혈뇨(Hematuria) - Metamedic

혈뇨: 원인 및 감별진단 단독 현미경적(미세) 혈뇨의 원인 혈뇨 발생위치/발생기전에 따른 혈뇨의 원인 혈뇨: 진단적 접근 진짜 혈뇨를 구별해보자 소변이 붉다고 해서 모두 혈뇨일까? dipstick에서 (+)로 나왔다고 해서 항상 혈뇨일까? 진성 혈뇨로 확인된 경우 본격적인 W/U을 진행하기에 앞서 체크해야 할 점 일과성 (미세)혈뇨(Transient microscopic hematuria) 여부를 가려냄 기본적인 병력청취/신체검사/기본 검사 등으로 원인을 추정해보자! 병력/신체검사 기본 검사 사구체 혈뇨와 비사구체 혈뇨를 감별. 이에 따라 추가 W/U의 방향이 달라짐 상부요로(Upper urinary tract) 평가 하부요로(Lower urinary tract) 평가

혈뇨: 원인 및 감별진단

단독 현미경적(미세) 혈뇨의 원인

무증상 단독 미세혈뇨의 원인①

원인	50세 미만	50세 이상
사구체(Glomerular)	IgA 신장병 얇은 기저막병(Thin basement membrane disease) (benign familial hematuria) 유전 신염(Hereditary nephritis): Alport’s syndrome 초점 사구체신염(focal glomerulonephritis)	IgA 신장병 유전 신염(Hereditary nephritis): Alport’s syndrome 초점 사구체신염(focal glomerulonephritis)
비사구체(Non-glumerular)
상부요로계	신장결석증 신우신염 다낭신장병(Polycystic kidney disease) 수질해면신장(Medullary sponge kidney) Hypercalciuria ± hyperuricosuria(결석은 존재하지 않음) 신장 외상 신장유두괴사(renal papillary necrosis) 요관협착/수신증 신장경색 혹은 동정맥기형 신장결핵	신장결석증 신장세포암 다낭신장병(Polycystic kidney disease) 신우신염 신우(Renal-pelvis) 혹은 요관 이행세포 암 신장유두괴사(renal papillary necrosis) 신장경색 요관협착/수신증 신장결핵
하부요로계	방광염, 전립선염, 요도염 방광/요도 폴립/양성 종양 방광암 전립선암 요도협착	방광염, 전립선염, 요도염 방광암 전립선암 방광/요도 폴립/양성 종양
원인 불분명	운동에 의한 혈뇨 양성혈뇨(Benign hematuria) 과도한 항응고요법(대개 warfarin) 가성 혈뇨(대개 육안혈뇨로 발현)	운동에 의한 혈뇨 과도한 항응고요법(대개 warfarin)

① 유병률 순서대로 정리함

혈뇨 발생위치/발생기전에 따른 혈뇨의 원인

해부학적 위치에 따른 미세혈뇨의 원인

발생위치	암	염증	요로결석	해부학적 이상
콩팥	신장세포암 신장 이행세포암 신장림프종	IgA 신장병 유전 신염(Hereditary nephritis) 기타 사구체병증(glomerulopathies) 신우신염 신장결핵	신장결석	얇은 기저막병(Thin basement membrane disease) 다낭신장병(Polycystic kidney disease) 수질해면신장(Medullary sponge kidney) 수신증
요관	요관 이행세포암		요관결석	요관협착
방광	방광암	세균방광염 결핵방광염 방사선 방광염 Schistosoma haematobium	방광 결석	방광요관역류 방광류(Cystocele) 방광 유두종 Trabeculated bladder
전립선	전립선암	전립선염	전립선 결석	양성전립선비대
기타	요도암 음경암(Penile cancer) 전이암	요도염		요도협착

단백뇨를 동반한 경우는 어떨까?

무게 중심이 혈뇨에서 단백뇨로 넘어가게 되므로 완전 다른 이야기가 됨
단백뇨의 접근에서 다룰 이야기가 되어 버리며 또한 사구체 기원 가능성을 시사하므로 아래 진료흐름도에서도 언급이 되겠지만 조기에 신장전문의에게 의뢰해야하므로 일차진료의의 역할은 미미
일차진료의에게 더욱 중요한 것은 단백뇨를 동반하지 않는 isolated hematuria를 어떤식으로 평가할 것인가임

