담석 질환(Gallstone)


목차

담석증(gallstones): 개요

담석이란?

  • 담석(쓸개돌, Gallstone), 담석증(쓸개돌증, Cholelithiasis)
  • 담석은 비정상 담즙 성분에 의해 형성됨

 

 

담석의 종류

성분에 따른 분류

  • 담석은 성분에 따라 크게 두 가지 형태로 나뉨
    1. 콜레스테롤 담석(cholesterol stone)
    2. 색소 담석(pigment stone)

 

위치에 따른 분류

  • 담낭 담석
  • 간내 담석
  • 간외 담석

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콜레스테롤 담석(cholesterol stone)

색소 담석(pigment stone)

빈도

  • 담석의 80% 이상
  • 담석의 20% 미만

구성성분

  • 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate)(대개 50% 이상)
  • 기타: 칼슘염, 담즙산, 담즙색소, 단백질 등
  • 대부분이 칼슘 빌리루빈염(calcium bilirubinate) 으로 구성
  • 콜레스테롤(20% 미만)

비고

 

  • “흑색” 혹은 “갈색” 형으로 분류
  • 갈색 담석은 만성 담도감염에 의해 형성

 

임상양상에 따른 분류

  • 임상양상에 따라 크게 3가지로 분류해볼 수 있음

임상양상에 따른 분류 

무증상 담석(asymptomatic gallstone)

증상관련 담석 (Symptomatic gallstone)

합병 담석 (Complicated gallstone)

  • 다음과 같은 소견이 없는 형태로 발견되는 gallstones
    1. gallstone related symptoms: biliary pain
    2. gallstone related complications: acute cholecystitis, cholangitis, pancreatitis
  • 담낭 담석 환자의 60-80%는 증상이 없이 지내다가 우연히 발견
  • 증상관련(Symptomatic)이란? → 담도성 통증(biliary pain)을 의미 Cf. 소화불량, 상복부 불쾌감, 복부 팽만감, 트림 등의 위장 증상은 담석증 환자들이 흔히 호소하는 증상이기는 하나 담석과의 인과관계는 명확하지 않아 일반적으로 담석에 의한 증상으로 간주하지는 않음
  • 이후에 나오는 “합병증” 참고

 

 

위험인자(Risk factor)/병인(Pathogenesis) 

  • 담석의 발생기전에 있어 담즙 내 불용성 물질인 콜레스테롤 및 빌리루빈의 과포화가 각각 콜레스테롤 담석 및 색소성 담석 형성에 있어 가장 근간이 되는 기전

 

담석 형성의 2대 요소

  • 콜레스테롤(cholesterol)
  • 빌리루빈(bilirubin)

cholesterol stone인지, pigment stone인지에 따라 위험인자 및 pathogenesis에 차이를 보입니다. 둘을 구분해서 각각 설명하겠습니다.

 

유발인자 및 병인

 콜레스테롤 담석

색소 담석

  1. 역학 및 유전 인자
  2. 비만, 대사증후군
  3. 체중 감소
  4. 여성호르몬
  5. 연령 증가 
  6. 담즙 정체와 슬러지를 유발하는 담낭 저운동성: 장기적 비경구(parenteral) 영양법, 임신, 금식, 약물(octreotide) 
  7. 콜레스테롤의 담도내 분비 증가: Clofibrate 치료
  8. 담즙산 분비감소: 원발담도성간경변, CYP7A1 유전자 결손 
  9. 인지질 분비 감소: MDR3 유전자 결함 
  10. 기타: 고칼로리 고지방식이, 척수손상 
  1. 역학/유전적 인자: 아시아, 농촌거주자 
  2. 만성 용혈 
  3. 알코올 간경변 
  4. 악성 빈혈 
  5. 낭포성 섬유증 
  6. 만성담도 감염, 기생충감염 
  7. 연령 증가 
  8. 회장질환, 회장절제 혹은 우회로 

