혈관벽/혈소판 이상

혈소판 감소증(Thrombocytopenia)에 대한 접근

정상 혈소판 수: 150×10³-450×10³/μL
혈소판 감소증: 혈소판 수 < 150×10³/μL

원인 및 감별진단

선천 또는 후천 혈소판 생산 감소, 비장비대 등의 장기 내에 혈소판 격리(sequestration), 면역 또는 비면역 혈소판 파괴 증가를 들 수 있다.

혈소판 파괴의 증가 또는 소모(Megakaryocytic thrombocytopenia)
1. 특발 혈소판 감소 자반병(idiopathic thrombocytopenic purpura)
2. 신생아 동종면역 혈소판 감소증(neonatal alloimmune thrombocytopenia)
3. 약물에 의한 면역학적 자반병
4. 비장 기능 항진증(hypersplenism)
5. 수혈 후 자반병
6. 거대혈관종(Kasabach-Merritt 증후군)
7. 감염 관련 혈구 포식 증후군
8. 파종혈관내응고(disseminated intravascular coagulation, DIC)
9. 용혈 요독증후군
10. 혈전 혈소판 감소 자반병
11. Wiskott-Aldrich 증후군
12. MYH9 관련 혈소판 감소증(거대혈소판)
혈소판 생산의 감소(Amegakaryocytic thrombocytopenia)
1. 재생불량 빈혈
2. 백혈병, 악성 종양의 골수 전이
3. 약물 또는 방사선에 의한 골수 장애
4. Congenital amegakaryocytic thrombocytopenia
5. Congenital hypoplastic thrombocytopenia with associated malformation [thrombocytopenia absent radius (TAR) syndrome]

진단적 접근

혈소판 감소증의 진단흐름도

특발/면역 혈소판 감소 자반병[Idiopathic(immune) thrombocytopenic purpura; ITP]

개요

특발/면역 혈소판 감소 자반병(Idiopathic[immune] thrombocytopenic purpura, ITP)

건강해 보이는 소아 및 청소년에서 갑자기 나타나는 혈소판 감소증의 가장 흔한 원인
과거: 특발성(idiopathic) → 현재: 자가면역(autoimmune) 기전

Acute ITP vs. Chronic ITP

Acute ITP	vs.	Chronic ITP
매우 건강해 보이던 2-6세 어린 아이 대개 바이러스 감염(특히, 상기도 감염)이 1-4주 전 선행 기전: 바이러스 감염에 의해 혈소판 표면에 대한 자가 항체 생성 → 면역 복합체가 혈중에 돌아다니면서 RES(주로 비장 대식 세포)에 의해 인지되어 탐식, 파괴됨 급성으로 임상증상이 나타나고, 대부분의 경우 6개월 이내에 자연치유됨 → 특별한 적응증이 아니고는 splenectomy를 하지 않음	vs.	혈소판은 정상이나 자가면역 질환이어서 혈소판을 공격하는 것! 소아 급성 ITP의 약 20%는 12개월 이상 지속되어 만성 ITP로 됨. 어릴수록 완치가 잘되고, 청년기는 약 50%가 만성 ITP가 됨 insidious하게 증상이 나타나며, 자연치유 되는 경우는 거의 없으며, 오랜 기간 만성적인 경과를 밟음 많은 경우 이전에 쉽게 멍이 들거나 월경과다의 과거력이 있음 다른 자가면역 질환와 연관이 많음(ex. SLE)

진단

임상양상

bleeding, purpura, easy bruising, menorrhagia
간비 비대와 림프절 비대는 드물며, 커져 있어도 경도
→ 현저한 간비 비대 및 림프절 비대가 있으면 먼저 다른 질환을 생각

진단 검사

기본 검사	±	추가 검사
Platelet count↓, platelet life span 2-3일로↓(정상: 10일), 혈색소, 백혈구는 정상 BT↑, Tourniquet test(+) BT 이외의 응고 검사는 정상	±	BM examination: megakatyocyte 정상 or 증가 → R/O primary hematologic disorder ANA → R/O SLE Serologic test → R/O viral infection anti-platelet antibody(+) Coombs test → R/O Evan’s syndrome (ITP+hemolytic anemia)

만성 ITP의 경우 다른 질환, 특히 SLE 같은 자가면역 전신 질환이나 HIV 같은 만성 질환이 있는지를 살펴보아야 하며, 만성 혈소판 감소증을 동반하는 비면역 질환들(type 2B von Willebrand 병, X-linked thrombocytopenia, Wiskott-Aldrich 증후군 등)에 대한 평가도 필요합니다.

