 치료흐름도

참고자료

[요로감염: 무증상 세균뇨]

• The Korean Society of Infectious Diseases, The Korean Society for Chemotherapy, Korean Association of Urogenital Tract Infection and Inflammation, The Korean Society of Clinical Microbiology. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections: Asymptomatic Bacteriuria, Uncomplicated & Complicated Urinary Tract Infections, Bacterial Prostatitis. Infect Chemother 2011;43(1):1.
• Kang C-I, Kim J, Park DW, et al. Clinical Practice Guidelines for the Antibiotic Treatment of Community-Acquired Urinary Tract Infections. Infection & Chemotherapy 2018;50(1):67–100.

[요로감염: 단순요로감염: 급성 단순 방광염]

• 대한요로생식기감염학회. 단순요로감염 가이드라인. 2016
• Kang C-I, Kim J, Park DW, et al. Clinical Practice Guidelines for the Antibiotic Treatment of Community-Acquired Urinary Tract Infections. Infection & Chemotherapy 2018;50(1):67–100.

[요로감염: 단순요로감염: 재발성 단순 요로감염]

• 대한요로생식기감염학회. 단순요로감염 가이드라인. 2016

[요로감염: 단순요로감염: 급성 단순 신우신염]

• 대한요로생식기감염학회. 단순요로감염 가이드라인. 2016
• Kang C-I, Kim J, Park DW, et al. Clinical Practice Guidelines for the Antibiotic Treatment of Community-Acquired Urinary Tract Infections. Infection & Chemotherapy 2018;50(1):67–100.