① 아시아보다 북유럽과 북미가 높음

② 담즙산저장과 분비 정상, 콜레스테롤 담도 내 분비 증가 

③ 조직 내 콜레스테롤의 이동으로 콜레스테롤 담도 내 분비 증가, 담즙염의 장간분비 감소

④ ① 에스트로겐이 간의 지질단백수용체 자극, 콜레스테롤 섭취 증가, 콜레스테롤의 담도 내 분비 증가 ② 자연 에스트로겐, 기타 에스트로겐과 경구용 피임약은 담즙염 분비 감소, 콜레스테롤의 콜레스테롤 에스터로 전환 감소

⑤ 콜레스테롤 담도내 분비 증가, 담즙산 저장랑 감소, 담즙산염의 담도내 분비감소

  • 담즙내로의 콜레스테롤 과분비(일차적 손상) → 콜레스테롤 과포화, 직접 또는 간접적인 담낭의 기능장애(담낭 운동저하, 점액소 과분비 등) 유발 
  • 담낭 기능장애 → 담낭에 저류되는 담즙농도↑(핵화 촉진), 식간 소장으로 담즙의 이동을 증가시켜 담즙의 세균 노출시간↑ 
  • 불용성 담즙산 증가, 장간순환 증가, 담즙산염 풀 감소 → 담석 형성 촉진
  1. 흑색 색소성 담석
    • 빌리루빈이 과도하게 생산되는 여러 상황에서 담즙내 불용성 비결합빌리루빈과포화의 결과로 발생
    • 회장기능부전: 담즙산이 대장으로 이동하여 비결합빌리루빈의 장간순환↑ → 담즙내 비결합빌리루빈의 과포화
  2. 갈색 색소성 담석
    • 담즙 정체, 세균감염으로 인한 담도 지질과 빌리루빈 분해물이 칼슘이온과 결합한 불용성 칼슘염의 침전

 

콜레스테롤 담석(Cholesterol stones), 담즙 슬러지(Biliary sludge)

  • 콜레스테롤 담석 형성의 일차적 원인: 콜레스테롤 과분비에 의한 담즙내 콜레스테롤 과포화
  • 콜레스테롤 과분비에 의한 과포화, 점액소 생산↑, deoxycholate↑ → 콜레스테롤 결정체 형성↑
  • 콜레스테롤 담석 질환은 몇 가지 결함에 의해 발생
    • 콜레스테롤에 의한 담즙의 과포화(supersaturation)
    • 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate)의 핵화(nucleation) 에 의한 결정 체류와 담석의 성장

촉진인자 증가

억제인자 감소

mucin

apolipoprotein A1, 2의 감소

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  • 담낭 운동저하(GB hypomotility): 비정상적인 담낭운동 기능으로 인한 배출지연과 정체: 수술, 화상, TPN, 임산부, 피임약 

 

  • 콜레스테롤 담석을 발생시키는 4F (Fatty, Forty, Fertile, Female) 
  • 비만과 급격한 체중감소 모두 콜레스테롤 담석을 발생시킴

 

색소 담석(Pigment stone)

 

 흑색 색소 담석(Black pigment stone)

갈색 색소 담석(Brown pigment stone)

구성 성분

  • 칼슘 빌리루빈염이나 칼슘과 점액 당단백질의 중합체 같은 복합물
  • 다양한 양의 콜레스테롤 및 단백이 혼합된 비포합 빌리루빈의 칼슘염

호발 조건

  • 만성 용혈(담즙내 포합빌리루빈의 증가가 있는)
  • 간경변, 길버트 증후군, 낭포 섬유증 
  • 회장 질환, 회장 절제, 회장 우회수술 환자
  • 담낭/담도계 감염

비고

  • 담낭 내 많음
  • 담관 내 많음

① 회장 질환에서 빌리루빈의 장간 재순환이 이 담석의 병인에 기여한다. 

 

 

담석증의 임상양상

  • 담석의 위치, 담낭관 및 담관의 폐쇄 여부, 합병증의 발생 및 이차 세균 감염 등에 따라 매우 다양하게 나타남
  • 담석의 임상양상, 합병증을 이해하려면 우선 담석(gallstone)의 이동 경향을 알아야 함

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담관쪽으로 이동

① 빠져나오지 못하고 담낭경부을 막아버릴 가능성이 있음

담낭 출구에서 담관으로 배설됨

② 담관은 빠져나왔지만 유두에 걸릴 가능성이 큼

십이지장 유두에서 십이지장으로 배설됨

③ 대개는 괜찮지만 간혹 ileocecal valve에 걸리는 경우가 있음(gallstone ileus)