치료

언제 어떻게 치료하나?

ITP로 진단되었다고 해서 모든 경우 치료하는 것은 아닙니다. ITP의 치료 목표는 혈소판 수를 normal range로 회복시키고 유지하는 것이 아니기 때문입니다.

ITP의 치료는 severe thrombocytopenia로 인한 major bleeding 혹은 life threatening bleeding을 예방할 수 있는 안전한 혈소판 수(safe platelet count)를 유지하는 데 초점을 맞추게 됩니다.(∵혈소판 수가 30,000/μL 이상인 경우에는 저혈소판증으로 인한 사망의 위험은 높지 않음)

치료 방법

약물치료

Corticosteroid: primary Tx. 혈소판 수치가 2만 이상으로 올라갈때까지 단기간 투여
IVIG, anti-RhD therapy: 효과적이나 일시적이며 비쌈
생명을 위협하는 출혈 시: 혈소판 수혈과 고용량 스테로이드, IVIG 치료 병행
Rituximab, Romiplastin, eltrombopag: 만성 ITP에서 최근 효과 입증

Splenectomy

적응증
1. 4세 이상의 소아 및 청소년에서 1년 이상 지속되는 중증 만성 ITP이면서 내과적 치료로 출혈 증상이 쉽게 조절이 되지 않는 경우
2. 두개 내 출혈과 같은 생명을 위협하는 출혈이 합병되어 혈소판 수혈, IVIG, steroid 치료로도 조절이 안 되는 경우
주의점
- 최소한 2주 전에 인플루엔자균, 폐렴알균, 수막알균에 대한 예방 접종 시행
- 수술 후에도 얼마 동안은 예방적 항생제 치료(페니실린) 시행

기타

혈소판 수혈: 항혈소판 항체는 수혈한 혈소판에도 결합하므로 생명을 위협하는 출혈이 없는 한 금기

작용기전에 따른 분류

짧은 기간 치료로 장기간 반응을 기대할 수 있는 방법	장기적 치료 방법
비장절제술 리툭시맙(rituximab)	스테로이드 면역억제제 thrombopoietin (TPO) receptor agonist

치료단계별 치료옵션

1차 치료

1차(초)치료 원칙

ITP
▼	▼
혈소판 감소 ≤30,000/μL 입원을 필요로 하는 심각한 출혈 증상(혹은 출혈예고증상)은 없는 경우	상당한 출혈 증상(significant bleeding symptoms)이 있는 경우 심한 혈소판 감소(severe thrombocytopenia): ≤5,000/μL 임박 출혈 징후(signs of impending bleeding): 예. retinal hemorrhage, large oral mucosal hemorrhages
▼	▼
외래 치료	입원 치료
단일 제제 투여 corticosteroid: prednisone 1 mg/kg	복합 투여(combined-modality therapy) high dose steroid + (IVIG or anti-RhD) ± 면역억제제

입원 치료가 필요한 경우에는 corticosteroid와 더불어 IVIG(혹은 anti-RhD)를 같이 투여하게 됩니다. 이는 IVIG의 치료효과가 신속하기 때문입니다.(24시간 이내 효과 발현)

1차 치료 방법

ITP의 1차 치료

방법	용량
corticosteroids	성인: prednisone 1-2 mg/kg/d, 4주, 소아: no standard regimen exists, but shorter courses are Preferred Initial rates: 성인: 70-80%, 소아: 80%-90%, time: 1주, durability: 10-30% of adults have a durable remission
IVIG	0.8-1 mg/kg/d, 1-2일 Initial rates: 성인: 80%, 소아: 80-90%, time: 24-48시간, durability: typically 3-4 wk based on antibody half-life
Anti-D	50-75 μg/kg, 단회 투여 Initial rates: 성인: 80%, 소아: 50-80%, time: 24-48시간, durability: typically 3-4 wk based on antibody half-life

