담석증(gallstones): 개요
담석이란?
- 담석(쓸개돌, Gallstone), 담석증(쓸개돌증, Cholelithiasis)
- 담석은 비정상 담즙 성분에 의해 형성됨
담석의 종류
성분에 따른 분류
- 담석은 성분에 따라 크게 두 가지 형태로 나뉨
- 콜레스테롤 담석(cholesterol stone)
- 색소 담석(pigment stone)
위치에 따른 분류
| 콜레스테롤 담석(cholesterol stone) | 색소 담석(pigment stone) |
빈도 | | |
구성성분 | - 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate)(대개 50% 이상)
- 기타: 칼슘염, 담즙산, 담즙색소, 단백질 등
| - 대부분이 칼슘 빌리루빈염(calcium bilirubinate) 으로 구성
- 콜레스테롤(20% 미만)
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비고 | | - “흑색” 혹은 “갈색” 형으로 분류
- 갈색 담석은 만성 담도감염에 의해 형성
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임상양상에 따른 분류
- 임상양상에 따라 크게 3가지로 분류해볼 수 있음
임상양상에 따른 분류 |
무증상 담석(asymptomatic gallstone) | 증상관련 담석 (Symptomatic gallstone) | 합병 담석 (Complicated gallstone) |
▼ | ▼ | ▼ |
- 다음과 같은 소견이 없는 형태로 발견되는 gallstones
- gallstone related symptoms: biliary pain
- gallstone related complications: acute cholecystitis, cholangitis, pancreatitis
- 담낭 담석 환자의 60-80%는 증상이 없이 지내다가 우연히 발견
| - 증상관련(Symptomatic)이란? → 담도성 통증(biliary pain)을 의미 Cf. 소화불량, 상복부 불쾌감, 복부 팽만감, 트림 등의 위장 증상은 담석증 환자들이 흔히 호소하는 증상이기는 하나 담석과의 인과관계는 명확하지 않아 일반적으로 담석에 의한 증상으로 간주하지는 않음
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위험인자(Risk factor)/병인(Pathogenesis)
- 담석의 발생기전에 있어 담즙 내 불용성 물질인 콜레스테롤 및 빌리루빈의 과포화가 각각 콜레스테롤 담석 및 색소성 담석 형성에 있어 가장 근간이 되는 기전
담석 형성의 2대 요소 - 콜레스테롤(cholesterol)
- 빌리루빈(bilirubin)
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유발인자 및 병인
콜레스테롤 담석 | 색소 담석 |
- 역학 및 유전 인자
- 비만, 대사증후군
- 체중 감소
- 여성호르몬
- 연령 증가
- 담즙 정체와 슬러지를 유발하는 담낭 저운동성: 장기적 비경구(parenteral) 영양법, 임신, 금식, 약물(octreotide)
- 콜레스테롤의 담도내 분비 증가: Clofibrate 치료
- 담즙산 분비감소: 원발담도성간경변, CYP7A1 유전자 결손
- 인지질 분비 감소: MDR3 유전자 결함
- 기타: 고칼로리 고지방식이, 척수손상
| - 역학/유전적 인자: 아시아, 농촌거주자
- 만성 용혈
- 알코올 간경변
- 악성 빈혈
- 낭포성 섬유증
- 만성담도 감염, 기생충감염
- 연령 증가
- 회장질환, 회장절제 혹은 우회로
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▼ | ▼ |
- 담즙내로의 콜레스테롤 과분비(일차적 손상) → 콜레스테롤 과포화, 직접 또는 간접적인 담낭의 기능장애(담낭 운동저하, 점액소 과분비 등) 유발
- 담낭 기능장애 → 담낭에 저류되는 담즙농도↑(핵화 촉진), 식간 소장으로 담즙의 이동을 증가시켜 담즙의 세균 노출시간↑
- 불용성 담즙산 증가, 장간순환 증가, 담즙산염 풀 감소 → 담석 형성 촉진
| - 흑색 색소성 담석
- 빌리루빈이 과도하게 생산되는 여러 상황에서 담즙내 불용성 비결합빌리루빈과포화의 결과로 발생
- 회장기능부전: 담즙산이 대장으로 이동하여 비결합빌리루빈의 장간순환↑ → 담즙내 비결합빌리루빈의 과포화
- 갈색 색소성 담석
- 담즙 정체, 세균감염으로 인한 담도 지질과 빌리루빈 분해물이 칼슘이온과 결합한 불용성 칼슘염의 침전
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콜레스테롤 담석(Cholesterol stones), 담즙 슬러지(Biliary sludge)