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합병증

  • 급성 담낭염, 만성 담낭염, 기종성 담낭염 

 

담석증의 합병증

진단

통증부위/통증특징

추천 진단 검사

검사실 소견

급성 담낭염

Right upper quadrant pain that is steady and lasts longer than six hours, right upper quadrant tenderness, fever, chills, and Murphy sign

Ultrasonography or hepatobiliary iminodiacetic acid scan; computed tomography if complications suspected

Elevated white blood cell level may be present

Obstructive cholangitis secondary to choledocholithiasis

Right upper quadrant pain, exquisitely tender right upper quadrant, fever, jaundice

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Leukocytosis, elevated liver enzyme levels

Gallstone pancreatitis

Epigastric pain, diffuse and constant

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Elevated amylase and lipase levels

① Inspiratory arrest during deep right upper quadrant palpation 

 

자연경과

  • 담석환자에서 매년 1-4%에서 biliary colic 발생
    • 이중 10-20% → 급성 담낭염
    • 급성 담낭염 발생 후 수술 시행하지 않는 경우 6주-14%, 12주-19%, 1년-29% 환자에서 합병증 재발

 

담석 합병증의 위험인자

저위험군

고위험군

  • Functioning GB
  • Size 3-20 mm
  • Radiolucent stone
  • No serious co-morbidity
  • 담석의 크기가 2-3 cm 이상인 경우 
  • 다발성 담석
  • 담석의 크기가 다양하면서 작은 경우[Small gallstones(<3 mm)]
  • Biliary sludge
  • Cystic duct obstruction
  • 담낭 담석의 가족력
  • 담낭이 조영되지 않아 담낭 기능이 없는 경우

① 연구자들마다 결과가 서로 일치하지 않아 아직 정확하게 위험인자를 예측할 수 없다.

 

 

 

담석증(gallstones): 진단

임상양상

  • 담석증은 다음과 같이 다양한 임상양상으로 발현될 수 있음
    • Biliary colic
    • Acute cholecystitis
    • Choledocholithiasis
    • Acute cholangitis
    • Acute pancreatitis
    • Mucocele of gallbladder
    • Empyema of gallbladder
    • Gangrenous gallbladder
    • Chronic cholecystitis
    • Biliary peritonitis
    • Porcelain gallbladder
    • Gallbladder cancer
  • 대개는 무증상
  • 비특이적인 증상: 상복부불쾌감, 소화불량, 가스팽만감, 오심, 부글거림, 우측 늑하연 통증

 

 담도성 통증

  • 기전: 담석이 담낭 경부(neck) 또는 담낭관(cystic duct)을 일시적으로 막음 → 강직성 연축(tonic spasm) 발생 → 내장성 통증 유발, 염증의 동반 여부와 무관하게 발생가능

 

P
  • 흔히 식사 특히 지방식을 섭취한 후에 증상이 유발된다고 알려져 있으나 절대적인 것은 아니며 실제로 그렇지 않은 경우도 흔함

 

Q
  • 가장 중요한 특징: 통증이 수 분 간격으로 반복되는 간헐적인 통증이 아니고 적어도 30분 이상은 꾸준하게 지속
  • 외래를 방문하는 환자들이 흔히 호소하는 증상 중에 수 분 정도로 짧은 시간 지속되며 주기적으로 반복되는 통증은 대부분 담석에 의한 통증으로 생각하기 어려움

① 담석산통(Biliary colic)이란? 통증의 강도가 일정하게 지속되는 양상으로 나타나기 때문에 통증의 악화와 완화가 반복되는 산통(colic)과는 구분이 된다. → 흔히 사용하는 담도 산통(biliary colic)이라는 용어는 잘못된 용어

 

R
  • 상복부 혹은 우상복부의 통증
  • 때로는 등이나 우측 어깨로의 방사통을 호소

 

S
  • 중등도 이상의 강도로 대개 일정

 

