단백뇨(Proteinuria)

단백뇨: 원인 및 감별진단 단백뇨: 진단적 접근 위양성 혹은 생리적 단백뇨(일시적 단백뇨)인지를 확인할 것 지속 단백뇨가 확인되는 경우 우선적으로 정량검사 시행 정량검사로는 spot urine ACR이 주로 활용 30세 이하의 환자에서는 기립 단백뇨 확인을 고려할 것 병적 단백뇨의 감별을 위해서는? 사구체 단백뇨와 세뇨관 단백뇨를 감별하는 것이 중요 Nephrotic-range proteinuria가 꼭 Nephrotic syndrome을 의미하는 것은 아님

단백뇨: 원인 및 감별진단

발생기전에 따른 단백뇨의 4가지 분류
1. 범람 단백뇨(overflow proteinuria) 혹은 과생산 단백뇨(overproduction proteinuria)
2. 사구체 단백뇨(glomerular proteinuria): 주로 albuminuria
3. 세뇨관 단백뇨(tubular proteinuria): 주로 분자량이 albumin보다 적은 lysozyme, beta2 microglobulin 등
4. 기능성 또는 생리적 단백뇨(≒ 일시 단백뇨)

분류	특징	비고
일시 단백뇨(transient hematuria)	기능성 또는 생리적 단백뇨(functional or physiologic proteinuria) 사구체나 세뇨관의 손상 없이 심한 운동이나 발열, 스트레스를 심하게 받는 경우에 일시적으로 발생 발생기전: 사구체의 내압의 증가	해당질환: 심한 운동, 발열, 심부전증 등 유발요인으로부터 벗어난 후 자연적으로 소실
기립 혹은 자세 단백뇨(orthostatic or postural proteinuria)	곧게 선 자세에서 단백질 배출량이 증가 → 누운자세에서 정상화 유발인자: 과격한 운동, 발열, 극심한 추위	반복된 검사에서 단백뇨가 지속된다면 신장전문의(nephrologist)에 의한 평가 필요 [특히 혈청 크레아티닌(Serum cr) 농도가 높거나 요침전물(urinary sediment)의 이상이 동반된 경우]
범람 단백뇨(overflow proteinuria)/과생산 단백뇨(overproduction proteinuria)	발생기전: 혈액 내 단백질의 비정상적인 과량 합성 → 다량의 단백질 여과(사구체 및 세뇨관의 기능이 정상일지라도) → 단백뇨 발생	해당 질환: 다발 골수종, monoclonal gammopathy 감별을 위한 검사 urine protein electrophoresis urine immunoelectrophoresis
세뇨관 단백뇨(tubular proteinuria)	발생기전: 유발 원인(급성 신손상, 중금속 중독, Fanconi 증후군) → 세뇨관 손상 → 단백질 재흡수 기전 방해 → 단백뇨 발생	해당질환: 급성 신손상, 중금속 중독, Fanconi 증후군 등 세뇨관 재흡수: 여과된 저분자 단백질의 대부분은 근위세뇨관에서 재흡수
사구체 단백뇨(glomerular proteinuria)	발생기전: 사구체내 세극막(slit diaphragm)의 여과 미세공(filtration pore)과 전하 장벽(charge barrier)의 변화 & 사구체 족세포(podocyte)의 족돌기(foot process)를 구성하는 단백질 손상 및 변화 → 단백뇨 발생	다양한 사구체 질환에서 보이는 가장 흔한 원인

단백뇨: 진단적 접근

위양성 혹은 생리적 단백뇨(일시적 단백뇨)인지를 확인할 것

Urine dipstick에서 (+)가 나온 경우 우선 위양성, 생리적 단백뇨(일시적 단백뇨)에 대한 확인이 필요

Urine dipstick (+)
▼	▼
위양성 가능성	일시적 단백뇨 가능성
소변이 농축된 상태에서는 위양성으로 나올 수 있음 → 단백뇨의 해석에 있어 요비중(specific gravity)을 함께 고려해야 함 소변의 pH 가 높은 경우(알칼리화된 경우) 기타: 세균이나 혈액, chlorhexidine(피부소독제)에 오염된 경우	소변을 통한 단백의 배설은 시간에 따라 변동이 심하며, 운동, 요로감염, 식이 등에 영향을 받음 운동, 고열, 농축뇨, 농뇨 등

따라서 1회의 dipstick으로 단백뇨를 판정할 수는 없으며 적어도 1주 이상의 간격을 두고 실시한 3번의 검사에서 2번 이상 양성으로 판정된 경우에 의미있는 단백뇨로 간주하고 추가 검사를 시행

cf. 혈뇨의 경우 microscopy가 혈뇨자체를 검출해낼 수 있는 반면에 단백뇨에서는 microscopy가 단백뇨 자체를 검출해내지 못함

지속 단백뇨가 확인되는 경우

우선적으로 정량검사 시행

dipstick 검사는 단백뇨 유무를 나타내는 검사이지만 아래와 같이 어느 정도 정량화도 가능(Semiquantitative). 그렇지만 정량검사(quantitative tests)를 통해서 배출되는 단백뇨의 양을 더욱 정확하게 평가할 필요가 있음

단백질 농도(mg/dL)	Dipstick	Sulfosalicylic Acid
0	0	No turbidity
1–10	Trace	Slight turbidity
15–30	1+	Turbidity through which print can be read
40–100	2+	White cloud without precipitate through which heavy black lines on white background can be seen
150–350	3+	White cloud with fine precipitate through which heavy black lines cannot be seen
500	4+	Flocculent precipitate

정량검사로는 spot urine ACR이 주로 활용

단백뇨는 여러가지 방법으로 정량화할 수 있는데 요즘에는 소변내 albumin/creatinine ratio (spot urine ACR)를 주로 이용하고 있음. 여러 요인들이 urinary ACR의 결과에 영향을 줄 수 있기 때문에 아침 첫 소변을 이용한 ACR 측정이 권장됨

참고

24시간 수집한 소변을 통한 단백뇨 정량 측정이 가장 보편화된 방법이기는 하나 24시간 동안 소변을 모아야 하는 불편함이 있고 소변의 소실없이 정확히 수집되었는지에 대한 이슈가 있다. 소변내 albumin/creatinine ratio (spot urine ACR)은 이런 문제를 보완해주는 검사이다.