- 콜레스테롤 담석 형성의 일차적 원인: 콜레스테롤 과분비에 의한 담즙내 콜레스테롤 과포화
- 콜레스테롤 과분비에 의한 과포화, 점액소 생산↑, deoxycholate↑ → 콜레스테롤 결정체 형성↑
- 콜레스테롤 담석 질환은 몇 가지 결함에 의해 발생
- 콜레스테롤에 의한 담즙의 과포화(supersaturation)
- 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate)의 핵화(nucleation) 에 의한 결정 체류와 담석의 성장
촉진인자 증가 | 억제인자 감소 |
mucin | apolipoprotein A1, 2의 감소 |
- 담낭 운동저하(GB hypomotility): 비정상적인 담낭운동 기능으로 인한 배출지연과 정체: 수술, 화상, TPN, 임산부, 피임약
- 콜레스테롤 담석을 발생시키는 4F (Fatty, Forty, Fertile, Female)
- 비만과 급격한 체중감소 모두 콜레스테롤 담석을 발생시킴
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색소 담석(Pigment stone)
| 흑색 색소 담석(Black pigment stone) | 갈색 색소 담석(Brown pigment stone) |
구성 성분 | - 칼슘 빌리루빈염이나 칼슘과 점액 당단백질의 중합체 같은 복합물
| - 다양한 양의 콜레스테롤 및 단백이 혼합된 비포합 빌리루빈의 칼슘염
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호발 조건 | - 만성 용혈(담즙내 포합빌리루빈의 증가가 있는)
- 간경변, 길버트 증후군, 낭포 섬유증
- 회장 질환, 회장 절제, 회장 우회수술 환자
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비고 | | |
담석증의 임상양상
- 담석의 위치, 담낭관 및 담관의 폐쇄 여부, 합병증의 발생 및 이차 세균 감염 등에 따라 매우 다양하게 나타남
- 담석의 임상양상, 합병증을 이해하려면 우선 담석(gallstone)의 이동 경향을 알아야 함
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담관쪽으로 이동 | → | ① 빠져나오지 못하고 담낭경부을 막아버릴 가능성이 있음 |
담낭 출구에서 담관으로 배설됨 | → | ② 담관은 빠져나왔지만 유두에 걸릴 가능성이 큼 |
십이지장 유두에서 십이지장으로 배설됨 | → | ③ 대개는 괜찮지만 간혹 ileocecal valve에 걸리는 경우가 있음(gallstone ileus) |
합병증
담석증의 합병증
진단 | 통증부위/통증특징 | 추천 진단 검사 | 검사실 소견 |
급성 담낭염 | Right upper quadrant pain that is steady and lasts longer than six hours, right upper quadrant tenderness, fever, chills, and Murphy sign | Ultrasonography or hepatobiliary iminodiacetic acid scan; computed tomography if complications suspected | Elevated white blood cell level may be present |
Obstructive cholangitis secondary to choledocholithiasis | Right upper quadrant pain, exquisitely tender right upper quadrant, fever, jaundice | Endoscopic retrograde cholangiopancreatography | Leukocytosis, elevated liver enzyme levels |
Gallstone pancreatitis | Epigastric pain, diffuse and constant | Endoscopic retrograde cholangiopancreatography | Elevated amylase and lipase levels |
자연경과
- 담석환자에서 매년 1-4%에서 biliary colic 발생
- 이중 10-20% → 급성 담낭염
- 급성 담낭염 발생 후 수술 시행하지 않는 경우 6주-14%, 12주-19%, 1년-29% 환자에서 합병증 재발
담석 합병증의 위험인자
저위험군 | 고위험군 |
- Functioning GB
- Size 3-20 mm
- Radiolucent stone
- No serious co-morbidity