T
  • 적어도 30분 이상 수 시간 지속(cf. 통증이 6시간 이상 지속되는 경우에는 단순한 담도성 통증 이상의 급성 담낭염으로 진행했을 가능성 시사)
  • 주로 밤에 증상이 나타나는 경우가 많음 → 대부분 밤에 지속적인 심한 통증을 겪고 난 이후에 새벽에는 증상이 소실되어 다음 날 혹은 그 이후에는 흔히 증상이 없거나 미미한 경우가 많음
  • 전형적인 담도성 통증이 지속된 이후에는 통증이 거의 소실. 증상이 나타나는 간격은 수개월에서 수년에 이르기까지 불규칙

 

 

진단 검사

혈액 검사

  • 정상. 간기능 검사 이상은 담낭염이 동반되었을 때에 상승 가능
  • 혈액 검사 중 총 빌리루빈 수치가 4-5 mg/dL 이상일 경우에는 총담관 담석이 동반 되었을 가능성(+)

 

영상 검사

  • 복부초음파
  • 복부 전산화단층촬영술(CT)
  • 경구 담낭조영술(oral cholecystography)
  • 간담도 섬광조영술(hepatobiliaryscintigraphy)
  • 자기공명담췌관조영술
  • 내시경초음파
  • 내시경역행담췌관조영술

 

검사방법

특징

정확도

비고

단순 복부X선

  • 급성 복통의 다른 원인을 배제하는데 유용[예. 장폐쇄, 장관천공, 신결석, 만성석회췌장염(calcific pancreatitis)]

 

 

 

초음파

  • 담석의 진단에 있어 gold standard! (민감도/특이도: 담석크기가 1.5 mm보다 큰 경우 95% 이상)
  • 담석증 진단: 민감도/특이도= (>98%)/(>95%)
  • 특징적인 초음파 소견 
    • 고에코성의 음영: 담석의 전방부로 관찰됨
    • 후방음영(posterior acoustic shadowing): 담석의 뒤쪽으로 관찰됨
    • 환자의 체위를 변동하였을 때 담석의 움직임을 관찰가능

복부 CT

  • 합병증을 동반하지 않은 담당 담석의 진단에는 유용하지 않음
    ☞ 이유: 스캔 영상의 간격이 보통 5 mm 이상이기 때문에 작은 담석은 놓치기 쉬움
  • 칼슘 성분이 적은 담석(콜레스테롤 담석): 크기가 5 mm 이상이라도 고음영의 석회화 병변소견 관찰(-) 

 

☞ CT 소견에서 담낭 내에 담석이 관찰되지 않는 경우 담낭 담석 가능성의 완전한 배제 불가, 임상적으로 담낭 담석 의심 시 초음파 검사 등을 통하여 담낭 담석의 여부 반드시 확인 필요

HIDA scan

  • 담도를 시각화하고, 간/담낭 기능 평가하는데 유용
  • biliary dyskinesia를 진단하거나 배제할 수 있음
  • 정상소견인 경우 급성 담낭염을 배제할 수 있음
  • 급성담낭염 진단: 민감도/특이도= 97%/77%
  • hepatobiliary iminodiacetic acid (HIDA)는 간에 정상적으로 섭취되고 담즙으로 배설되는데 gamma camera를 통해 담낭을 관찰할 수 있음
  • 주사 2시간 이내에 HIDA가 담낭을 채우지 못하는 경우 cystic duct obstruction을 시사

MRCP

 

  • 다음과 같은 경우 총담관 혹은 간내담관에 담석이 있을 가능성이 높으므로 선택적으로 ERCP 혹은 MRCP 시행
    ☞ 간기능 검사의 이상을 보이거나 초음파 혹은 CT에서 담관의 확장 소견이 보이는 경우
  • 담석진단: 민감도/특이도: 97%/98%
  • 일반적으로 총담관 혹은 간내담관의 담석을 확인하기 위하여(담낭 담석 환자의 약 15% 내외 동반) 
  • 일률적으로 ERCP 혹은 MRCP 검사를 필요로 하지는 않음

ERCP

 

  • 담도폐쇄, 담관담석: 민감도/특이도: 85-87%/100%

 

MRCP: magnetic resonance cholangiopancreatography(자기공명 담췌관 조영술)

ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography(내시경 역행 담췌관 조영술)

 

