담석증(gallstones): 개요
담석이란?
- 담석(쓸개돌, Gallstone), 담석증(쓸개돌증, Cholelithiasis)
- 담석은 비정상 담즙 성분에 의해 형성됨
담석의 종류
성분에 따른 분류
- 담석은 성분에 따라 크게 두 가지 형태로 나뉨
- 콜레스테롤 담석(cholesterol stone)
- 색소 담석(pigment stone)
위치에 따른 분류
- 담낭 담석
- 간내 담석
- 간외 담석
| 콜레스테롤 담석(cholesterol stone) | 색소 담석(pigment stone) |
빈도 |
|
|
구성성분 |
|
|
비고 |
|
|
임상양상에 따른 분류
- 임상양상에 따라 크게 3가지로 분류해볼 수 있음
임상양상에 따른 분류 | ||
무증상 담석(asymptomatic gallstone) | 증상관련 담석 (Symptomatic gallstone) | 합병 담석 (Complicated gallstone) |
▼ | ▼ | ▼ |
|
|
|
위험인자(Risk factor)/병인(Pathogenesis)
- 담석의 발생기전에 있어 담즙 내 불용성 물질인 콜레스테롤 및 빌리루빈의 과포화가 각각 콜레스테롤 담석 및 색소성 담석 형성에 있어 가장 근간이 되는 기전
담석 형성의 2대 요소
|
cholesterol stone인지, pigment stone인지에 따라 위험인자 및 pathogenesis에 차이를 보입니다. 둘을 구분해서 각각 설명하겠습니다.
유발인자 및 병인
콜레스테롤 담석 | 색소 담석 |
|
|
① 아시아보다 북유럽과 북미가 높음 ② 담즙산저장과 분비 정상, 콜레스테롤 담도 내 분비 증가 ③ 조직 내 콜레스테롤의 이동으로 콜레스테롤 담도 내 분비 증가, 담즙염의 장간분비 감소 ④ ① 에스트로겐이 간의 지질단백수용체 자극, 콜레스테롤 섭취 증가, 콜레스테롤의 담도 내 분비 증가 ② 자연 에스트로겐, 기타 에스트로겐과 경구용 피임약은 담즙염 분비 감소, 콜레스테롤의 콜레스테롤 에스터로 전환 감소 ⑤ 콜레스테롤 담도내 분비 증가, 담즙산 저장랑 감소, 담즙산염의 담도내 분비감소 | |
▼ | ▼ |
|
|
콜레스테롤 담석(Cholesterol stones), 담즙 슬러지(Biliary sludge)
- 콜레스테롤 담석 형성의 일차적 원인: 콜레스테롤 과분비에 의한 담즙내 콜레스테롤 과포화
- 콜레스테롤 과분비에 의한 과포화, 점액소 생산↑, deoxycholate↑ → 콜레스테롤 결정체 형성↑
- 콜레스테롤 담석 질환은 몇 가지 결함에 의해 발생
- 콜레스테롤에 의한 담즙의 과포화(supersaturation)
- 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate)의 핵화(nucleation) 에 의한 결정 체류와 담석의 성장
촉진인자 증가 | 억제인자 감소 |
mucin | apolipoprotein A1, 2의 감소 |
- 담낭 운동저하(GB hypomotility): 비정상적인 담낭운동 기능으로 인한 배출지연과 정체: 수술, 화상, TPN, 임산부, 피임약
|
색소 담석(Pigment stone)
| 흑색 색소 담석(Black pigment stone) | 갈색 색소 담석(Brown pigment stone) |
구성 성분 |
|
|
호발 조건 |
|
|
비고 |
|
|
① 회장 질환에서 빌리루빈의 장간 재순환이 이 담석의 병인에 기여한다.