크게 사구체성 혈뇨와 비사구체성 혈뇨로 구분할 수 있음

혈뇨: 진단적 접근

1단계	혈뇨가 존재하는지 확실히 확인 일과성 혈뇨 여부를 가려냄 감염의 증상/징후를 파악하여 감염이 존재할 경우 감염을 치료 사구체 기원 혈뇨인지 비사구체 기원 혈뇨인지를 가려냄 사구체 혈뇨(Glomerular hematuria) → 신장내과 전문의에게 의뢰 비사구체 혈뇨(Non-glomerular hematuria) → 2단계로 이동
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2단계	상부요로(upper urinary tract) 평가 IVU (IVP) intravenous urography (pyelography) Kindey USG 신장/요로계 CT: Multi-phasic Computed Tomography Urography
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3단계	하부요로(Lower urinary tract) 평가: Urine cytology, cystoscopy

진짜 혈뇨를 구별해보자

소변이 붉다고 해서 모두 혈뇨일까?

소변이 붉게 나온다고 해서(육안적 혈뇨) 모두 혈뇨는 아님. 혈뇨는 소변에 RBC가 섞여 나오는 것인데 RBC 말고도 소변이 붉게 나오는 다른 경우가 존재. 따라서 '붉은 소변'의 원인이 정말로 혈뇨 때문인지(진성 혈뇨) 아니면 단순 적색뇨인지를(가성 혈뇨) 감별하는 것이 선행되어야 함(단, microscopic hematuria는 소변검사를 통해 규명되는 것이니까 해당사항이 없음)
가성 혈뇨를 유발할 수 있는 대표적인 원인은 음식이나 복용하는 약물 중에 소변을 붉게 만들 수 있는 색소성분이 포함되어 있는 경우
- 약물: 항결핵제로 흔히 투여되는 rifampin, seizure/epilepsy 치료에 사용되는 phenytoin이 대표적인 약물(보통 처방하는 주치의선생님께서 '약을 먹으면 소변이 진해집니다. 오렌지 색깔처럼 나옵니다.' 미리 주의를 주는 경우가 있는데, 그렇다고 해도 이런 소변을 접하면 놀라기 마련)
- 음식/건강보조식품/한약: 블랙베리, 한방에서 다이어트 치료에 사용하는 마황(rhubarb)

소변 색깔 이상의 원인

소변 색깔	음식	약물	기타
적색/갈색	근대 블랙베리 알로에	Laxatives Tranquilizers (예. chlorpromazine, thioridazine, propofol)	Porphyrin (예. 납, 수은중독) Globins (예. 헤모글로빈, 미오글로빈)
오렌지 색	카로틴 함유 식품(예. 당근)	Beta-carotene 보조식품 Vitamin B 보조식품 Warfarin Rifampin Pyridium	Urochrome[예. 탈수 (dehydration)]
녹색/청색	아스파라거스	Amitriptyline Indomethacin Cimetidine Promethazine
검정색		Methyldopa

dipstick에서 (+)로 나왔다고 해서 항상 혈뇨일까?

직장검진과 같은 건강검진에서는 소변검사를 dipstick으로 간단하게 하는 경우가 많음. dipstick에서 (+)로 나왔다고 해서 항상 혈뇨가 아님을 주의하자!
dipstick 검사의 경우, 적혈구에 존재하는 색소인 헤모글로빈과 반응하면 색깔 변화가 생기는 시약을 이용하여 간단하게 소변 내에 혈액이 존재하는 지를 확인하게 되는데 여러 가지 원인으로 양성으로 나올 수 있음. 근육 세포 내에 존재하는 색소인 myoglobin이 소변으로 배출되는 myoglobinuria나 Hb이 소변으로 배출되는 hemoglobinuria 등이 대표적. 즉, 검사에 사용되는 시약이 적혈구에만 특이적으로 반응하는 것이 아니라 소변 내에 혈색소만 있으면 양성반응이 나타나기 때문. 따라서 dipstick 검사에서 잠혈반응 양성을 보인 경우라도 반드시 혈뇨는 아니며 요 현미경검사(Urine microscopy, microscopic urinalysis)를 통해서 소변 내에 적혈구가 실제로 존재하는지를 확인해야 함

이런 측면에서 현미경 관찰법(microscopic exam)이 혈뇨 진단에 있어 gold standard입니다. RBC의 존재뿐 아니라 RBC의 모양, cast, crystal의 존재 등을 함께 관찰할 수 있어, 혈뇨의 발생 위치(glomerular, non-glomerular)를 찾는 데 도움이 됩니다.