단순 X선

복부초음파

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담석증(gallstones): 치료

치료: 개요

치료방법

  1. 경과관찰
  2. 내과적 치료: 담석 용해술(접촉 용해요법, 경구 용해요법), 체외충격파쇄석술
  3. 외과적 치료: 담낭절제술: 복강경 담낭 절제술(담석증 치료의 표준), 개복 담낭 절제술

 

치료원칙

  • 무증상 담석
    • 대부분 일생동안 증상 발현율이 낮고 심각한 합병증의 발생 빈도가 낮음
    • 몇 가지 예외 경우를 제외하고는 예방적 담낭 절제술을 할 필요가 없음
  • 증상관련 담석
    • 수술적 치료
  • 합병 담석
    • 합병증에 해당하는 상황에 맞추어 치료 (“담낭염”, “급성 췌장염” 편 참고)

 

 

수술적 치료

※ 무증상 담석증에서 예방적 담낭 절제술

  • 무증상 담낭 결석의 경우 대부분 경과관찰을 하고 담낭 절제술의 결정은 다음과 같은 요인들을 바탕으로 결정하게 됨
    1. 과거력상 담낭 담석의 합병증 병력이 있는가?[급성 담낭염, 급성 췌장염, 급성 담관염, 담석 누공(gallstone fistula)]
    2. 향후 증상 혹은 담낭 담석의 합병증을 유발할 수 있는 가능성이 높은가?
    3. 담낭암의 발생과 관련이 있는가?
    4. Hemolytic disorders가 있는가?[Sickle cell disease와 hereditary spherocytosis 환자들은 pigment gallstones 발생률이 높다(50% 이상)]

 

무증상 담낭담석의 담낭절제술 적응증

다음과 같은 경우 예방적 담낭절제술을 시행하는 것이 보편적으로 받아들여지고 있음

  1. 3 cm 이상의 큰 담석
  2. 췌담관 합류 이상을 동반한 경우(Anomalous pancreaticobiliary ductal union, APBDU)
  3. 1 cm 이상의 담낭 용종과 동반된 경우
  4. 석회화 담낭(porcelain gallbladder)
  5. 이식(transplantaiton) 환자(이식 전 혹은 이식하는 동안)
  6. 만성 용혈 빈혈질환
  7. 총담관담석을 동반한 경우

비만대사수술(Gastric bypass)을 받은 환자에서 gallstone 발생은 매우 흔합니다(30% 이상). 따라서 비만대사수술 중에 예방적 담낭절제술을 권하기도 하는데요. 비만대사 수술을 시행 받고 담석증이 발생한 환자의 90% 이상에서 증상 없이 지낼 수 있기 때문에 일률적으로 시행하는 것은 권고하지 않는다고 하네요.

 

 

내과적 치료

  • 현재 담석의 치료에 시도해 볼 수 있는 비수술적 방법

담석을 용해시키는 방법

  • 경구 담석용해제
  • 담낭 안에 직접 약물을 주입하여 담석을 용해시키는 방법

담석을 분쇄하는 방법

  • 체외충격파쇄석술

담석을 제거하는 방법

  • 경피경간 담낭배액술의 누공을 통하여 담도경을 삽입, 담낭담석 제거

 

  • 이 방법들 중 아직 효과적이고 안전한 치료방법은 없고, 최근 20년간 복강경 담낭절제술이 보편화되면서 내과적 치료의 비중이 감소하고 있는 추세

 

담석 용해술: 접촉 용해요법

  • MTBE (Methy Tert Butyl Ether)
  • 알킬에테르로 담낭벽에는 손상을 주지 않으면서 4 cm 의 담석을 2-4시간내에 완전 용해
  • PTGBD 또는 ENGBD 필요
  • 3-7 mL씩 자동 펌프를 이용해 지속적으로 주입과 흡입을 반복
  • X선 투시 또는 초음파를 보며 담석이 완전히 용해된 것을 확인
  • 전체 6-12시간 필요
  • 합병증: 담즙 유출, 십이지장염, 용혈 등

 

담석 용해술: 경구 용해요법

  • 이론적 근거: 콜레스테롤 담석 형성을 유발하는 조건(과포화)의 역전
  • 콜레스테롤 담석에서만 효과
  • 단점: ① 완전용해율이 낮음(30% 이하) ② 재발률이 높음(5년 이후 50% 정도 재발)