담석증의 임상양상
- 담석의 위치, 담낭관 및 담관의 폐쇄 여부, 합병증의 발생 및 이차 세균 감염 등에 따라 매우 다양하게 나타남
- 담석의 임상양상, 합병증을 이해하려면 우선 담석(gallstone)의 이동 경향을 알아야 함
| ||
담관쪽으로 이동 | → | ① 빠져나오지 못하고 담낭경부을 막아버릴 가능성이 있음 |
담낭 출구에서 담관으로 배설됨 | → | ② 담관은 빠져나왔지만 유두에 걸릴 가능성이 큼 |
십이지장 유두에서 십이지장으로 배설됨 | → | ③ 대개는 괜찮지만 간혹 ileocecal valve에 걸리는 경우가 있음(gallstone ileus) |
합병증
- 급성 담낭염, 만성 담낭염, 기종성 담낭염
담석증의 합병증
진단 | 통증부위/통증특징 | 추천 진단 검사 | 검사실 소견 |
급성 담낭염 | Right upper quadrant pain that is steady and lasts longer than six hours, right upper quadrant tenderness, fever, chills, and Murphy sign① | Ultrasonography or hepatobiliary iminodiacetic acid scan; computed tomography if complications suspected | Elevated white blood cell level may be present |
Obstructive cholangitis secondary to choledocholithiasis | Right upper quadrant pain, exquisitely tender right upper quadrant, fever, jaundice | Endoscopic retrograde cholangiopancreatography | Leukocytosis, elevated liver enzyme levels |
Gallstone pancreatitis | Epigastric pain, diffuse and constant | Endoscopic retrograde cholangiopancreatography | Elevated amylase and lipase levels |
① Inspiratory arrest during deep right upper quadrant palpation
자연경과
- 담석환자에서 매년 1-4%에서 biliary colic 발생
- 이중 10-20% → 급성 담낭염
- 급성 담낭염 발생 후 수술 시행하지 않는 경우 6주-14%, 12주-19%, 1년-29% 환자에서 합병증 재발
담석 합병증의 위험인자①
저위험군 | 고위험군① |
|
|
① 연구자들마다 결과가 서로 일치하지 않아 아직 정확하게 위험인자를 예측할 수 없다.
담석증(gallstones): 진단
임상양상
- 담석증은 다음과 같이 다양한 임상양상으로 발현될 수 있음
- Biliary colic
- Acute cholecystitis
- Choledocholithiasis
- Acute cholangitis
- Acute pancreatitis
- Mucocele of gallbladder
- Empyema of gallbladder
- Gangrenous gallbladder
- Chronic cholecystitis
- Biliary peritonitis
- Porcelain gallbladder
- Gallbladder cancer
- 대개는 무증상
- 비특이적인 증상: 상복부불쾌감, 소화불량, 가스팽만감, 오심, 부글거림, 우측 늑하연 통증
담도성 통증
- 기전: 담석이 담낭 경부(neck) 또는 담낭관(cystic duct)을 일시적으로 막음 → 강직성 연축(tonic spasm) 발생 → 내장성 통증 유발, 염증의 동반 여부와 무관하게 발생가능
P
- 흔히 식사 특히 지방식을 섭취한 후에 증상이 유발된다고 알려져 있으나 절대적인 것은 아니며 실제로 그렇지 않은 경우도 흔함
Q①
- 가장 중요한 특징: 통증이 수 분 간격으로 반복되는 간헐적인 통증이 아니고 적어도 30분 이상은 꾸준하게 지속
- 외래를 방문하는 환자들이 흔히 호소하는 증상 중에 수 분 정도로 짧은 시간 지속되며 주기적으로 반복되는 통증은 대부분 담석에 의한 통증으로 생각하기 어려움
① 담석산통(Biliary colic)이란? 통증의 강도가 일정하게 지속되는 양상으로 나타나기 때문에 통증의 악화와 완화가 반복되는 산통(colic)과는 구분이 된다. → 흔히 사용하는 담도 산통(biliary colic)이라는 용어는 잘못된 용어
R
- 상복부 혹은 우상복부의 통증
- 때로는 등이나 우측 어깨로의 방사통을 호소
S
- 중등도 이상의 강도로 대개 일정
T
- 적어도 30분 이상 수 시간 지속(cf. 통증이 6시간 이상 지속되는 경우에는 단순한 담도성 통증 이상의 급성 담낭염으로 진행했을 가능성 시사)
- 주로 밤에 증상이 나타나는 경우가 많음 → 대부분 밤에 지속적인 심한 통증을 겪고 난 이후에 새벽에는 증상이 소실되어 다음 날 혹은 그 이후에는 흔히 증상이 없거나 미미한 경우가 많음