| - 담석의 크기가 2-3 cm 이상인 경우
- 다발성 담석
- 담석의 크기가 다양하면서 작은 경우[Small gallstones(<3 mm)]
- Biliary sludge
- Cystic duct obstruction
- 담낭 담석의 가족력
- 담낭이 조영되지 않아 담낭 기능이 없는 경우
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담석증(gallstones): 진단
임상양상
- 담석증은 다음과 같이 다양한 임상양상으로 발현될 수 있음
- Biliary colic
- Acute cholecystitis
- Choledocholithiasis
- Acute cholangitis
- Acute pancreatitis
- Mucocele of gallbladder
- Empyema of gallbladder
- Gangrenous gallbladder
- Chronic cholecystitis
- Biliary peritonitis
- Porcelain gallbladder
- Gallbladder cancer
- 대개는 무증상
- 비특이적인 증상: 상복부불쾌감, 소화불량, 가스팽만감, 오심, 부글거림, 우측 늑하연 통증
담도성 통증
- 기전: 담석이 담낭 경부(neck) 또는 담낭관(cystic duct)을 일시적으로 막음 → 강직성 연축(tonic spasm) 발생 → 내장성 통증 유발, 염증의 동반 여부와 무관하게 발생가능
P
- 흔히 식사 특히 지방식을 섭취한 후에 증상이 유발된다고 알려져 있으나 절대적인 것은 아니며 실제로 그렇지 않은 경우도 흔함
Q
- 가장 중요한 특징: 통증이 수 분 간격으로 반복되는 간헐적인 통증이 아니고 적어도 30분 이상은 꾸준하게 지속
- 외래를 방문하는 환자들이 흔히 호소하는 증상 중에 수 분 정도로 짧은 시간 지속되며 주기적으로 반복되는 통증은 대부분 담석에 의한 통증으로 생각하기 어려움
R
- 상복부 혹은 우상복부의 통증
- 때로는 등이나 우측 어깨로의 방사통을 호소
S
T
- 적어도 30분 이상 수 시간 지속(cf. 통증이 6시간 이상 지속되는 경우에는 단순한 담도성 통증 이상의 급성 담낭염으로 진행했을 가능성 시사)
- 주로 밤에 증상이 나타나는 경우가 많음 → 대부분 밤에 지속적인 심한 통증을 겪고 난 이후에 새벽에는 증상이 소실되어 다음 날 혹은 그 이후에는 흔히 증상이 없거나 미미한 경우가 많음
- 전형적인 담도성 통증이 지속된 이후에는 통증이 거의 소실. 증상이 나타나는 간격은 수개월에서 수년에 이르기까지 불규칙
진단 검사
혈액 검사
- 정상. 간기능 검사 이상은 담낭염이 동반되었을 때에 상승 가능
- 혈액 검사 중 총 빌리루빈 수치가 4-5 mg/dL 이상일 경우에는 총담관 담석이 동반 되었을 가능성(+)
영상 검사
- 복부초음파
- 복부 전산화단층촬영술(CT)
- 경구 담낭조영술(oral cholecystography)
- 간담도 섬광조영술(hepatobiliaryscintigraphy)
- 자기공명담췌관조영술
- 내시경초음파
- 내시경역행담췌관조영술
검사방법 | 특징 | 정확도 | 비고 |
단순 복부X선 | - 급성 복통의 다른 원인을 배제하는데 유용[예. 장폐쇄, 장관천공, 신결석, 만성석회췌장염(calcific pancreatitis)]
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초음파 | - 담석의 진단에 있어 gold standard! (민감도/특이도: 담석크기가 1.5 mm보다 큰 경우 95% 이상)
| - 담석증 진단: 민감도/특이도= (>98%)/(>95%)
| - 특징적인 초음파 소견
- 고에코성의 음영: 담석의 전방부로 관찰됨
- 후방음영(posterior acoustic shadowing): 담석의 뒤쪽으로 관찰됨
- 환자의 체위를 변동하였을 때 담석의 움직임을 관찰가능
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복부 CT | - 합병증을 동반하지 않은 담당 담석의 진단에는 유용하지 않음
☞ 이유: 스캔 영상의 간격이 보통 5 mm 이상이기 때문에 작은 담석은 놓치기 쉬움
- 칼슘 성분이 적은 담석(콜레스테롤 담석): 크기가 5 mm 이상이라도 고음영의 석회화 병변소견 관찰(-)
| | ☞ CT 소견에서 담낭 내에 담석이 관찰되지 않는 경우 담낭 담석 가능성의 완전한 배제 불가, 임상적으로 담낭 담석 의심 시 초음파 검사 등을 통하여 담낭 담석의 여부 반드시 확인 필요 |
HIDA scan | - 담도를 시각화하고, 간/담낭 기능 평가하는데 유용
- biliary dyskinesia를 진단하거나 배제할 수 있음