측정치에 따른 알부민뇨와 단백뇨의 카테고리

측정치	카테고리
측정치	정상-경미한 증가	중등도 증가	크게 증가
AER (mg/24 hr)	<30	30-300	>300
PER (mg/24 hr)	<150	150-500	>500
ACR
(mg/mmol)	<3	3‐30	>30
(mg/g)	<30	30-300	>300
PCR
(mg/mmol)	<15	15-50	>50
(mg/g)	<150	150-500	>500
Protein reagent strip	Negative to trace	Trace to (+)	(+) or greater
AER, albumin excretion rate PER, protein excretion rate ACR, albumin-to-creatinine ratio PCR, protein-to-creatinine ratio

배출되는 단백뇨의 양에 따라 주로 해당되는 질환의 양상이 달라지기 때문에 정량검사 결과는 감별진단에 있어 중요한 정보를 제공

1. microalbuminuria: 30-300 mg/d or 30-300 mg/g

2. macroalbuminuria: 300-3,500 mg/d or 300-3,500 mg/g

3. nephrotic-range: ≥3,500 mg/d or 3,500 mg/g

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당뇨병 초기
본태 고혈압
사구체신염 초기(RBCs, RBC casts를 동반한 경우)

Myeloma-associated kidney disease
간헐 단백뇨
기립 단백뇨
심부전
발열
운동

당뇨
amyloidosis
minimal change disease
FSGS
membranous glomerulopathy

30세 이하의 환자에서는 기립 단백뇨 확인을 고려할 것

병력/신체검사, 기본검사에서 전신질환, 콩팥질환을 의심할 만한 소견이 없는 환자(특히 30세 이하의 환자)에서는 기립 단백뇨 가능성을 고려하고 이에 대한 검사를 시행할 필요가 있음
활동 시 소변과 안정 시 소변을 구분하여 정량적 검사를 시행하는데 활동 시 소변에서는 단백뇨가 검출되고 안정 시 소변에서는 단백뇨가 검출되지 않는다면 기립 단백뇨 가능성이 높다고 볼 수 있음. 기립 단백뇨는 주로 소아에서 발견되며 30세가 넘으면 거의 없어짐

병적 단백뇨의 감별을 위해서는?

단백뇨와 연관된 다른 소견의 세밀한 평가가 필요
다른 요검사 소견(혈뇨, 농뇨 등)을 관찰하여 사구체 단백뇨와 비사구체 단백뇨에 대한 감별이 필요하며, 사구체 단백뇨가 의심되면 정량 검사와 함께 혈청 크레아티닌, 알부민, 전해질 검사 등을 진행하여야 함. 이외에 비뇨기계의 영상 검사를 통하여 신장의 형태 및 신장 종괴 및 결석의 유무를 확인하는 것이 필요할 수도 있음

사구체 단백뇨와 세뇨관 단백뇨를 감별하는 것이 중요

기능성 단백뇨(생리적 단백뇨, 일시적 단백뇨, 기립 단백뇨)가 배제된 병적인 단백뇨(pathologic proteinuria)의 경우 사구체 단백뇨와 세뇨관 단백뇨가 대표적
사구체 단백뇨는 소변을 걸러주는 필터에 문제가 생겨 단백질이 쑥쑥 빠지는 경우이고, 세뇨관 단백뇨는 필터에는 문제가 없는데 세뇨관에서의 재흡수에 문제가 생겨 단백질이 그대로 소변으로 나와버리는 경우. 이 둘은 다음과 같은 점으로 대략 감별할 수 있음

	사구체 단백뇨	세뇨관 단백뇨
요비중	high
단백뇨	≥3 + (때때로 nephrotic range)	1 + on dipstick, <2.0 g/day
혈뇨	종종 존재	대개 존재하지 않음
Casts	RBC casts, granular casts	tubular cells, brown muddy casts in ATN
UPEP	albumin peak	broad band -multiple globulin

특히 혈뇨와 동반된 경우 사구체 단백뇨 가능성이 높다는 점을 알아두자!

Nephrotic-range proteinuria가 꼭 Nephrotic syndrome을 의미하는 것은 아님

Nephrotic-range proteinuria(>3.5 g/day)의 경우 nephrotic syndrome과 연관되는 경우가 많지만 그렇지 않은 경우도 있음을 알아두자!

edema

hypoalbuminemia

hyperlipidemia

no edema

normal albumin level

normal lipid profile

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Nephrotic Syndrome

maladaptive change of filtration barrier (obesity, hypertension, reflux, or↓in nephron mass)

참고자료

[단백뇨: 진단적 접근]

Kim HJ. Differential Diagnosis and Treatment of Proteinuria. Korean Journal of Medicine 2013;85(4):374.
해리슨 20/e(2018). 48장
Naderi ASA, Reilly RF. Primary care approach to proteinuria. J Am Board Fam Med 2008;21(6):569–74.