환자가 호소하는 소변 색깔의 변화가 있는 경우
진성 혈뇨인지 단순 적색뇨인지를 감별 → urine dipstick 검사로 쉽게 감별 가능
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(육안적 혈뇨에서) dipstick에서 (-)이 나오는 경우	(검사에서) dipstick에서 (+)이 나오는 경우
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혈뇨가 아님(음식이나 약물 등에서도 적색뇨 혹은 소변색깔 이상을 보일 수 있음)	혈뇨가 아닐 수 있음(myoglobinuria, hemoglobinuria 등에서도 (+)로 나올 수 있음) →
	▼
	현미경검사(Urine microscopy, microscopic urinalysis)를 통해서 감별가능

진성 혈뇨로 확인된 경우 본격적인 W/U을 진행하기에 앞서 체크해야 할 점

일과성 (미세)혈뇨(Transient microscopic hematuria) 여부를 가려냄

일시적으로 혈뇨가 발생하는 경우가 꽤 흔하기 때문에 소변검사를 반복 시행하여 혈뇨가 지속되는지 여부를 평가할 필요가 있음
혈뇨를 유발한 원인이 일시적인 경우 혈뇨 또한 일시적일 것. 대표적으로 요로감염을 들 수가 있는데 요로감염이 해결되면 혈뇨 또한 사라지게 됨
아울러 혈뇨는 검사 시기 및 운동, 생리 등의 일상적인 상태에서도 일시적으로 혹은 간헐적으로 유발될 수도 있음
이런 측면에서 혈뇨를 진단 내릴 때 단회가 아닌 보통 2회 이상의 검사에서 연속적으로 혈뇨가 보이는 경우로 정의하고 정밀검사를 진행하는 것을 권장해왔음

참고

2012년 미국 비뇨기과 학회에서는 이전보다 기준을 강화하여 1회라도 의미 있는 현미경적 혈뇨가 나타나는 경우에 추가 검사를 진행하는 것을 권장하는 것으로 방침이 다시 바뀐 점은 있다. 이는 위중한 질환(종양)의 경우 재검사로 인한 진단이 늦어짐으로써 치료시기를 놓칠 수가 있다는 점 등을 근거로 하고 있다.

기본적인 병력청취/신체검사/기본 검사 등으로 원인을 추정해보자!

심각한 질환 가능성을 염두에 두고 정밀검사를 진행하기에 앞서 기본적인 점을 체크해서 혈뇨의 원인을 감별해나갈 필요가 있음

병력/신체검사

통증 유무
- 선통을 동반하는 경우 → 요로 결석 가능성 시사
  cf. IgA 신병증, thin basement membrane disease에서도 통증이 동반되기도 하며, loin pain hematuria 증후군 환자에서도 옆구리 통증을 호소하는 경우가 있음
- 요로감염에서도 배뇨통이 동반될 수 있음을 기억하자!
혈뇨의 특징(양, 색, 성상 등)
- 밝은 적색뇨의 경우 → 방광이나 하부 요로 질환
- 갈색뇨 → 혈액이 요와 접촉하는 시간이 긴 상부 요로계 질환이거나 산성뇨인 경우
- 혈액이 응괴로 나오는 경우 → 신성 혈뇨보다는 요로 질환의 가능성이 높음
- 혈뇨의 양이 많은 경우 → 외상, 전립선 비대증, 방광의 papillary cancer, 신장 선암
혈액 응고 장애나 항응고제 복용 여부
- warfarin 과복용 이외의 항응고제 경구 복용만으로 혈뇨를 유발하는 경우는 매우 드묾
- 혈액 응고 장애가 있는 경우에도 다른 동반된 신질환이 있을 수 있음
동반 질환의 유무
- 최근의 인두염(pharyngitis), 피부 감염증(impetigo) 등의 병력 → postinfectious glmerulonephritis
- 항생제 사용력(penicillin, cephalosporin 계열) → 알레르기 간질신염(allergic interstitial nephritis)
신체검사
- 부종, 점상 출혈, 피부 자반(purpura) 등
- Alport 증후군이 의심되는 경우 청력 검사 시행
- 고혈압, 심잡음, 부정맥 유무
- 복부 검사: 늑척추각 압통, 만져지는 종괴 등
- 외부 생식기나 요도의 출혈 유무, 전립선 비대 등

기본 검사

현미경 검사에서 세균뇨, 염증 세포가 함께 관찰되는 경우 → 소변 배양검사, Gram 염색 등 시행
출혈 경향을 평가하기 위한 혈액 검사: complete blood count (CBC), platelet count, prothrombin time (PT), PTT 등
기타: 요산, 칼슘 농도 측정 등