- 정상소견인 경우 급성 담낭염을 배제할 수 있음
| - 급성담낭염 진단: 민감도/특이도= 97%/77%
| - hepatobiliary iminodiacetic acid (HIDA)는 간에 정상적으로 섭취되고 담즙으로 배설되는데 gamma camera를 통해 담낭을 관찰할 수 있음
- 주사 2시간 이내에 HIDA가 담낭을 채우지 못하는 경우 cystic duct obstruction을 시사
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MRCP | - 다음과 같은 경우 총담관 혹은 간내담관에 담석이 있을 가능성이 높으므로 선택적으로 ERCP 혹은 MRCP 시행
☞ 간기능 검사의 이상을 보이거나 초음파 혹은 CT에서 담관의 확장 소견이 보이는 경우
| | - 일반적으로 총담관 혹은 간내담관의 담석을 확인하기 위하여(담낭 담석 환자의 약 15% 내외 동반)
- 일률적으로 ERCP 혹은 MRCP 검사를 필요로 하지는 않음
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ERCP | | - 담도폐쇄, 담관담석: 민감도/특이도: 85-87%/100%
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MRCP: magnetic resonance cholangiopancreatography(자기공명 담췌관 조영술)
ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography(내시경 역행 담췌관 조영술)
단순 X선 | 복부초음파 |
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담석증(gallstones): 치료
치료: 개요
치료방법
- 경과관찰
- 내과적 치료: 담석 용해술(접촉 용해요법, 경구 용해요법), 체외충격파쇄석술
- 외과적 치료: 담낭절제술: 복강경 담낭 절제술(담석증 치료의 표준), 개복 담낭 절제술
치료원칙
- 무증상 담석
- 대부분 일생동안 증상 발현율이 낮고 심각한 합병증의 발생 빈도가 낮음
- 몇 가지 예외 경우를 제외하고는 예방적 담낭 절제술을 할 필요가 없음
- 증상관련 담석
- 합병 담석
- 합병증에 해당하는 상황에 맞추어 치료 (“담낭염”, “급성 췌장염” 편 참고)
수술적 치료
※ 무증상 담석증에서 예방적 담낭 절제술 - 무증상 담낭 결석의 경우 대부분 경과관찰을 하고 담낭 절제술의 결정은 다음과 같은 요인들을 바탕으로 결정하게 됨
- 과거력상 담낭 담석의 합병증 병력이 있는가?[급성 담낭염, 급성 췌장염, 급성 담관염, 담석 누공(gallstone fistula)]
- 향후 증상 혹은 담낭 담석의 합병증을 유발할 수 있는 가능성이 높은가?
- 담낭암의 발생과 관련이 있는가?
- Hemolytic disorders가 있는가?[Sickle cell disease와 hereditary spherocytosis 환자들은 pigment gallstones 발생률이 높다(50% 이상)]
무증상 담낭담석의 담낭절제술 적응증 다음과 같은 경우 예방적 담낭절제술을 시행하는 것이 보편적으로 받아들여지고 있음 - 3 cm 이상의 큰 담석
- 췌담관 합류 이상을 동반한 경우(Anomalous pancreaticobiliary ductal union, APBDU)
- 1 cm 이상의 담낭 용종과 동반된 경우
- 석회화 담낭(porcelain gallbladder)
- 이식(transplantaiton) 환자(이식 전 혹은 이식하는 동안)
- 만성 용혈 빈혈질환
- 총담관담석을 동반한 경우
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내과적 치료
- 현재 담석의 치료에 시도해 볼 수 있는 비수술적 방법
담석을 용해시키는 방법 - 경구 담석용해제
- 담낭 안에 직접 약물을 주입하여 담석을 용해시키는 방법
담석을 분쇄하는 방법 담석을 제거하는 방법 - 경피경간 담낭배액술의 누공을 통하여 담도경을 삽입, 담낭담석 제거
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- 이 방법들 중 아직 효과적이고 안전한 치료방법은 없고, 최근 20년간 복강경 담낭절제술이 보편화되면서 내과적 치료의 비중이 감소하고 있는 추세
담석 용해술: 접촉 용해요법
- MTBE (Methy Tert Butyl Ether)
- 알킬에테르로 담낭벽에는 손상을 주지 않으면서 4 cm 의 담석을 2-4시간내에 완전 용해
- PTGBD 또는 ENGBD 필요
- 3-7 mL씩 자동 펌프를 이용해 지속적으로 주입과 흡입을 반복
