지혈 기전
- 지혈은 손상된 혈관 부위에서 신속히 발생하는 혈액 응고의 능동적인 과정
- 혈관벽, 혈소판, 응고 단백, 항응고 단백, 섬유소 용해계가 관여함
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일차 지혈과정(primary hemostasis)
혈소판 부착(platelet adhesion)
- 혈관 손상 후 수 초 내에 혈소판이 혈관 내피세포의 Gp Ia/IIa와 결합
- von Willebrant factor (vWF)는 platelet의 Gp Ib/IX과 collagen fibril을 연결하여 adhesion을 안정화
혈소판 응집(platelet aggregation)
- 혈소판 활성화 & ADP 등 응집 유발 물질 분비 → GP IIb/IIIa complex 모양이 변화하여 fibrinogen (factor I)과 결합 → hemostatic plug 형성
- 응집 유발 물질: ADP, epinephrine, TXA2, collagen, thrombin, ristocetin
혈소판의 역할
- 강력한 vasoconstrictor 분비
- 혈관 손상 부위에 adhesion, aggregation & plug 형성
- coagulation factor가 activation되기 위한 surface 제공
이차 지혈과정(Secondary hemostasis)
응고 1단계 |
※ 암기팁: 아파트 안에 해파리: aPTT, intrinsic, heparin
※ 암기팁: PT는 밖에서(extrinsic)! |
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응고 2단계 |
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응고 3단계 |
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Fibrinolysis
- Plasminogen이 plasmin으로 활성화 → fibrin, fibrinogen 분해(fibrin degradation product, FDP 생성)
- 생성된 FDP는 다시 Coagulation을 억제하는 이중 효과
지혈억제
- Antithrombin III (AT III) (m/i): common and instrinsic pathyway의 응고인자 억제 → Heparin은 antithrombin III 억제 작용을 강화하여 응고를 억제
- Protein C: vitamin K 의존인자의 일종으로 AT III가 작용하는 V, VIII 억제
- Plasminogen activator에 의한 plamin 활성화 촉진
- Protein S: protein C의 cofactor, Vit. K 의존 인자의 일종
- Thrombomodulin: 내피세포 표면의 Glycoprotein으로 thrombin이 결합하면 혈소판 활성화능력을 감소시키고 protein C를 활성화
출혈 질환의 분류
혈관 장애(Vascular disorder)
선천성
- 선천 피부 과신증(Congenial cutis hyperelastica, Ehlers-Danlos 증후군)
- 유전 출혈 모세혈관 확장증(Hereditary hemorrhagic telangiectasia, Osler-Weber-Rendu병)
후천성
- 알레르기 또는 아나필락시스 자반병(Anaphylactoid purpura, Henoch-Schönlein purpura)
- 패혈 또는 독성 혈관염(Septic or toxic angiitis)
- 비타민 C 결핍증(Scurvy)
혈소판 장애(Platelet disorder)
- 혈소판 감소증(Thrombocytopenia)
- 혈소판의 기능 이상(혈소판 수는 정상)
- 선천성
- ① 혈소판 무력증(thrombasthenia, Glanzmann병)
- ② Bernard-Soulier 증후군
- ③ Storage pool병
- 후천성
- 약물: aspirin, indomethacin, dipyridamole, valproic acid 등
- 요독증
- 선천성
혈액 응고 장애(Plasmatic disorder)
선천 혈액 응고 인자 결핍증
- 혈우병(Hemophilia)
- VIII 인자(AHG) 결핍증(고전적 혈우병, hemophilia A)
- IX 인자(PTC) 결핍증(hemophilia B, Christmas병)
- XI 인자(PTA) 결핍증(hemophilia C)
- von Willebrand병
- 기타 선천 결핍증
- Afibrinogenemia, dysfibrinogenemia
- Hypoprothrombinemia