사구체 혈뇨와 비사구체 혈뇨를 감별. 이에 따라 추가 W/U의 방향이 달라짐

단서: Proteinuria, elevated creatinine level, RBC casts, dysmorphic RBCs
Acanthocytes 혹은 RBC casts가 존재하여 사구체 혈뇨가 의심되지만 단백뇨나 신기능저하(Renal Insufficiency)가 없는 단독미세혈뇨의 경우 주기적인 추적관찰을 제시
→ 단백뇨 혹은 신기능저하(renal insufficiency)의 발견 위해

사구체 혈뇨인 경우 사구체 질환에 대한 평가를 진행하면 됨. 비사구체 혈뇨 가능성이 높다면 일반적으로 ① 상부요로계 평가(영상 검사) ② 하부요로계 평가(방광경, cytology)를 진행하게 됨
그런데 사구체 혈뇨로 신장병이 의심되는 경우에도 비뇨기계 암을 고려해야 하는 위험인자가 존재한다면 비뇨기과 질환에 대한 검사를 같이 시행하는 것을 권장하고 있음!!

	사구체 혈뇨	비사구체 혈뇨
적혈구 원주(RBC cast)	+	-
적혈구 형태	dysmorphic	normomorphic
현저한 단백뇨 동반	+	-
색깔	검붉은 색	선홍색
Blood clot	-	+
원인 질환	사구체신염 (IgA nephropathy, Alport syndrome, thin basement membrane disease)	신종양, 요로 결석, 외상성 출혈, 방광암, 방광염
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사구체성 혈뇨	비사구체성 혈뇨
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일차 콩팥질환(primary renal disease)에 대한 평가 진행 주의: 비뇨기계 암을 고려해야 하는 위험인자가 존재한다면 비뇨기 질환에 대한 검사를 같이 시행할 것	비뇨기계 W/U 진행: 상부요로계: 영상 검사 하부요로계: 방광경, cytology

비뇨기계 암을 고려해야 하는 위험인자

남성
나이(>35 세)
흡연력(Past or current smoking)
화학품 혹은 염색물질(benzenes, aromatic amines)에 대한 노출력
진통제 남용
육안적 혈뇨 병력
비뇨기계 질환 병력
지속적인 방광 자극증상
골반 방사선조사 병력
만성 요로감염 병력
발암물질 노출 혹은 항암제(예. alkylating agents)투여 병력
chronic indwelling foreign body 병력

이 단계로 넘어가면 일차진료에서 보기 힘들고 상급의료기관에 의뢰를 해야 함. 그럼 신장내과로 의뢰해야 할까? 아님 비뇨의학과로 의뢰해야 할까? 고민이 됨
사구체 혈뇨가 의심되면 신장내과로 의뢰하고 비사구체 혈뇨가 의심되면 비뇨기과로 의뢰하면 좋지 않을까 싶음

사구체 혈뇨	비사구체 혈뇨
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콩팥문제 시사 → 신장내과에서 W/U 진행	비뇨기계 문제 시사 → 비뇨의학과에서 보통 W/U 진행

진료의뢰서에 다음과 같이 적어서 신장내과(혹은 비뇨의학과)로 의뢰한다면 일차진료의로서 이보다 더 훌륭할 수 있을까?
"microscopic hematuria로 내원한 환자에서 시행한 검사에서 이러이러한 소견으로 사구체 혈뇨(혹은 비사구체 혈뇨)가 의심되어 진료의뢰드리오니 고진선처부탁드립니다."

상부요로(Upper urinary tract) 평가

비사구체 혈뇨(Non-glomerular hematuria)가 의심된다면 우선 상부요로계(upper urinary tract)에 대한 영상평가를 시행하는데 다음과 같은 병변을 찾아내는 것이 목표
1. 종양: 신장세포암종, 이행세포암종(신우, 요관)
2. 요로결석, 낭성질환, 폐쇄병변
다음 세 가지 중 무슨 영상검사를 시행할 것인지가 최대의 issue!
1. IVU (IVP) intravenous urography (pyelography)
2. Kindey USG
3. 신장/요로계 CT: Multi phasic Computed Tomography Urography