- X선 투시 또는 초음파를 보며 담석이 완전히 용해된 것을 확인
- 전체 6-12시간 필요
- 합병증: 담즙 유출, 십이지장염, 용혈 등
담석 용해술: 경구 용해요법
- 이론적 근거: 콜레스테롤 담석 형성을 유발하는 조건(과포화)의 역전
- 콜레스테롤 담석에서만 효과
- 단점: ① 완전용해율이 낮음(30% 이하) ② 재발률이 높음(5년 이후 50% 정도 재발)
경구 담즙산 용해요법(oral bile acid dissolution therapy)의 적응증
기준 | 적응증 |
담석 직경 | - <5 mm (optimal)
- 6-10 mm (acceptable)
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담석 성분(칼슘유무) | - 콜테스테롤 담석증(방사선 투과성 담석증, Radiolucency)이어야 함
- CT density <100 HU (대개 추천되지 않음)
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정상적인 담낭기능 | - 담낭기능이 정상인 환자
- Oral cholecystogram
- Ultrasonogram after fatty meal
- Cholescintigram
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- 종류
- Chenodeoxycholic acid (CDCA)
- Ursodeoxycholic acid (UDCA)
| CDCA(chenodeoxycholic acid) | UDCA(ursodeoxycholic acid) |
개요 | - 국내는 주로 순수한 콜레스테롤 담석보다는 색소성 담석의 비중이 높아 환자의 선택이 용이하지 않음
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기전 | - 콜레스테롤 담석의 형성과정에 가장 중요한 요소인 담즙 내 콜레스테롤의 과포화를 억제시키는 데 있음
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제제 | - UDCA와의 병합요법으로 사용됨(부작용으로 인해 단독요법으로는 사용되지 않음)
| - 친수성 담즙산으로 간 혹은 장내세균에 의해 형성되는 3차 담즙산 UDCA단독요법으로 현재 가장 많이 사용됨
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부작용 | - 일일 750 mg을 투여할 경우 약 20%에서 설사가 발생. 대장 내 deoxycholic acid가 장점막내의 adenyl cyclase 활성을 증가시켜 발생
- 15%에서는 혈중 transaminase와 LDL 상승. transaminase의 증가는 일시적이며 계속 사용한 경우에도 정상적으로 돌아옴
| - CDCA와 달리 lithocholic acid의 생성이 증가되지 않아 간독성이 적으며 혈중 콜레스테롤의 상승효과가 없음
- 설사는 1% 이하에서 발생
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체외충격파쇄석술
- 몸 밖에서 충격파를 이용하여 담석을 분쇄하는 방법
- 적응증: 경구 용해요법과 비슷, 크기 2-3 cm 까지 가능
- 분쇄 전후 경구 용해요법 병행
- 복강경 담낭절제술이 보급된 후에는 사용이 제한적
담석증의 예방
일차 예방: 담석의 발생위험이 높은 환자에서의 담석발생 예방
- 고위험군이 아닌 일반인: 적정체중 유지, 일정한 간격의 식사, 고섬유질 식이, 여성호르몬 복용X
- 고위험군(빠른 체중감소, 장기간 금식): ① 빠른 체중감소: UDCA 복용; ② 총 정맥영양(TPN): 콜레시스토키닌(cholecystokinin, CCK) 혹은 아미노산(amino acid) 매일 정맥 주사
이차 예방: 담석을 지닌 환자에서 증상 발생 예방
- 무증상 담석 혹은 담석증에서 담관산통 발생예방: UDCA 복용
- 무증상 담석의 합병증 예방: UDCA 복용
삼차 예방: 내과적 치료를 시행 받은 환자의 담석 재발 예방
- 증상이 있는 담석에서 합병증 예방: 담낭절제술(m/i), UDCA 복용
참고자료
[담석증(gallstones): 진단]
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- Kyo-Sang Yoo. Diagnosis of gallstone. The Korean Journal of Medicine 2008;75(6): 616–23.
- Gallagher TK, Parks RW. Gallstone. Surgery 2014;32(12): 635-642
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