- 전형적인 담도성 통증이 지속된 이후에는 통증이 거의 소실. 증상이 나타나는 간격은 수개월에서 수년에 이르기까지 불규칙
진단 검사
혈액 검사
- 정상. 간기능 검사 이상은 담낭염이 동반되었을 때에 상승 가능
- 혈액 검사 중 총 빌리루빈 수치가 4-5 mg/dL 이상일 경우에는 총담관 담석이 동반 되었을 가능성(+)
영상 검사
- 복부초음파
- 복부 전산화단층촬영술(CT)
- 경구 담낭조영술(oral cholecystography)
- 간담도 섬광조영술(hepatobiliaryscintigraphy)
- 자기공명담췌관조영술
- 내시경초음파
- 내시경역행담췌관조영술
검사방법 | 특징 | 정확도 | 비고 |
단순 복부X선 |
|
|
|
초음파 |
|
|
|
복부 CT |
|
| ☞ CT 소견에서 담낭 내에 담석이 관찰되지 않는 경우 담낭 담석 가능성의 완전한 배제 불가, 임상적으로 담낭 담석 의심 시 초음파 검사 등을 통하여 담낭 담석의 여부 반드시 확인 필요 |
HIDA scan |
|
|
|
MRCP
|
|
|
|
ERCP |
|
|
|
MRCP: magnetic resonance cholangiopancreatography(자기공명 담췌관 조영술)
ERCP: endoscopic retrograde cholangiopancreatography(내시경 역행 담췌관 조영술)
단순 X선 | 복부초음파 |
![]() |
담석증(gallstones): 치료
치료: 개요
치료방법
- 경과관찰
- 내과적 치료: 담석 용해술(접촉 용해요법, 경구 용해요법), 체외충격파쇄석술
- 외과적 치료: 담낭절제술: 복강경 담낭 절제술(담석증 치료의 표준), 개복 담낭 절제술
치료원칙
- 무증상 담석
- 대부분 일생동안 증상 발현율이 낮고 심각한 합병증의 발생 빈도가 낮음
- 몇 가지 예외 경우를 제외하고는 예방적 담낭 절제술을 할 필요가 없음
- 증상관련 담석
- 수술적 치료
- 합병 담석
- 합병증에 해당하는 상황에 맞추어 치료 (“담낭염”, “급성 췌장염” 편 참고)
수술적 치료
※ 무증상 담석증에서 예방적 담낭 절제술
무증상 담낭담석의 담낭절제술 적응증
비만대사수술(Gastric bypass)을 받은 환자에서 gallstone 발생은 매우 흔합니다(30% 이상). 따라서 비만대사수술 중에 예방적 담낭절제술을 권하기도 하는데요. 비만대사 수술을 시행 받고 담석증이 발생한 환자의 90% 이상에서 증상 없이 지낼 수 있기 때문에 일률적으로 시행하는 것은 권고하지 않는다고 하네요. |
내과적 치료
- 현재 담석의 치료에 시도해 볼 수 있는 비수술적 방법
담석을 용해시키는 방법
담석을 분쇄하는 방법
담석을 제거하는 방법
|
- 이 방법들 중 아직 효과적이고 안전한 치료방법은 없고, 최근 20년간 복강경 담낭절제술이 보편화되면서 내과적 치료의 비중이 감소하고 있는 추세
담석 용해술: 접촉 용해요법
- MTBE (Methy Tert Butyl Ether)
- 알킬에테르로 담낭벽에는 손상을 주지 않으면서 4 cm 의 담석을 2-4시간내에 완전 용해
- PTGBD 또는 ENGBD 필요
- 3-7 mL씩 자동 펌프를 이용해 지속적으로 주입과 흡입을 반복
- X선 투시 또는 초음파를 보며 담석이 완전히 용해된 것을 확인
- 전체 6-12시간 필요
- 합병증: 담즙 유출, 십이지장염, 용혈 등
담석 용해술: 경구 용해요법
- 이론적 근거: 콜레스테롤 담석 형성을 유발하는 조건(과포화)의 역전
- 콜레스테롤 담석에서만 효과
- 단점: ① 완전용해율이 낮음(30% 이하) ② 재발률이 높음(5년 이후 50% 정도 재발)
경구 담즙산 용해요법(oral bile acid dissolution therapy)의 적응증
기준 | 적응증 |
담석 직경 |
|
담석 성분(칼슘유무) |
|
정상적인 담낭기능 |
|
- 종류
- Chenodeoxycholic acid (CDCA)
- Ursodeoxycholic acid (UDCA)
| CDCA(chenodeoxycholic acid) | UDCA(ursodeoxycholic acid) |
개요 |
| |
기전 |
| |
제제 |
|
|
부작용 |
|
|
체외충격파쇄석술
- 몸 밖에서 충격파를 이용하여 담석을 분쇄하는 방법
- 적응증: 경구 용해요법과 비슷, 크기 2-3 cm 까지 가능
- 분쇄 전후 경구 용해요법 병행
- 복강경 담낭절제술이 보급된 후에는 사용이 제한적
담석증의 예방
일차 예방: 담석의 발생위험이 높은 환자에서의 담석발생 예방
- 고위험군이 아닌 일반인: 적정체중 유지, 일정한 간격의 식사, 고섬유질 식이, 여성호르몬 복용X
- 고위험군(빠른 체중감소, 장기간 금식): ① 빠른 체중감소: UDCA 복용; ② 총 정맥영양(TPN): 콜레시스토키닌(cholecystokinin, CCK) 혹은 아미노산(amino acid) 매일 정맥 주사
이차 예방: 담석을 지닌 환자에서 증상 발생 예방
- 무증상 담석 혹은 담석증에서 담관산통 발생예방: UDCA 복용
- 무증상 담석의 합병증 예방: UDCA 복용
삼차 예방: 내과적 치료를 시행 받은 환자의 담석 재발 예방