 

경구 담즙산 용해요법(oral bile acid dissolution therapy)의 적응증

기준

적응증

담석 직경

  • <5 mm (optimal)
  • 6-10 mm (acceptable)

담석 성분(칼슘유무)

  • 콜테스테롤 담석증(방사선 투과성 담석증, Radiolucency)이어야 함
  • CT density <100 HU (대개 추천되지 않음)

정상적인 담낭기능

  • 담낭기능이 정상인 환자
    • Oral cholecystogram
    • Ultrasonogram after fatty meal
    • Cholescintigram

 

  • 종류
    1. Chenodeoxycholic acid (CDCA)
    2. Ursodeoxycholic acid (UDCA)

 

CDCA(chenodeoxycholic acid)

UDCA(ursodeoxycholic acid)

개요

  • 국내는 주로 순수한 콜레스테롤 담석보다는 색소성 담석의 비중이 높아 환자의 선택이 용이하지 않음

기전

  • 콜레스테롤 담석의 형성과정에 가장 중요한 요소인 담즙 내 콜레스테롤의 과포화를 억제시키는 데 있음

제제

  • UDCA와의 병합요법으로 사용됨(부작용으로 인해 단독요법으로는 사용되지 않음)
  • 친수성 담즙산으로 간 혹은 장내세균에 의해 형성되는 3차 담즙산 UDCA단독요법으로 현재 가장 많이 사용됨

부작용

  • 일일 750 mg을 투여할 경우 약 20%에서 설사가 발생. 대장 내 deoxycholic acid가 장점막내의 adenyl cyclase 활성을 증가시켜 발생
  • 15%에서는 혈중 transaminase와 LDL 상승. transaminase의 증가는 일시적이며 계속 사용한 경우에도 정상적으로 돌아옴
  • CDCA와 달리 lithocholic acid의 생성이 증가되지 않아 간독성이 적으며 혈중 콜레스테롤의 상승효과가 없음
  • 설사는 1% 이하에서 발생

 

체외충격파쇄석술

  • 몸 밖에서 충격파를 이용하여 담석을 분쇄하는 방법
  • 적응증: 경구 용해요법과 비슷, 크기 2-3 cm 까지 가능
  • 분쇄 전후 경구 용해요법 병행
  • 복강경 담낭절제술이 보급된 후에는 사용이 제한적

 

 

담석증의 예방

일차 예방: 담석의 발생위험이 높은 환자에서의 담석발생 예방

  • 고위험군이 아닌 일반인: 적정체중 유지, 일정한 간격의 식사, 고섬유질 식이, 여성호르몬 복용X
  • 고위험군(빠른 체중감소, 장기간 금식): ① 빠른 체중감소: UDCA 복용; ② 총 정맥영양(TPN): 콜레시스토키닌(cholecystokinin, CCK) 혹은 아미노산(amino acid) 매일 정맥 주사

 

이차 예방: 담석을 지닌 환자에서 증상 발생 예방

  • 무증상 담석 혹은 담석증에서 담관산통 발생예방: UDCA 복용
  • 무증상 담석의 합병증 예방: UDCA 복용

 

삼차 예방: 내과적 치료를 시행 받은 환자의 담석 재발 예방

  • 증상이 있는 담석에서 합병증 예방: 담낭절제술(m/i), UDCA 복용

 

 

참고자료

[담석증(gallstones): 진단]

  • Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, Di Ciaula A, Pezzolla A. Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20(6):1017–29. 
  • Sakorafas GH, Milingos D, Peros G. Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Sci 2007;52(5):1313–25. 
  • Kyo-Sang Yoo. Diagnosis of gallstone. The Korean Journal of Medicine 2008;75(6): 616–23.
  • Gallagher TK, Parks RW. Gallstone. Surgery 2014;32(12): 635-642
  • Abraham S, Rivero HG, Erlikh IV, Griffith LF, Kondamudi VK. Surgical and nonsurgical management of gallstones. Am Fam Physician 2014;89(10): 795–802.
  • Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg 2016;11: 25.
  • Patiño JF, Quintero GA. Asymptomatic cholelithiasis revisited. World J Surg 1998;22(11): 1119–24.
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[담석증(gallstones): 치료]

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