참고. immunoglobulin 대량 투여

혈소판에 자가항체가 결합되면 대식세포에 존재하는 Fc 수용체가 그 항체의 Fc segment를 인식하여 항체와 함께 혈소판을 탐식
immunoglobulin을 대량으로 점적 정맥주사할 경우 대식세포의 Fc 수용체가 immunoglobulin에 의해 포화되기 때문에 혈소판에 결합한 자가항체를 인식할 수 없게 되어 혈소판은 대식세포에 의해 탐식 되지 않음

2차 이상의 치료

스테로이드 치료에 실패한 lTP 환자에 사용 가능, 환자의 출혈 정도, 동반 질환, 환자의 기대와 순응도 등을 고려하여 치료 방법 결정
2차 치료방법
1. 비장절제술
2. 약물: Thrombopoietin (TPO) receptor agonist (Eltrombopag, Romiplostim), Rituximab 등

2차 치료 선택지침: 기관별

ICR

(International consensus report)

ASH

(American Society of Hematology)

Korean experts

내과적 치료

TPO-R agonists (1b-lla)
Rituximab (lla-lll)
Immunosuppressive agents (llb)
Cyclosporin (lla)

TPO-R agonists if refractory or unfit for splenectomy (1B)
TPO-R agonists for non-splenectomized patients at risk of bleeding after on line of treatment (2C)
Rituximab for refractory patients at risk of bleeding (2C)

Rituximab
TPO-R agonists
others

수술적 치료

Splenectomy (llb)

Splenectomy (1B)

splenectomy

2차 치료 선택 지침: 성인/소아

	소아	성인
Splenectomy	상당하고 지속적인 출혈이 있고 다른 치료(corticosteroids, IVIg, anti-D) 불응하는 소아에서 추천	스테로이드 치료에 실패한 경우 추천
Rituximab	다음과 같은 경우 고려될 수 있음 기존의 치료를 했음에도 현재 상당한 출혈이 발생하는 경우 혹은 삶의 질의 향상을 원하는 경우 만성 ITP에서 다음과 같은 경우 Rituximab를 고려할 수 있음 Splenectomy을 대체요법으로 고려 Splenectomy을 실패한 경우 치료로 고려	1차 치료(corticosteroids, IVIg, Splenectomy)에 실패하였고 출혈의 위험성을 가지고 있는 성인에서 고려할 수 있음
Thrombopoietin Receptor Agonists	소아에 대한 권고안이 없음	다음과 같은 경우에다 출혈의 위험성을 가지고 있는 시행 비장 절제술 후 재발한 경우 비장 절제술의 금기인 경우 적어도 1가지 이상 다른 치료에 실패한 경우 1차 치료(corticosteroids, IVIg)에 실패하였고 비장절제술을 받지 않았는데 출혈의 위험성을 가지고 있는 성인에서 고려할 수 있음

참고자료

[혈소판 감소증(Thrombocytopenia)에 대한 접근]

Consolini DM. Thrombocytopenia in infants and children. Pediatr Rev 2011;32(4):135–49; quiz 150–1.
홍창의 소아과학 12판(2020), 16장, P940

[특발/면역 혈소판 감소 자반병[Idiopathic(immune) thrombocytopenic purpura; ITP]]

홍창의 소아과학 12판(2020), 16장, P940-941
해리슨 20/e(2018). 111장
대한혈액학회. 혈액학 2판(2011), 47장, p575~576
Provan D, Stasi R, Newland AC, et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood 2010;115(2):168–86.
American Society of Hematology. 2011 Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Immune Thrombocytopenia(ITP): Quick Reference. 2011;
Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr, Crowther MA. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011;117(16):4190-42
Neunert CE. Current management of immune thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2013;2013:276–82.
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