- 증상이 있는 담석에서 합병증 예방: 담낭절제술(m/i), UDCA 복용
참고자료
[담석증(gallstones): 진단]
- Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, Di Ciaula A, Pezzolla A. Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20(6):1017–29.
- Sakorafas GH, Milingos D, Peros G. Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Sci 2007;52(5):1313–25.
- Kyo-Sang Yoo. Diagnosis of gallstone. The Korean Journal of Medicine 2008;75(6): 616–23.
- Gallagher TK, Parks RW. Gallstone. Surgery 2014;32(12): 635-642
- Abraham S, Rivero HG, Erlikh IV, Griffith LF, Kondamudi VK. Surgical and nonsurgical management of gallstones. Am Fam Physician 2014;89(10): 795–802.
- Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg 2016;11: 25.
- Patiño JF, Quintero GA. Asymptomatic cholelithiasis revisited. World J Surg 1998;22(11): 1119–24.
- Tae Hyeon Kim. Current management of gallstone disease. The Korean Journal of Medicine 2008;75(6): 624–32.
- Cha SW. Medication and Diet in Gallstone Diseases. The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2014;19: 164-169
- European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016;65(1): 146–81.
- Yoo K-S. Management of Gallstone. The Korean Journal of Gastroenterology 2018;71(5):253–9.
[담석증(gallstones): 치료]
- Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, Di Ciaula A, Pezzolla A. Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006;20(6):1017–29.
- Sakorafas GH, Milingos D, Peros G. Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Sci 2007;52(5):1313–25.
- Kyo-Sang Yoo. Diagnosis of gallstone. The Korean Journal of Medicine 2008;75(6): 616–23.
- Gallagher TK, Parks RW. Gallstone. Surgery 2014;32(12): 635-642
- Abraham S, Rivero HG, Erlikh IV, Griffith LF, Kondamudi VK. Surgical and nonsurgical management of gallstones. Am Fam Physician 2014;89(10): 795–802.
- Ansaloni L, Pisano M, Coccolini F, et al. 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World J Emerg Surg 2016;11: 25.
- Patiño JF, Quintero GA. Asymptomatic cholelithiasis revisited. World J Surg 1998;22(11): 1119–24.
- Tae Hyeon Kim. Current management of gallstone disease. The Korean Journal of Medicine 2008;75(6): 624–32.
- Cha SW. Medication and Diet in Gallstone Diseases. The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2014;19: 164-169
- European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016;65(1): 146–81.
- Yoo K-S. Management of Gallstone. The Korean Journal of Gastroenterology 2018;71(5):253–9.
- Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16024.