- V 인자 결핍증(parahemophilia)
- VII 인자 결핍증
- X 인자 결핍증
- XII 인자 결핍증(nonbleeding disease)
- XIII 인자 결핍증
- PK, HMWK 결핍증
- Antithrombin 결핍증, protein C 결핍증
- Plasminogen activator inhibitor(PAI) 결핍증
후천 혈액 응고 인자 결핍증
- 파종혈관내응고(Disseminated intravascular coagulation, DIC, consumption coagulopathy): 감염, 출생 전후기 질환, 용혈 요독 증후군, 거대혈관종 등
- 간질환(VII 인자 외의 모든 응고 인자)
- 비타민 K 부족(Prothrombin 및 VII, IX, X 인자, protein C, S)
- 항암제, coumarin
- 선천심질환
- 신증후군(IX, XI, XII 인자)
- 항응고 물질: 홍반 루푸스, 헤파린
- Fibrinolysis: 1차성(악성 종양), 2차성(DIC)
출혈 질환의 진단적 접근
병력/신체검사
출혈 질환의 임상적 비교
구분 | 혈소판 또는 혈관 장애 | 혈액 응고 장애 |
점상 출혈(petechiae) | 특징적임 | 드묾 |
반상 출혈(ecchymosis) | 다발성이며 작음 | 드묾. 단발성이며 큼 |
심재 혈종(hematoma) | 드묾 | 특징적임 |
관절강 내 출혈(hemarthrosis) | 드묾 | 특징적임 |
지연 출혈 | 드묾 | 흔함 |
찰과상에 의한 출혈 | 다량의 지속적 출혈 | 소량의 출혈 |
국소 압박에 의한 지혈 | 쉽게 지혈이 됨 | 지혈이 잘 안 됨 |
가족력 | 드묾 | 흔함 |
진단 검사
기본검사 항목
선별 검사 |
출혈 경향 선별 검사의 정상치
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특수 검사 | 지혈 기전의 각 단계를 구분하여 정확히 반영하는 것은 아니므로 가족력과 임상상을 참고하여 특수 검사가 더 필요한 경우가 있음 |
주요 출혈 질환의 진단 검사와 주요 검사소견
출혈 질환 | 선별검사 | 특수 검사 | ||||
PC | BT | PT | aPPT | |||
혈관 장애 | Henoch-Schönlein 자반병 | N | N | N | N | 임상적 소견만으로 진단 |
Ehlers-Danlos 증후군 | N | N | N | N | 임상적 소견만으로 진단 | |
혈소판 장애 | 특발 혈소판 감소 자반병(ITP) | ↓ | ↑ | N | N | 임상적 소견과 골수 검사 가능하면 혈소판 항체 검사(양성) |
Granzmann병(thrombasthenia) | N | ↑ | N | N | Clot retraction(비정상), 혈소판 응집 검사(1차 응집 반응)에 이상 | |
Aspirin 효과 | N | ↑ | N | N | 혈소판 응집 검사(2차 응집 반응에 이상) | |
혈액 응고 장애 | 고전적 혈우병 | N | N | N | ↑ | VIII 인자 분석 |
Christmas 병 | N | N | N | ↑ | IX 인자 분석 | |
von Willebrand 병 | N | ↑ | N | ↑ | VIII: C, VIII: Ag, VIII R: CoF 분석 | |
VII 인자 결핍증 | N | N | ↑ | N | VII 인자 분석 | |
X 인자 결핍증 | N | N | ↑ | ↑ | X 인자 분석 | |
비타민 K 결핍증 | N | N | ↑ | ↑ | II, VII, IX, X 인자 분석 | |
파종혈관내 응고(DIC) | ↓ | ↑ | ↑ | ↑ | I, II, V, VIII 인자 분석, FDP 검사 |
※ PC: Platelet count, BT: Bleeding time, PT: Prothrombin time, aPTT: activated partial thromboplastin time
혈우병에서 응고검사
- 혈우병 A는 제8번 응고인자, 혈우병 B는 제9번 응고인자, 혈우병 C는 제11번 응고인자의 결핍으로 혈액응고 과정이 중단되게 됨. 따라서 PT는 정상이되 aPTT만 연장되는 것임
von Willebrand's disease에서의 응고검사
- von Willebrand's factor (vWF)는 factor VIII을 운반하는 역할도 수행 → vWF에 문제가 발생하는 von Willebrand's disease에서도 factor VIII에 문제가 발생하고, 따라서 aPTT가 증가함
참고자료
- 대한혈액학회. 혈액학 3판(2018). 45, 46장
- 해리슨 20/e(2018). 111장
- 홍창의 소아과학 12판(2020), 16장, p932-953