각 영상 검사의 장단점

	장점	단점
IVU	상대적으로 비용저렴 신장 혹은 요관을 침범하는 이행세포암종(transitional cell ca)을 발견하는 데 있어 CT나 USG보다 우수	다음의 경우 제한적 작은 신장종괴(renal mass)의 발견 방광과 요도의 평가 고형종괴와 낭종(cystic mass)을 구별할 수 없음 요로결석을 발견하는데 상대적으로 낮은 민감도를 보임(52-59%) 조영제의 신독성 가능성
Kidney USG	임신 중 발생한 혈뇨의 평가에 우선적인 검사 3 cm 이상 직경을 가진 종괴의 발견, 낭종(cyst), 수신증의 발견에 높은 민감도를 가짐 신장세포암종을 발견하는데 IVU보다 높은 민감도를 가짐	3 cm 미만 직경을 가진 고형종양(solid tumor)의 평가에 제한적 이행세포암종(Transitional cell ca) 발견에 IVU보다 민감도 낮음 신결석 발견의 민감도가 64-96%로 비조영 CT보다 유의하게 낮음 요관 병변(ureteral lesion)을 발견하는데 정확도가 떨어짐[예. 비폐쇄결석(Nonobstructing stones)] ※ 요료계 원인이 의심되는 경우에는 1차 검사로 선택되어서는 안됨
신장/요로계 CT	가장 널리 사용되는 검사 신결석의 발견에 있어 IVP, USG보다 더 정확함 다상 전산화 요로조영술(Multi-phasic Computed Tomography Urography) 조영 전 단계(Preenhancement phase): 결석 및 지방을 함유하는 종양의 구분이 가능 동맥기(Arterial phase): 조영제 조영을 통해 종물 및 염증으로 인한 신생혈관의 진단이 용이 신실질기(Parenchymal phase): 신실질의 변화 및 손상 평가 배설기(Excretary phase): 신우 요관 등의 부위 이상 유무를 감별 가능	비용이 비쌈(→ 그러나 우리나라에서는 CT가 초음파보다 저렴)

요즘에는 CT검사가 IVP나 초음파 검사를 대체하여 가장 널리 사용되고 있습니다.

하부요로(Lower urinary tract) 평가

상부요로의 영상 검사 결과 특이소견이 발견되었다고 해도 하부요로의 평가는 필요한데 이는 하부요로에 동반질환(comorbid condition)이 존재할 수 있기 때문. 특히 비뇨기계 종양의 위험요소가 동반된 경우에는 하부요로 평가 또한 시행하는 것을 권장하고 있음
상부요로의 영상검사 후에도 약 70%에서 원인이 불분명하기 때문에 하부요로계 평가까지 진행해야 하는 경우가 많음
검사방법: Urine cytology, cystoscopy

요세포검사(Urine cytology)

환자의 위험요소 유무, 임상증상 및 신체검사를 고려하여 종합적으로 판단할 것
특히 지속적인 방광 자극증상, 흡연력, 유기용제 등의 화학품에 노출이 가능한 환자에서 현미경적 혈뇨가 관찰될 경우 검사 고려
검사의 정확도: 민감도/특이도에 대해서는 논란 중
민감도를 높이려면? 아침 첫 소변검사를 3일 연속해서 시행

방광경(Cystoscopy)

방광 내 병변을 진단할 수 있는 가장 중요한 검사이며 대개는 혈뇨평가의 마지막 과정
Enhanced CT시행이 방광경 시행빈도를 줄임
AUA 권고안
- 35세 이상에서는 방광경을 반드시 시행할 것
- 35세 미만인 경우 위험인자를 가지는 경우: 지속적인 방광 자극증상, 흡연력, 유기용제 등의 화학품에 노출이 가능한 환자

기타 검사

방광암 표지인자(NMP 22, BTA test, UroVysion FISH), Blue Light 방광내시경

참고자료

[혈뇨: 원인 및 감별진단]

Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348(23):2330–8.
Jimbo M. Evaluation and management of hematuria. Prim Care 2010;37(3):461–472, vii.

[혈뇨: 진단적 접근]

Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348(23):2330–8.
McDonald MM, Swagerty D, Wetzel L. Assessment of microscopic hematuria in adults. Am Fam Physician 2006;73(10):1748–54.
Lee SY. Diagnostic Approach to Hematuria. Korean J Med 2010;79(1):8–10.
Jimbo M. Evaluation and management of hematuria. Prim Care 2010;37(3):461–472, vii.
Davis R, Jones JS, Barocas DA, Castle EP, Lang EK, Leveillee RJ, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of Asymtomatic microscopic hematuria in adults: AUA Guideline 2012
Chung HC. Evaluation of Microscopic Hematuria. Korean J Urol Oncol 2012;10(3):101-106